Con el aumento de la incidencia de caries, aumenta la necesidad de tratamientos restauradores complejos. El objetivo de este trabajo es comprender la filosofía de la Odontología mínimamente invasiva y su importancia en los tratamientos actuales.
Introducción
Este artículo pretende sintetizar las diferentes vertientes relativas a la remoción selectiva de caries y esclarecer las ventajas y desventajas de aplicar técnicas mínimamente invasivas con el objetivo de conservar tejido dentario. El artículo incide también en la importancia de la estructura dental remanente a la hora de realizar procedimientos restauradores y adhesivos, que permiten obtener un buen sellado marginal evitando así la recurrencia de caries.
Con los avances en la comprensión del biofilm y las mejoras en las tecnologías de materiales y unión, se ha abandonado el concepto convencional de eliminación completa de la caries con extensión hacia el tejido sano para la prevención. En su lugar, ha surgido el enfoque mínimo invasivo de eliminación selectiva o progresiva del tejido cariado. Además de esto, resulta de fundamental importancia considerar en la odontología moderna el empleo de materiales bioactivos durante la realización de las restauraciones.
El tratamiento de la caries, es decir, la remoción de las lesiones de caries principalmente, forma parte de los actos odontológicos más frecuentes en una consulta dental, pero precisamente por ese motivo su ejecución está sujeta a una gran variabilidad interindividual basada en unas evidencias frágiles que además no se pronuncian a favor de ninguna recomendación clara.
Ciertos paradigmas terapéuticos de la eliminación de la caries que resurgen cíclicamente exigen la remoción completa de la dentina infectada, necrótica o no remineralizable hasta una profundidad que permite advertir un cambio de dureza y de color. Pero otros autores defienden una estrategia de remoción sumamente conservadora que permite incluso la permanencia de tejido duro dentario infectado, aunque sea de forma temporal. Algunos grupos de autores, sobre todo escandinavos y británicos, abrieron recientemente un debate en torno a métodos de remoción alternativos, menos invasivos, para los que reivindican unas bases biológico-científicas modernas.
La diferencia entre el enfoque terapéutico relativamente radical y eminentemente mecanicista, y el método de remoción defensivo, de orientación más biológica, estriba en el volumen de conocimientos adquiridos a lo largo de décadas sobre los mecanismos etiopatogénicos de la caries. Estos conocimientos han experimentado un gran impulso gracias a métodos de biología molecular, lo que ha permitido comprender mejor y, por lo tanto, defender el segundo enfoque.
Desde una perspectiva muy simplificada, en la variante clásica del tratamiento, la lesión de la caries recibe la misma consideración que un tumor maligno. De acuerdo con este principio, el objetivo del tratamiento es eliminar la lesión de forma completa, incluso con sacrificio de tejido duro ante la más mínima duda para evitar la recidiva del proceso.
Sin embargo, si dejamos intencionadamente tejido duro cariado bajo una restauración, según el enfoque clásico exponemos al complejo pulpodentinario a un medio potencialmente destructivo y podemos favorecer involuntariamente una progresión rápida de la caries. No obstante, algunos estudios clínicos mostraron claramente que la sola presencia de dentina cariada no necesariamente favorece la progresión de la caries.
La finalidad de toda estrategia terapéutica invasiva de la caries es conservar la vitalidad del diente mediante la inactivación y la detención del proceso carioso, lo que también es válido en caso de optar por la eliminación completa de la lesión de caries. Ahora bien, la conservación de la vitalidad corre peligro en la remoción completa de lesiones profundas, dado que en este tipo de procedimientos es frecuente la exposición de la pulpa.
En principio se dispone de tres métodos distintos para la remoción de la caries:
- La remoción completa clásica con y sin exposición pulpar.
- La remoción de la caries en un solo tiempo, posiblemente con persistencia de dentina cariada antes de la restauración (adhesiva) definitiva.
- La remoción de la caries paso a paso, que prevé dejar una porción de dentina infectada en la proximidad de la pulpa y el recubrimiento de la misma con hidróxido de calcio en la primera sesión y la remoción completa de la caries, junto con la restauración definitiva, al cabo de 6 a 8 meses.
El presente trabajo pretende ilustrar los datos disponibles sobre estas opciones de tratamiento en la dentición temporal y también en la dentición permanente y ofrecer al odontólogo práctico una herramienta de orientación que le permita llevar a cabo el tratamiento de la caries en su consulta de forma más diferenciada.
Remoción selectiva de caries o no Selectiva en Dentición Temporal.
Remoción Completa de la Caries en una Sesión
La remoción completa de la caries en una sesión es una opción factible cuando se puede evitar de forma segura la exposición de la pulpa, es decir, si la pulpa queda cubierta por una capa de dentina suficientemente gruesa. Este procedimiento ofrece las ventajas siguientes tanto en la dentición permanente como en la temporal: ahorro de tiempo en comparación con la remoción paso a paso, máxima disminución posible de microorganismos patógenos y la posibilidad de asegurar una unión fuerte al tejido duro en caso de utilizar la técnica adhesiva.
En el tratamiento de lesiones dentinarias más profundas y con un puente dentinario remanente de menor grosor, el riesgo de que se lesione la pulpa y se produzca una pérdida de vitalidad aumenta considerablemente debido sobre todo a estímulos mecánicos, térmicos y químicos. Además, la remoción en un solo tiempo de lesiones avanzadas se asocia a un riesgo nada desdeñable de exposición pulpar. Se estima que este riesgo es del 40% en la dentición permanente e incluso del 53% en la dentición temporal.
De producirse una exposición pulpar (clínicamente visible) se han de tomar medidas terapéuticas que permitan una conservación de la vitalidad a largo plazo.
Tratamiento de la Exposición Pulpar: Recubrimiento Directo y Pulpotomía Parcial
Independientemente de la inversión en tiempo que requiere el tratamiento de una herida pulpar abierta, no existe unanimidad respecto al éxito clínico de estas medidas. Las condiciones para que se pueda llevar a cabo un recubrimiento con garantía de éxito incluyen la ausencia de síntomas antes del tratamiento, la ausencia de signos radiográficos de alteraciones patológicas, una prueba de sensibilidad positiva y una hemostasia completa durante el tratamiento.
La tasa de éxito es superior en los dientes del sector anterior que en los premolares y los molares, y el resultado del tratamiento es significativamente mejor en pacientes jóvenes dotados de una pulpa con mayor capacidad de regeneración que en pacientes de más edad.
Los tratamientos de la pulpa expuesta en la dentición temporal también son objeto de debate. El uso de distintos procedimientos y materiales, cuya comparación es con frecuencia el objetivo principal de los estudios que se realizan al efecto, permite en muchos casos conservar la vitalidad de la pulpa remanente amputada. Algunos autores rechazan de plano el uso de material a base de formocresol debido a su carcinogenicidad y teratogenicidad documentadas. Recientemente se han propuesto el sulfato de hierro, el MTA y la electrocoagulación como alternativas con las que se han obtenido resultados comparables.
Los resultados clínicos dudosos de los tratamientos de pulpa expuesta, el mayor esfuerzo y sobre todo la tratabilidad de los niños han llevado a evaluar cada vez con mayor frecuencia opciones terapéuticas menos invasivas para el tratamiento de lesiones profundas en dientes temporales, pero también en la dentición permanente. El recubrimiento pulpar indirecto con mantenimiento de tejido duro cariado en determinadas circunstancias podría ser una opción a considerar en estos casos.
Recubrimiento Indirecto: ¿Hasta Qué Punto es Razonable la Remoción Completa?
Por ahora no se dispone de una respuesta concluyente a la pregunta de en qué medida se puede dejar dentina cariada antes de realizar la restauración definitiva. Sin embargo, se dispone de numerosos indicios según los que es absolutamente posible conservar dentina cariada sin poner en peligro la vitalidad del diente afectado. Como ya se ha comentado es perfectamente factible evitar la exposición pulpar mediante una remoción conservadora y la progresión del proceso no siempre es un hecho inevitable aunque quede un número indeterminado de bacterias en la cavidad.
Determinados cambios ecológicos que tienen lugar en el tejido duro cariado remanente parecen favorecer la detención del proceso gracias a la intervención de varios factores. Con la eliminación de la dentina desnaturalizada y reblandecida se erradica gran parte de las bacterias responsables de la progresión como S. mutans, S. sobrinus y algunas especies de lactobacilos que, en conjunto, son formadores de ácidos potentes, lo que les permite sobrevivir también en un medio con un pH bajo.
Un sellado de la cavidad lo más hermético posible que, según las últimas investigaciones, se consigue preferentemente con una obturación adhesiva, evita el aporte exógeno de carbohidratos, cortando de este modo el suministro principal de nutrientes a los gérmenes remanentes.
Según la técnica clásica, en el recubrimiento pulpar indirecto se aplica un preparado de hidróxido de calcio sobre el puente dentinario antes de la restauración definitiva. Se trata por consiguiente de un procedimiento en un solo tiempo en el que se suele dejar una cierta cantidad de dentina cariada.
La remoción de la biomasa central infectada por una parte y el aislamiento de la lesión frente al medio oral, por la otra, disminuyen de forma clara los factores determinantes de la progresión y permiten que el complejo pulpodentinario reaccione, siempre que la capa odontoblástica esté intacta, con la formación de dentina peritubular, conocida como esclerosis.
Remoción de la Caries Paso a Paso
Si consideramos únicamente el aspecto de la posible exposición pulpar durante la remoción de lesiones dentinarias profundas, los datos disponibles actualmente hablan a favor de una remoción parcial de la caries en dientes temporales y dientes permanentes asintomáticos.
Hace ya tiempo que en relación con la etiología general de la caries se ha aceptado el hecho de que la minimización de los factores de riesgo de caries vuelve a restablecer el equilibrio entre agresión y defensa.
Materiales Bioactivos en la Remoción Selectiva de Caries
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de tres materiales bioactivos en comparación entre ellos en la remoción selectiva de caries en dientes permanentes mediante la técnica de obturación en un solo paso.
Material y Método
Se incluyeron ensayos clínicos controlados y estudios de cohorte que involucran a pacientes con caries dentales en dientes permanentes. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Scopus y Web Of Science. Se compararon los resultados obtenidos en la evaluación de tres materiales bioactivos (ionómero de vidrio, MTA y Biodentine).
Resultados
Este proceso llevó a la selección de 10 documentos que cumplían con los criterios de inclusión establecidos. Estos artículos incluyeron un total de 1541 pacientes a quienes se les restauraron un total de 1839 dientes, con 1239 restauraciones de composite utilizando el ionómero de vidrio como base cavitaria, 453 utilizando MTA y 377 utilizando Biodentine.
Tabla Comparativa de Materiales Bioactivos
| Material Bioactivo | Número de Restauraciones | Tasa de Supervivencia (Estimada) |
|---|---|---|
| Ionómero de Vidrio | 1239 | Alta |
| Biodentine | 377 | Media |
| MTA | 453 | Baja |
Conclusiones
Al analizar la eficacia de los tres materiales bioactivos (MTA, ionómero de vidrio y Biodentine) en la remoción selectiva en dientes permanentes con la técnica de obturación en un solo paso, se observa una tasa de supervivencia más alta en esta secuencia: ionómero de vidrio, Biodentine y MTA. La tasa de supervivencia general fue más alta en el grupo del ionómero de vidrio, seguida por el Biodentine y, por último, el MTA. Se observa una tasa de fracaso significativamente menor en el grupo restaurado mediante la técnica de remoción selectiva de caries respecto al grupo de remoción completa.
