En la ortodoncia moderna, los aparatos fijos han ganado gran relevancia, complementando los aparatos extraíbles clásicos. Dentro de la técnica de alambre recto, se utilizan elementos prefabricados que, de ser necesario, se adaptan al paciente durante el tratamiento. Sin embargo, no todos los movimientos dentales se pueden lograr exclusivamente con aparatos prefabricados. En ocasiones, ya sea por motivos de anclaje o funcionales, se requieren aparatos especiales que no pueden ser confeccionados directamente en la clínica.
A continuación, se describen la indicación, la confección y el mecanismo de acción de algunos aparatos seleccionados y no del todo cotidianos, incluyendo el uso de resortes abiertos en ortodoncia.
Vertical Holding Appliance (VHA)
Los molares permanentes desempeñan un papel crucial en el tratamiento multibandas. Junto con los anclajes corticales, constituyen una posibilidad importante de anclaje dentro de la arcada dentaria y establecen el nivel del plano de oclusión tras su erupción. Por este motivo, a menudo se mantienen en su sitio mediante arco extraoral, arcos palatinos como Nance o TPA, para así mover los restantes dientes contra este anclaje firme. En caso necesario, también pueden moverse eficazmente los molares mediante arco extraoral, péndulo, etc., en la sagital (por lo menos en el maxilar superior).
Fig. 1. La situación de partida: una mordida abierta con ausencia de sobremordida vertical.
Las modificaciones verticales de la posición de los molares permanentes presentan mayores dificultades. Dichas modificaciones son necesarias cuando existe o se teme una apertura de mordida en presencia de un componente de crecimiento vertical. En este caso se hace necesaria la intrusión de los primeros molares, a fin de provocar un rebajamiento de la mordida o como mínimo prevenir una mayor elongación vertical. La dificultad aquí reside en la aplicación de fuerza, la cual habitualmente debe lograrse mediante un arco facial de tracción alta.
Fig. 2. Mediante intrusión de los molares puede rebajarse la mordida.
El ortodoncista estadounidense Dr. Stretesky ha desarrollado el aparato denominado «Vertical Holding Appliance» (VHA). Su particularidad: la fuerza sobre los molares no se genera mediante una fuente de fuerza externa, sino exclusivamente mediante la fuerza de la lengua al tragar. Dado que la lengua presiona contra el paladar duro en cada proceso de deglución, se genera así una fuerza. Ésta se transmite a los molares embandados por medio de un botón de resina colocado en el techo del paladar.
Fig. 3. a La dirección de tracción en el arco facial de tracción alta. b El aparato Vertical Holding Appliance (VHA).
Según Rickets1, para la intrusión de un molar se requieren aproximadamente 1,2 N. La presión de la lengua con un promedio de 2.000 procesos de deglución en 24 h representa normalmente entre 2 y 3 kg sobre el paladar duro, lo cual equivale a alrededor de 2 N/cm2. Trasladado a dos dientes pilares, se obtiene así una fuerza resultante suficiente para provocar una intrusión. En virtud del diseño, esta fuerza actúa también en gran medida hacia craneal, sin el componente indeseado dirigido hacia distal.
Fig. 4. Comparación del vector de fuerza entre el arco facial de tracción alta y el VHA.
Confección del VHA
En primer lugar se dobla la porción oral a partir de un Elgiloy Blue (RMO, Pforzheim, Alemania) de 0,4". A fin de optimizar la acción de resorte y de minimizar las roturas del alambre, se deberían doblar las asas en sentido descendente hasta el techo del paladar y en sentido de nuevo ascendente en el otro lado. Además, es imprescindible asegurarse de que las asas que se encuentran en el molar estén en contacto directo con las bandas molares, a fin de evitar irritaciones de la lengua. El centro del botón de resina se sitúa en una unión transversal imaginaria por mesial de los dientes 16 y 26. Verticalmente debe hallarse a una distancia de entre 2 y 4 mm respecto de la mucosa.
Fig. 5. a Las asas deben disponerse en forma de escalera y estar ceñidas a las bandas molares (b y c).
Se fija la construcción de alambre mediante material de revestimiento para soldadura y a continuación se suelda indirectamente (soldadura de aleación de oro 920, Heraeus Kulzer, Hanau, Alemania). A continuación se enceran las asas y se alivia el techo del paladar mediante cera para modelar. Después de dispersar resina autopolimerizable, se procede a repasar y pulir el botón. Las asas situadas en el botón de resina deben permanecer rodeadas de resina en la mayor superficie posible; el alambre sólo está libre lateralmente, a fin de posibilitar la acción de resorte.
Fig. 6. Se alivian generosamente las asas empleando una cera sin parafina.
Es esencial asegurarse de que el botón nunca penetre en la cavidad oral más allá del nivel del margen cervical. El aparato en boca es relativamente fino y puede limpiarse fácilmente en el marco del cuidado doméstico de los dientes. Como norma general, el aparato sólo está indicado para pacientes con posición fisiológica de la lengua.
Fig. 7. El botón nunca debe penetrar en la cavidad oral más allá del nivel del margen cervical.
Arco Transpalatino para el Alineamiento de Dientes Retenidos
El alineamiento de dientes retenidos presenta un reto especial. En este contexto, otra posible solución la constituye un arco palatino con brazos de resorte modificados fijado a bandas molares. Mediante un aparato de este tipo, la fuerza sobre los dientes por alinear no se transmite recíprocamente a los dientes adyacentes, sino que es absorbida por los molares. El único efecto secundario que puede surgir en este caso es una inclinación de los molares permanentes portantes en dirección mesial. No obstante, si fuera preciso es posible impedirla fácilmente mediante apoyos adicionales en la zona de los primeros premolares.
Fig. 8. La situación de partida tras la exposición quirúrgica.
Fig. 9. Las fuerzas recíprocas provocan movimientos indeseados de los dientes.
Fig. 10. El aparato antes de la colocación.
Fig. 11. Las fuerzas de rotación que actúan sobre los primeros molares pueden absorberse mediante apoyos en los primeros premolares.
Tras la colocación del aparato, los brazos de resorte del aparato apuntan en principio pasivamente hacia delante y hacia abajo, y son levantados por el ortodoncista hacia el bracket y se fija a éste bajo tensión. La fuerza resultante se controla mediante una balanza de resorte. De este modo, los brazos de resorte actúan contra la dirección de activación y transportan los dientes en dirección al plano oclusal.
Fig. 12. Un brazo de resorte activo y uno pasivo durante la colocación.
Fig. 13. La situación tras el éxito del alineamiento.
Confección del Arco Transpalatino
El arco palatino se confecciona a partir de un alambre Elgiloy Yellow 0,36", el cual se fija a las bandas molares mediante cierres palatinos. Dado que posteriormente el brazo de resorte activado describe una trayectoria circular alrededor del arco palatino, es preciso situar el alambre oral en el centro de dicha trayectoria circular, dependiendo de la posición de los dientes por alinear y del recorrido de la curva de Spee.
Fig. 14. El brazo de resorte describe una trayectoria circular alrededor del arco palatino, circunstancia que debe tenerse en cuenta durante la colocación.
A continuación, a partir de un arco de acero de 0,16 templado (p. ej., Remanium, Dentaurum) se dobla el brazo de resorte alrededor del alambre palatino. A este respecto, se deben tener en cuenta algunos puntos importantes:
- A fin de evitar que el brazo de resorte rote con demasiada facilidad alrededor del brazo palatino, es preciso enrollar el alambre de acero extremadamente ceñido al arco palatino.
- Los arrollamientos deben estar extremadamente apretados, a fin de minimizar la acumulación de restos de alimentos.
- Las asas de resorte deben abrirse siempre en la dirección del movimiento, de ahí que se deba tener en cuenta la dirección del arrollamiento.
Fig. 15. Debe enrollarse el asa de forma extremadamente apretada.
Una vez se ha enrollado correctamente el resorte alrededor del alambre palatino, se acorta el extremo labial conforme al recorrido de resorte previsto y se dobla formando un ojal al que posteriormente se unirá el bracket. El extremo libre por oral se suelda con una soldadura ortodóncica de bajo punto de fusión.
Reeducador Lingual
La posición de los dientes refleja, además de la predisposición genética, un equilibrio de fuerzas entre el círculo funcional exterior y el interior. En este contexto, el círculo funcional interior está formado por la lengua y la musculatura sublingual, mientras que el círculo funcional interior consta de la musculatura mínima y partes de la musculatura masticatoria (según Tränkmann). Desde el punto de vista fisiológico, ambos círculos funcionales ejercen aproximadamente la misma presión sobre los dientes. Así, entre otras cosas, durante la erupción del diente determinan la dirección de erupción y mantienen en posición de reposo los dientes en su posición fisiológicamente correcta.
Fig. 16. a La posición de reposo fisiológica de la lengua; b la acción patológica de la lengua contra el frente inferior.
Si se produce un desequilibrio, por ejemplo un incremento de la presión de la lengua debido a una posición de reposo patológica o una disfunción deglutoria, los círculos funcionales exterior e interior se desequilibran.
Fig. 17. Como consecuencia de la posición de reposo patológica de la lengua surgió una protrusión con grandes espacios interdentales y mordida cruzada frontal, a vista oclusal y b frontal.
Dado que las medidas logopédicas no condujeron al éxito, se utilizó un aparato que fue dado a conocer en Alemania especialmente por el ortodoncista estadounidense Douglas Toll. El aparato consiste en última instancia en un arco lingual modificado, y también es conocido cariñosamente como «reeducador lingual». El objetivo del aparato es, mediante la aplicación selectiva de estímulos dolorosos, apartar la lengua de su posición patológica y guiarla hacia la posición correcta.
Fig. 18. El arco lingual modificado (reeducador lingual).
Fig. 19. La posición correcta de la lengua se alcanza mediante una reacción de evitación subconsciente.
Resortes Espirales Abiertos
Los muelles son resortes helicoidales que están destinados a utilizarse comprimidos para abrir espacios o para desplazar dientes en una dirección determinada o bien estirados que en tal caso se utiliza para desplazar un diente o un grupo de diente utilizando la recuperación elástica del muelle.
Muelle de acero inoxidable
Utilizamos muelles para la apertura de un lateral que midan 2 mm. más que la distancia interbracket. Con esta activación obtenemos un sistema que una vez que realiza una pequeña apertura (de 1 mm. a 1,5 mm.) deja de actuar sin provocar un exceso de apertura. El comportamiento del muelle ante la presión es un aumento exponencial de la fuerza, provocado por el contacto de una espira del alambre contra la contigua. Si se activan excesivamente o no se fijan los dientes contiguos con ligadura metálica se obtiene una rotación de éstos, en vez de un desplazamiento. Están contraindicados con alambres de Ni Ti por la alta fricción de éstos y la tendencia a la rotación con enclavamiento del diente de apoyo.
Muelle de níquel-titanio
Los muelles de Ni Ti de fuerza lineal son unos de los avances más importantes de los últimos años. Su diseño se ha realizado para que la presión que ejercemos de compresión no apriete una espira contra la contigua, sino que provoque una deformación elástica con desplazamiento aleatorio y excéntrico que cambia el comportamiento de un muelle convencional. Permite aplicar fuerzas casi lineales con compresiones de 5 y 6 mm. La aleación de Ni Ti empleada y el diámetro del alambre determinan la fuerza que desarrolla y viene predeterminada en la fabricación. Los extremos deben tener un diámetro inferior al cuerpo del muelle, ya que de lo contrario se saldrían del arco al comprimirlos.
Utilizamos los muelles lineales de Ni Ti con arcos de acero de .016 para muelles de fuerza ligera (60 gramos) y arcos de acero de .018 para los de fuerza media (120 gramos). Su capacidad para ser activados debe usarse con precaución. La falta de asistencia del paciente a las citas puede causar un exceso de apertura.
Crear espacios con bracktes
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