Las enfermedades hematológicas, entre ellas la leucemia aguda, pueden manifestarse al diagnóstico con afectación a nivel oral. Las leucemias agudas suponen casi el 10 % de todas las neoplasias. En adultos es más frecuente la leucemia aguda mieloide. Los síntomas son secundarios a las citopenias, así como a la infiltración de diferentes órganos. Since these are aggressive malignancies, early diagnosis is key to establishing a treatment as soon as possible.
La leucemia aguda es una enfermedad maligna de la célula madre hematopoyética, que se caracteriza por la acumulación en médula ósea y sangre periférica de células malignas, que originan un fallo medular y pueden infiltrar otros órganos. Las leucemias agudas suponen casi el 10% de todas las enfermedades neoplásicas, con una incidencia aproximada de 2-3 casos por cada 100.000 habitantes/año2. La leucemia mieloblástica aguda es más frecuente en adultos. Se trata de una de las principales urgencias hematológicas, ya que si no se comienza tratamiento rápidamente presentan una alta mortalidad.
Un estudio reciente llevado a cabo por especialistas de los departamentos de Hematología, Diagnóstico Oral y Radiología Maxilofacial de la Universidad Gazi, ha proporcionado nuevas perspectivas sobre la conexión entre la leucemia aguda (AL) y las manifestaciones de problemas en la cavidad bucal. Destacando especialmente el sangrado gingival de las encías y la presencia de pequeñas manchas o hematomas en la mucosa oral conocidas como petequias y equimosis.
¿Por qué sangran las encías?
Un problema común con una fácil solución El sangrado de encías es el tercer trastorno bucodental que más padecen los españoles. Según un estudio publicado por GSK, el 40% de la población sufre problemas de encías. Y aunque es común, no hay que restarle importancia. Si sangran las encías es porque nos están avisando de la presencia constante de inflamación, muchas veces de causa bacteriana.
Las encías sangrantes se producen cuando hay una alteración en el equilibirio de las bacterias de nuestra boca. Sucede habitualmente por el acúmulo de placa.
Gingivitis: Una Causa Común
¿Te sangran las encías? Puede ser un signo de gingivitis La gingivitis es la causa más frecuente de sangrado de las encías. Esta enfermedad periodontal produce una inflamación de las encías. Suele suceder por la acumulación de placa bacteriana entre los dientes. Si la gingivitis no se trata correctamente, puede derivar en una periodontitis, conocida popularmente como piorrea.
Además de la inflamación y el sangrado de la encía, la acumulación de sarro afecta a los huesos y tejidos encargados de mantener los dientes. La falta de higiene oral es la principal causa por la que se acumulan la placa y el sarro en nuestra dentadura. Es necesario cepillarse correctamente los dientes después de cada comida. También asegurarnos de que pasamos el cepillo por la cara interna de los dientes y entre ellos, pues es donde más placa se suele acumular.
Otras Causas del Sangrado de Encías
Estas son las principales causas por las que sangran las encías Además de la falta de higiene oral, el sangrado de las encías se puede producir por otras causas. Los pacientes que llevan ortodoncia suelen padecer esta enfermedad a menudo. Un implante en mal estado o la mala posición de las prótesis dentales también pueden ocasionar una inflamación en las encías. Aun así, el sangrado gingival no sólo se produce por la presencia de enfermedades periodontales.
Si tienes costumbre de cepillarte los dientes fuerte o de forma agresiva, seguramente te sangrarán las encías cada vez que te los lavas. Los cambios hormonales, como los que suceden durante la pubertad, la menstruación o el embarazo, también son causas por las que sangran las encías. Los pacientes con diabetes, anemia, hepatitis, cáncer o leucemia pueden experimentar el sangrado de las encías como síntoma de su enfermedad. Incluso existen factores genéticos que también lo promueven. La cardiopatía, el estrés, el bruxismo o la toma de determinados medicamentos también puede provocar este trastorno.
El sangrado de encías inicialmente se atribuye a una limpieza dental insuficiente, pero sabemos que puede ser un síntoma de enfermedades más graves de origen hepático, renal o ser indicativo de diabetes. Podemos decir que la salud bucal es un espejo de la salud general del organismo, en cuanto ofrece pistas reveladoras. Se trata de síntomas y signos que van más allá de sufrir una caries o presentar demasiado sarro entre tus dientes. Una encía sana no sangra, es firme y de color rosa. El sangrado es un síntomas de inflamación de las encías, una alteración qeu se llama gingivitis. Una de las causas puedes encontrarla en una higiene inadecuada que permite a la placa bacteriana adherirse sobre los dientes. El tabaquismo o los cambios hormonales durante el periodo de gestación también producen gingivitis.
Desde Clínica Dental Alberto Romero insistimos mucho en la importancia del cepillado interdental con cepillos interproximales y el uso adecuado del hilo o seda dental. Los aparatos de ortodoncia fija, las prótesis mal colocadas, la menopausia, el estrés, todos pueden provocar gingivitis. El daño hepático, la leucemia, la disfunción eréctil, los partos prematuros, la artritis reumatoide, las patologías renales, los ictus, el infarto de miocardio o la diabetes también se han asociado a esta situación. Esta última, la diabetes, fue una de las primeras enfermedades que se asociaron a la periodontitis. Lo que queremos trasladar a nuestros lectores es que el sangrado de encías es una anomalía que no se debe dejar pasar por alto.
¿Qué hacer si te sangran las encías? Remedios y tratamientos
Si quieres evitar que sangren las encías, lo primero es averiguar la causa. Si el sangrado es leve y ocasional, bastará con usar un dentrífico o enjuague bucal específico para las encías. Si el sangrado es abundante y habitual, puede deberse a un problema más grave, por lo que lo más recomendable es acudir a una cita con nuestros expertos en periodoncia. Ellos serán los encargados de realizar un examen a tus encías y de medir la profundidad que ha alcanzado el sarro con una sonda especial.
Si no se han sufrido complicaciones más graves, como una disminución del hueso o la movilidad de algún diente, bastará con hacer una limpieza profesional para eliminar el 100% de la placa acumulada y mejorar el tejido inflamado. Con todo ello, se conseguirá reducir notablemente el sangrado de las encías.
Tener una higiene dental buena y constante es el primer paso para detener el sangrado de las encías. Si te sangran las encías visita a tu dentista para una limpieza profesional dos veces al año. Realiza enjuagues bucales de agua tibia con sal ya que ayuda a aliviar inflamación de las encías que sangran fácilmente. El sangrado ocasional de las encías puede ser el resultado de una mala técnica de cepillado por lo que no debes cepillarte los dientes con demasiada fuerza. Usa un cepillo de dientes suave, cerdas medianas y duras pueden ser demasiado abrasivo para unas encías delicadas. La enfermedad periodontal es la infección de las encías, huesos maxilares y de los tejidos que sirven de apoyo para conectar los dientes con las encías.
Las deficiencias de vitaminas C y K también pueden causar que las encías sangren fácilmente. Es muy recomendable si te sangran las encías que sigas una dieta que contenga estas vitaminas. Los alimentos ricos en vitamina C incluyen: frutas y jugos cítricos, brócoli, fresas, tomates, papas, pimientos. Trastornos de coagulación pueden provocar que las encías sangren.
Manifestaciones periodontales durante la quimioterapia y la radioterapia
Una vez diagnosticada la Leucemia, debe instaurarse terapia antiblástica. Los protocolos terapéuticos varían según el tipo de leucemia a tratar. Siendo distintas según sea linfoide o mieloide y de la necesidad o no de intervenir con transplante de médula ósea (TMO). Susbtancialmente las terapias antiblásticas pueden, en la mayoría de los casos, producir complicaciones más o menos importantes para la salud oral. En algunos casos las complicaciones pueden ser hasta graves y necesitar intervenciones urgentes tanto por problemas septicémicos o hemorrágicos. Otras veces las reacciones de la mucosa oral pueden producir un dolor muy intenso, tanto como para necesitar la administración de morfina.
Los pacientes sometidos a ciclos terapéuticos de quimioterapia desarrollan alteraciones en la mucosa tan graves que se corre el peligro de obtener situaciones septicémicas graves, difíciles de controlar a nivel farmacológico, sobre todo en pacientes no sometidos preventivamente a limpieza de la cavidad oral. La mucosa oral puede alterarse por la patología presente (véase Tabla 1) así como los tratamientos indicados para erradicarlas
Los pacientes hemato-oncológicos pediátricos al estar afectados por esta enfermedad en edad escolar o preescolar, cuando la dentición aún no es definitiva con elementos dentales caducos, tal vez móviles, crea desgraciadamente la condición ideal para la formación de enfermedades de la cavidad oral, como: gingivitis, periodontitis, abscesos, flemones, hemorragias, sialorrea, etc. , determinando una menor higiene oral, ya que cada cepillado causa un dolor intenso y a menudo un abundante sangrado. Situaciones del género susodicho pueden resultar muy peligrosas en pacientes jóvenes tratados con fármacos para las leucemias, donde la reducción de las defensas inmunitarias favorece a menudo la llegada de infecciones no solamente localizadas, sino también muy a menudo septicémicas (como ilustrado en el Gráfico 1). El riesgo de septicemias es muy elevado y según unos autores parece tener un origen oral en más del 50% de los casos documentados (24, 25).
Otro problema subyacente que podría ocurrir es la ausencia de los síntomas inflamatorios, debido a la neutropenia, haciendo que el diagnóstico precoz de la infección sea más complicado y en consecuencia con un cierto índice de mortalidad (13, 17). En estas situaciones patológicas tan variables, las bacterias saprófitas de la cavidad oral pueden adquirir agresividad debido a la disminución de los granulocitos y a las alteraciones de la mucosa oral en un ámbito global de mayor permeabilidad bacteriana causada por la terapia antiblástica (12, 13, 16, 17, 18, 19, 20).
El papel del odontólogo es entonces muy importante, como profesional en colaboración con los terapeutas hemato-oncológicos, durante todas las fases de la enfermedad: diagnóstico, terapia, en el TMO y por fin en el seguimiento a largo plazo de los sobrevivientes.
Las curas odontológicas, en esta fase van orientadas al control de la higiene oral mediante: limpieza profesional, terapias conservadoras endodónticas indispensables, tartrectomía y alisado, corrección de restauraciones incongruentes, extracciones de elementos dentales móviles y de otros que podrán posteriormente ser substituidos. Por último, prevención odontológica clásicos como: selladores de los surcos dentales e ionoforesis con geles fluorados. No se aconsejan terapias quirúgicas periodontales debido a la lenta curación de los tejidos. Estas maniobras terapéuticas se activan hasta que los recuentos hemáticos no desciendan por debajo de los niveles de riesgo (leucocitos <2.000/mm3 y trombocitos <30.000/mm3) (1).
En la fase siguiente, se emplean medios químicos de control y remoción de la placa bacteriana: Solución diluida de clorhexidina al 0,2% y bicarbonato sódico se prescriben normalmente a los pacientes (1) aplicandose con gasas esterilizadas de algodón. Por supuesto, para reducir el riesgo de infecciones y hemorragias todas las intervenciones odontológicas son precedidas por profilaxis antibiótica (en general se aconseja un suministro combinado de clindamicina, una cefalosporina y un aminoglucósido), y eventualmente una infusión de trombocitos (hasta alcanzar 40/50.000 trombocitos mm3) (12, 14, 21, 22). También se puede sugerir una profilaxis antifúngica, mientras la profilaxis antiviral puede utilizarse para los pacientes que producen anticuerpos ANTI-HSV y que tienen que someterse a radiumterapia (3, 12, 14, 21, 22, 23).
Para los pacientes que toman fármacos antiblásticos es mejor utilizar el Aciclovir, solo en caso de infección intercurrente (3, 5, 14, 21, 22, 23). Por lo tanto durante la terapia antiblástica (Tabla 2) debe suspenderse el cepillado de los arcos dentales y substituirlo con enjuagues con clorhexidina al 0,2% 3 veces al día o, en algunos raros casos, con una preparación farmacéutica de clorhexidina al 0,2% 120 ml., nistatina 2,4x10,6 UI y solución fisiológica 300 ml. (1, 2)
Papel del odontólogo durante el trasplante de médula ósea (TMO) en la reducción de la incidencia de complicaciones periodontales
Durante el periodo de la terapia antileucémica, el odontólogo debe actuar para el mantenimiento y la consolidación de todas las medidas preventivas precedentemente adoptadas, ayudando al paciente e instruyendo a los familiares para que colaboren activamente en la motivación diaria de la higiene oral. Se impartirán indicaciones sencillas, fáciles de poner en practica pero que obtienen buenos resultados (Tabla 3). Cuando es sometido el paciente a trasplante de médula ósea (TMO), las manifestaciones orales son consecuencia de la quimioterapia y de la radioterapia totales al fin de obtener la distrucción de la médula enferma; pudiendo aparecer infecciones, ulceraciones mucosas y xerostomia. El riesgo de infecciones sistémicas o septicemias es elevado y parece tener un origen oral en más del 50% de los casos documentados (24, 25).
Durante la fase inmediatamente sucesiva al trasplante, el paciente puede presentar lesiones causadas por la grave pancitopenia. Posteriormente, las manifestaciones orales están influenciadas por el uso de la ciclosporina y en este caso el principal efecto secundario es la hipertrofia gingival así como la Graft Versus Host Disease (GVHD), para la que se prescribe precisamente la ciclosporina (12, 15, 16, 19, 20, 26). La hiperplasia gingival, aparece en los respondientes dentro de los primeros tres meses desde el inicio de la cura con ciclosporina y el porcentaje varía entre el 25 y el 81% en función de la dosificación, duración del tratamiento y situación periodontal inicial así como la existencia y tratamiento de posibles enfermedades sistémicas (27, 28).
En estos pacientes la encía, no se presenta sólo fibrosa e hiperplástica, sino también muy inflamada. Frente a una situación de este tipo una intervención quirúgica periodontal resultaría problemática si no contraindicada debido a problemas hemorrágicos (9). En hipertrofia gingival consiguiente a la toma de ciclosporina de pacientes sometidos a TMO, se aconseja el uso de un colutorio de clorhexidina al 0,12% capaz de bajar del 95% en pocos días la cuenta bacteriana y fúngica salival hasta suspendiendo el cepillado de los arcos (18). Útiles son también las soluciones de bicarbonato sódico capaces de remover las seudomembranas y los tejidos necróticos, lubricar las mucosas, elevar el PH y limitar el crecimiento de la Cándida albicans (14).
Para la hipertrofia gingival debida a ciclosporina se han observado considerables mejoras con el uso de un macrolido: la azitromicina (1, 2, 5, 10, 11, 13, 15, 17, 18, 21). La Graft Versus Host Disease (GVHD) consiste en una reacción del trasplante hacia el huesped por los linfocitos de la médula trasplantada, que consideran al paciente como extraño, originando una respuesta inmunitaria (5, 10). En este caso las formas clinicas orales a cargo de las mucosas y de las glándulas salivales, que se manifiestan en el 80% de los casos, son similares a las que se registran en numerosas enfermedades au...
Tabla 1: Manifestaciones clínicas de la leucemia aguda mieloblástica
| Manifestación Clínica | Descripción |
|---|---|
| Afectación Oral | Hipertrofia gingival, sangrado, úlceras |
| Síntomas Generales | Fiebre, fatiga, pérdida de peso |
| Citopenias | Anemia, trombocitopenia, neutropenia |