El trastorno temporomandibular (TTM) es un conjunto de condiciones que afectan la articulación temporomandibular (ATM) y los músculos que controlan el movimiento de la mandíbula. Los síntomas comunes incluyen dolor en la mandíbula, dificultad para masticar, dolor de oído y chasquidos o bloqueos al abrir o cerrar la boca.
Anatomía de la articulación temporomandibular (ATM)
El TTM puede ser causado por diversos factores, como el estrés, el bruxismo (rechinar de dientes), lesiones en la mandíbula o la articulación, artritis, maloclusión dental, entre otros.
Bruxismo: Una Visión Integral
En la actualidad, la etiología del apretamiento dental (bruxismo) es multifactorial y controvertido, no teniendo un tratamiento adecuado que englobe todos sus signos y síntomas de forma integral, por lo que no debe ser visto como una patología que incluya solamente elementos de la cavidad oral sino como algo más complejo, que implica a la mente y otros sistemas neurofisiológicos.
La palabra bruxismo, según el Dorland's Illustrated Medical Dictionary viene del griego "brychein", que significa rechinar de dientes, o "bruxism" en inglés, cuyo significado se traduce en movimientos oscilantes repetitivos. Marie Pietkiewicz, en 1907, introdujo por primera vez el término "la bruxomanie" como termino de neurosis asociada con trastornos psicológicos.
La Academia Americana de Dolor Orofacial define el bruxismo como una actividad parafuncional diurna o nocturna con rechinar y apretamiento dental. Ahora, según la clasificación internacional de los trastornos del sueño, se define el bruxismo como movimientos estereotipados y periódicos con cerrar de dientes, como consecuencia de la contracción rítmica del músculo masetero masetérico.
Se entiende que el apretamiento dental no incluye movimientos rítmicos, éste es un fenómeno estático. Se puede decir que el apretamiento dental (presión entre superficies dentales) es un trastorno neurológico resultado de una tensión o estrés emocional o trastorno psicológico (depresión), que trae como consecuencia la contracción y presión prologada e involuntaria de los músculos masticatorios.
Se puede dar tanto durante el día como por la noche, ya que hay pacientes que pueden presentar apretamiento dental y no necesariamente rechinar de dientes o viceversa; estas discrepancias todavía no se han investigado en profundidad. Algunos estudios informan de que el 20% de la población adulta presenta apretamiento dental durante la vigilia. Se denomina bruxismo diurno y se define como el estado de apretamiento mandibular consciente e inconsciente asociado a reacciones de estrés. Su fisiología y patología aún se desconocen, aunque el estrés y la ansiedad se consideran factores de riesgo.
Esta información está relacionada con los pacientes que refieren sólo apretamiento dental diurno (bruxismo diurno) con dolor miofacial. Es importante entender el significado de estos conceptos sobre bruxismo, basados en la medicina occidental y su difícil identificación, en su fisiopatología y tratamiento. Lo importante es complementar ambos conocimientos (medicina oriental y occidental) para proporcionar un tratamiento mejor al paciente. Debemos conocer conceptos basados en la Medicina Tradicional China (MTC).
Así pues, la salud en la MTC es vista como un equilibrio de energía; donde el desequilibrio es la causa de la enfermedad y los factores que causan la ruptura de este equilibrio pueden ser de origen interno (emociones), o externos (clima). Según la MTC, el rechinar de dientes y el apretamiento dental están relacionados con factores emocionales como ansiedad, miedo, frustración y estrés; que se relacionan claramente con hiperactividad muscular, constatándose además un elevado grado de ansiedad en los pacientes con bruxismo que presentan apretamiento dental.
Todos estos factores internos presentan una disregulación del sistema de estrés emocional que puede estar aumentado durante el día. Esto se testó mediante la evaluación de la variación de los valores de catecolaminas en la orina, y se encontró una relación positiva con la actividad electromiográfica (EMG). Estos datos corroboran que el estrés diario es un factor que exacerba la actividad muscular de los maseteros.
Los estudios neurofisiológicos facilitan la comprensión y la aceptación de la acupuntura. Los beneficios alcanzados por esta terapia en tratamientos para dolor crónico, agudo y como aplicación de técnicas anestésicas en diversos estudios controlados dieron resultados positivos. Asimismo, la capacidad de actuar en el sistema nervioso central hizo que se convirtiera en una herramienta importante en el tratamiento del dolor y de otras patologías neurológicas.
Efectividad de la Acupuntura en el Tratamiento del ATM: Un Metaanálisis
Esta revisión sistemática y metaanálisis de 32 ensayos controlados aleatorios evaluó la efectividad y seguridad de la acupuntura en el tratamiento del ATM. La estrategia de búsqueda incluyó la exploración de múltiples bases de datos, como Ovid Medline, Ovid-EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, AMED, China National Knowledge Infrastructure, y otras, lo que garantizó una exhaustiva recopilación de la literatura relevante.
Los criterios de selección se basaron en las directrices de PRISMA, asegurando la inclusión de estudios que cumplieran con los requisitos de diseño y calidad metodológica. La evaluación del riesgo de sesgo se realizó utilizando la herramienta Cochrane RoB, que permitió una valoración detallada de la calidad de los estudios seleccionados. Los métodos de análisis estadístico incluyeron el uso de metaanálisis con el software Review Manager (RevMan) Version 5.4, que permitió una evaluación cuantitativa de la efectividad de la acupuntura en el tratamiento del ATM.
Los hallazgos revelaron que la acupuntura demostró una mejora significativa en los resultados en comparación con controles activos y como tratamiento complementario. Específicamente, se encontró que la acupuntura fue significativamente más efectiva que los controles inactivos para la mejora del dolor y la función de la articulación temporomandibular. Además, la acupuntura afectó significativamente la tasa de efectividad en comparación con los controles activos convencionales.
Ref: Park EY, Cho JH, Lee SH, Kim KW, Ha IH, Lee YJ. Is acupuncture an effective treatment for temporomandibular disorder?: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2023 Sep 22;102(38):e34950. doi: 10.1097/MD.0000000000034950. PMID: 37746950; PMCID: PMC10519525.
Diagnóstico y Tratamiento con Acupuntura Basado en la Medicina Tradicional China (MTC)
El objetivo de esta investigación fue evaluar el efecto de la acupuntura en pacientes con apretamiento dental, usando el diagnóstico por la lengua y los 5 elementos a través de la autopercepción del dolor mediante la escala visual analógica (EVA). Para la actividad muscular se utilizó la EMG en reposo y se tuvieron en cuenta 2 variables: a) actividad muscular (RMS, root mean square), y b) simetría muscular, analizada a través del índice de porcentaje de superposición (POC%).
Se contó con la participación de 4 voluntarias con oclusión normal (clase I de Angle), dentadas, con edad media de 25 a 30 años. Las voluntarias presentaron apretamiento dental diurno con dolor miofacial. Se excluyó a los pacientes desdentados parciales y totales, a pacientes con tratamiento ortodóntico, ortopédico y a los voluntarios que estuvieran haciendo uso de algún tratamiento farmacológico.
Diseño del Tratamiento
El tratamiento se aplicó siguiendo el desequilibrio energético identificado basándose en los 5 elementos relacionados con los 8 principios, y teniendo como ayuda la observación de la lengua a través de su microsistema. Se realizó de la siguiente forma: se le pidió a cada voluntaria que mantuviese la lengua fuera de la cavidad bucal durante unos 15-20 s.
Se evaluó el cuerpo y la forma de la lengua (órganos Yin, sangre [Xue] y Qi nutritivo), saburra (color, espesura, raíz) y humedad de la lengua (frío, calor). Al conjunto de estos signos observados en la lengua (micro-sistema), y a los síntomas manifestados y observados en las pacientes a través de su anamnesis, se les denominó patrones energéticos. Estos patrones energéticos ayudan a determinar el meridiano afectado energéticamente.
Siguiendo las alteraciones energéticas pudimos clasificar el apretamiento dental (bruxismo diurno) en 4 patrones energéticos:
- Patrón Hígado (H): Relacionado con el estado emocional (rabia, resentimiento, frustración), está representado en los laterales de la lengua que presentan un color más enrojecido y cuyos síntomas son: dolor de cabeza, mareos y enrojecimiento facial.
- Patrón del Corazón (C): Se relaciona con la falta de vitalidad (suelen ser personas deprimidas) y está representado en la punta o ápice de la lengua (enrojecida). Sus síntomas son: alteraciones de la mente, alteraciones del sueño y constante dolor de cabeza.
- Patrón del Riñón (R): Se traduce como desgaste de la esencia que se manifiesta con miedo, agotamiento, cansancio, sordera y mareos. Se ubica en el tercio posterior de la lengua (raíz lingual).
- Patrón Bazo Páncreas (B): Preocupación excesiva, ansiedad y cansancio. Su ubicación en la lengua está en el tercio medio y se relaciona con el estómago.
Las pacientes fueron clasificadas en 2 patrones: Bazo (B) e Hígado (H), cuyas características se pueden observar en la siguiente tabla, así como también en la figura 1 (A, B y C).
Microsistema de la lengua según la Medicina Tradicional China
Diagnóstico: El diagnóstico a través de la lengua ayuda a identificar al meridiano afectado energéticamente y es en éste en el que se debe trabajar, sedando o tonificando el Ying o el Yang del órgano. Está relacionado con los 5 elementos y los 8 principios.
Así se puede apreciar que en el Patrón Hígado se observa su plenitud (exceso del Yang de Hígado) que puede afectar al Corazón (emociones); todo esto ocasiona desequilibrios energéticos que se pueden manifestar como dolores de cabeza, boca amarga matutina e hipocondralgia derecha. En la evaluación del Bazo encontramos deficiencia del Yang del Bazo (vacío), que afecta directamente al Pulmón (alma sensitiva) y al Riñón (voluntad), ocasionando cansancio, miedo y preocupación excesiva.
Puntos de acupuntura utilizados en el estudio
Instrumentos de Evaluación
Hay diferentes instrumentos para evaluar y cuantificar el dolor miofascial, como la EVA del dolor, que es la representación de una línea de 10 cm de medida representada en forma gráfica que da una referencia de dolor subjetivo en un determinado momento. Para la evaluación de los cambios en el patrón muscular se utiliza la EMG que evaluando 2 variables: a) RMS, y b) simetría muscular a través del POC%.
El RMS es un valor procedente del análisis de estudios EMG, que indica la actividad de la fibra muscular medida en microvoltios (µv), con el que se calculan los valores del RMS a través del programa MyoSystem® y se usa la siguiente formula:
El POC% se utiliza con la finalidad de observar si 2 músculos que realizan la misma función actúan con simetría perfecta en diferentes momentos (p. ej., temporal derecho [TD] en relación con el temporal izquierdo [TI]), donde el POC% es igual al 100%. Para calcular este índice se utilizó la señal EMG durante 5 s y para cuantificarla se identificó el área común de la actividad bilateral de los músculos evaluados. Se aplicó la siguiente formula.
Se utilizaron electrodos en forma de disco descartables bipolares de Ag/AgCl, modelo Chicopee MA01 (Meditrace, Kendall-LTP), su medida es de 1 cm de diámetro, acoplados a un preamplificador modelo PA 1010-VA, con ganancia de 20 veces, formando un circuito diferencial. Después de la adquisición de las señales EMG se procedió al proceso de filtrado. Se sometieron a un filtro de Butterworth, denominado pasa banda, de 20-500 HZ. Se hizo así porque, por debajo de los 20 Hz, las señales EMG son indefinidas y aleatorias; es probable que exista ruido de la señal y por encima de los 500 Hz no haya unidades motoras despolarizando. Este procedimiento se realiza con la finalidad de mejorar la calidad de la señal EMG de los músculos evaluados.
Músculos Evaluados
Los músculos evaluados fueron los de la parte anterior de los TD y TI; la parte superficial de los músculos masetero derecho e izquierdo (MD y MI, respectivamente), y los músculos trapecios ascendentes izquierdo y derecho (TRI y TRD, respectivamente). Para la colocación de electrodos pasivos se procedió primero a limpiar la piel con algodón y alcohol al 70%.
Se utilizaron 7 electrodos, uno de referencia ubicado en la zona más prominente del puño (proceso estiloides del cúbito). De los 7 electrodos, 4 fueron posicionados de la siguiente forma: 2 en los MD y MI (parte superficial), colocando el electrodo en su vientre muscular, 2 cm por encima del ángulo de la mandíbula (punto gonión); y otros 2 electrodos en el músculo temporal bilateral (parte anterior), 1 cm por encima de la parte anterior del arco zigomático y del borde superior del proceso coronoides, próximos a la sutura zigomática-temporal y del borde lateral de la cresta supraorbital y dispuestos verticalmente con una ligera inclinación anterior, siguiendo la disposición de las fibras musculares.
Para el músculo trapecio superior bilateral se siguió el patrón internacional SENIAN. Para que la localización de los electrodos fuese igual en todas las evaluaciones EMG de los músculos estudiados se fabricó una máscara a partir de una plantilla de acetato, en la cual se delimitaron y cortaron los puntos donde se colocaron los electrodos, tomando como referencia los puntos anatómicos mencionados.
Tiempos de Evaluación
Las evaluaciones EMG y EVA se realizaron en 2 períodos: pretratamiento (T0) y postratamiento, siendo T1 inmediatamente después; T2 = 24 h postratamiento, T3 = 36 h postratamiento y T4 = 72 h postratamiento. La evaluación EMG la llevó a cabo un investigador entrenado y con experiencia en la realización, análisis e interpretación de la EMG; y el tratamiento de acupuntura lo efectuó un segundo investigador dentista especializado en acupuntura.
Análisis Estadístico
Se utilizó el test de la t de Student para muestras relacionadas con medidas paramétricas. En los tests estadísticos aplicados se adoptó un grado de significación del 5%. El programa utilizado fue el BioEstat 3.0.
Resultados
En la figura 4 se observa que en T0 se obtuvo una puntuación de dolor de 7,5 y en el postratamiento T1 de 2,25 (p = 0,001). En·T2 y T3 fue de 1,25 (p = 0,000) y en T4 fue de 2 (p = 0,003); siendo p estadísticamente significativa en todos los períodos.
En la tabla 2 se observa la variación de la señal EMG cuando se evalúa el RMS. Para el TI disminuyó en los 4 períodos (T1, T2, T3 y T4). Para el TD hubo disminución del RMS que fue significativa en T2, T3 y T4 (p = 0,02). El MI presenta el mismo comportamiento, T2 (p = 0,02) y T3 (p = 0,04). Los músculos TRI, TRD y MD disminuyen su actividad EMG, pero no presentan significación estadística.
En la tabla 3 se observa una mejora significativa de la simetría muscular en reposo y postratamiento de acupuntura en los músculos temporales (T1 = 52,9%; T2 = 56,7%; T3 = 55,4%). Esta mejoría también se observa en los músculos maseteros y trapecios, aunque no fueron estadísticamente significativos. La simetría muscular se obtuvo a través del POC%.
Mapa de puntos de acupuntura
Discusión
Se observan cambios positivos a partir de la aplicación del tratamiento para todas las variables analizadas pretratamiento y postratamiento de acupuntura. Se encontró disminución del dolor miogénico en todas las voluntarias. Esto se puede justificar por la ubicación anatómica en la inserción de las agujas en los puntos de acupuntura, que tienen características fisiológicas específicas, y que podrían actuar estimulando la red neuronal periférica que llega a las fibras de tipo II y III que producen la sensación de De Qi.
Envían mensajes al cerebro provocando el fenómeno de la neuromodulación en 3 niveles -local, espinal y supraespinal- obteniendo como resultado la liberación de neurotransmisores (endorfinas, monoaminas y cortisol). Son varios los autores que citan la utilización de la acupuntura como terapia complementaria para el control del dolor y su uso en el tratamiento del bruxismo parte del principio de que con acupuntura se promueve la relajación de la musculatura, el alivio de los dolores y un reequilibrio físico y emocional de los pacientes.
Caso Clínico: Tratamiento de Acupuntura para el Dolor Orofacial
Se presenta el caso clínico de una paciente, con dolor orofacial bilateral, movimientos musculares reducidos y un cuadro típico de ansiedad. El tratamiento con acupuntura se realizó en cinco sesiones semanales, utilizando un protocolo específico para la paciente. Se observó una reducción de alrededor de un 40 % de la sintomatología dolorosa y relajación de la musculatura.
El tratamiento con acupuntura promovió el bienestar físico y emocional de la paciente y proporcionó una relajación muscular y, en consecuencia, una liberación de los contactos prematuros, mejorando así la función masticatoria.
Eficacia de la Acupuntura y la Acupuntura Láser en los Trastornos Temporomandibulares: Una Revisión Sistemática y Metaanálisis de Ensayos Controlados Aleatorios
El trastorno temporomandibular (TTM en español), se refiere a un conjunto de condiciones que afectan la articulación temporomandibular. Según el estudio, se han utilizado criterios de inclusión específicos para seleccionar a los pacientes, como la presencia de síntomas dolorosos asociados con el TTM, la realización de acupuntura manual y/o láser, y la publicación de los estudios entre 2000 y 2023.
Según este estudio, la acupuntura ha demostrado ser efectiva en mejorar varios síntomas asociados con el TTM como:
- Dolor en la articulación temporomandibular: La acupuntura ha mostrado ser eficaz en reducir la intensidad del dolor en la articulación temporomandibular, lo que puede resultar en un alivio significativo para los pacientes que experimentan molestias y dolor crónico en esta área.
- Dolor en los músculos faciales y mandibulares: La acupuntura también puede ayudar a reducir el dolor en los músculos faciales y mandibulares, que son comunes en pacientes con TTM y pueden afectar la función mandibular y la calidad de vida.
- Limitación en la apertura bucal: la acupuntura puede contribuir a mejorar la amplitud de la apertura bucal, lo que puede facilitar la masticación, el habla y otras funciones relacionadas con la mandíbula.
- Sensibilidad muscular y tenderness: La acupuntura también puede ayudar a reducir la sensibilidad muscular y la tenderness en los músculos de la cara y la mandíbula, lo que puede mejorar la comodidad y la función de estos músculos en pacientes con TTM.
En comparación con otros tratamientos, la acupuntura se destaca por su capacidad para abordar múltiples síntomas del TTM de manera integral, ofreciendo a los pacientes una opción terapéutica que puede mejorar la calidad de vida y la función mandibular.
Algunos aspectos en los que la acupuntura puede ser superior a otros enfoques terapéuticos incluyen:
- Eficacia en la reducción del dolor en la articulación temporomandibular y los músculos asociados con el TTM, lo que puede proporcionar alivio a los pacientes de manera rápida y sostenida.
- Seguridad y ausencia de efectos secundarios: La acupuntura se considera una terapia segura y con un bajo riesgo de efectos secundarios en comparación con otros tratamientos más agresivos o farmacológicos utilizados para el TTM.
- Enfoque holístico: La acupuntura aborda no solo los síntomas locales del TTM, sino que también puede tener efectos beneficiosos a nivel sistémico, promoviendo la relajación muscular, la modulación del dolor y la mejora de la función mandibular.
- Mecanismos de acción específicos: La acupuntura actúa a través de la estimulación de puntos específicos en el cuerpo, lo que puede desencadenar la liberación de endorfinas, la modulación de la actividad neuronal y la reducción de la inflamación, contribuyendo así a aliviar el dolor y mejorar la función de la articulación.
Por tanto, la acupuntura puede ser efectiva en el tratamiento del dolor asociado, demostrando una mejora significativa en la intensidad del dolor y la función mandibular. Además de actuar a nivel local y sistémico, aliviando el dolor y promoviendo la relajación muscular.
Ref: Di Francesco F, Minervini G, Siurkel Y, Cicciù M, Lanza A. Efficacy of acupuncture and laser acupuncture in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Oral Health. 2024 Feb 3;24(1):174. doi: 10.1186/s12903-023-03806-1. PMID: 38308258; PMCID: PMC10837950.
Se concluye que, en este caso clínico, ocurrió una relajación muscular proporcionada por la acción de la acupuntura y, en consecuencia, una liberación de los contactos prematuros, mejorando así, la función masticatoria.
Ejercicio para descomprimir la articulación temporomandibular. A.T.M
tags: #acupuntura #para #el #bruxismo