Sedación Consciente en Odontología Pediátrica: Protocolo Detallado

La sedación consciente puede ayudar a reducir la fobia y el estrés que los pacientes pediátricos presentan en la consulta dental. La fobia, el estrés, la ansiedad y muchos otros factores nos impiden realizar un tratamiento regular en la consulta odontopediátrica, por lo que es beneficioso modificar estos comportamientos negativos o perturbadores (1). En C.O.I. contamos con los medios necesarios para la realización de tratamientos dentales bajo cualquier nivel de sedación, cubriendo así las diferentes necesidades de cada niño.

Es fundamental que el paciente con miedo sea tratado de una forma correcta y humana, que haga posible su tratamiento sin que suponga ningún trauma, y le genere una buena experiencia dental y C.O.I. Son muchísimos los niños, adolescentes y pacientes especiales que tienen miedo, angustia y ansiedad dental.

Como padre, es natural preocuparse cuando tu hijo muestra resistencia o miedo ante la idea de visitar al dentista. El miedo al dentista en la infancia no es simplemente una «fase» que los niños superarán automáticamente. Sin la intervención adecuada, esta ansiedad puede persistir hasta la edad adulta, afectando no solo su salud bucodental sino también su bienestar emocional y calidad de vida. Comprender las causas subyacentes del miedo dental infantil es el primer paso para ayudar a tu hijo.

Técnicas de Sedación Consciente

La sedación consciente consiste en una relajación con medicamentos por vía oral o respiratoria, seguido y mantenido por medicación por vía aérea y/o intravenosa. Es muy eficaz en pacientes infantiles que suelen manifestar fobia al dentista con un comportamiento que impide la realización de un tratamiento de forma segura para el paciente debido a su temprana edad o duración del tratamiento.

La combinación de métodos de sedación farmacológicos y no farmacológicos genera una sedación adecuada y aumenta la aceptación del tratamiento dental en el niño al reducir la ansiedad y el miedo (6). Para casos de ansiedad severa, la sedación consciente puede ser una opción segura. Sí, los odontopediatras están específicamente formados para tratar niños, incluyendo aquellos con ansiedad dental severa.

Existen varios estudios en referencia a la sedación consciente entre ellos podemos hablar del estudio de Samir et al. (8) determinando que el uso de O2 más N2O es una técnica para la sedación inhalatoria la cual es bien aceptada y la aplicación inhalatoria de manera lenta es lo más adecuado ya que permite realizar el tratamiento y no tener dificultades en la terapia dental como también lo menciona Guerrero et al. (14).

Pero Subramaniam et al. (9) refiere que la vía inhalatoria es menos aceptada ya que la vía de mayor aceptación es la vía oral, pero las dos vías de administración tienen el mismo efecto al momento de valorar la sedación consciente, de igual manera lo expone el estudio de Mowafy et al. (16) en el cual se manifiesta que la vía intranasal no es tan aceptada como es la vía oral, pero teniendo en cuenta que cualquier de estas dos vías tienen buenos efecto, a lo igual que lo refiere Shaat et al. Oliveira et al. (10) determinó que el uso de Sevoflurano con Midazolam y Ketamina por vía oral tiene buenos resultados ya que disminuye la ansiedad y por lo tanto mejora el comportamiento del paciente, pero existen otras vías que no son tan aceptadas como es el caso del estudio de Sousa et al. (11) administrando Ketamina y Midazolam por vía intranasal, pero presentando buenos resultados al valorar la sedación lo cual se analizó en el estudio. Adicionalmente existe un estudio realizado por Rehman et al.

Inhalación de Óxido Nitroso

La inhalación de óxido nitroso es una técnica alternativa para el control del dolor y la ansiedad en los procedimientos dentales y ha sido segura en comparación con la anestesia general (3). Se trata de respirar una mezcla de gases por la nariz con naturalidad, oxígeno y óxido nitroso, el conocido como protóxido. Se aplica mediante una mascarilla especial para niños que se adapta a la nariz sin ninguna molestia y se dosifica mediante un aparato electrónico de total seguridad. Durante la respiración del protóxido su hijo sigue siendo estando plenamente consciente y mantiene todos los reflejos naturales, este procedimiento se cumplimenta con el manejo de la conducta por parte de nuestros doctores hablando con ellos, explicándoles, enseñándoles y respondiendo sus dudas para evitar cualquier miedo; ayudándoles en la ansiolisis.

La combinación de sedación mediante óxido nitroso y técnicas de distracción (por ejemplo, videojuegos, ludoterapia), ayuda en el manejo de la ansiedad en niños que reciben tratamiento dental (5). Esto hace que la sedación nasal, sea tan apropiada e indicada en los tratamientos de los pacientes infantiles. Durante el procedimiento, el niño responde con absoluta normalidad. Está despierto, sin miedo consiguiendo una mayor capacidad de cooperación, mayor tiempo de trabajo, mejor experiencia dental, aumentando el umbral del dolor.

Sedación Intravenosa

La sedación intravenosa debe ser realizada por un anestesiólogo por una base inminente y es que cualquier medicamento que se utilicen por esta vía pueden desencadenar entre sus efectos secundario nausea, vómito, cambios de presión, pero existe un efecto secundario más complicado aunque es muy raro del 1% al 4% debido a este tipo de sedación intravenosa y los distintos fármacos que se utilizan en la misma, como es la insuficiencia cardíaca (IC)(5).

Las técnicas empleadas con el equipo de expertos médicos (Sedatio Office) nos garantizan un alto nivel de seguridad aplicada por un personal sanitario experimentada y cualificada. Esta ventaja de contar con un Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación confiere un plus de seguridad tanto al paciente como al Cirujano oral/ Odontopediatra.

Protocolo de Evaluación y Diagnóstico

Para evaluar y diagnosticar el comportamiento de los pacientes pediátricos en la clínica dental, se utilizó la escala de Frankl en la primera visita clínica. Una vez referido a la sedación consciente, el representante legal firmó el consentimiento informado para la autorización del tratamiento y la sedación consciente. Los tratamientos dentales planificados en la sedación fueron realizados por seis odontólogos diferentes, pertenecientes al Máster Universitario de Odontopediatría. Además, el comportamiento de los pacientes en sedación se registró a través de un informe de sedación consciente de la escuela de odontología de la Universidad Católica de Valencia.

Tras una valoración y exploración clínica del paciente se determinarán las necesidades y el tipo de sedación necesaria. Todas las intervenciones realizadas en C.O.I.

Es sumamente importante que se obtenga la historia de alergias y reacciones adversas. La documentación de alergias a medicaciones debe incluir la historia de la naturaleza de la reacción. Las medicaciones asociadas a una verdadera sintomatología alérgica (angioedema, rash o sibilancias) deben evitarse. Las familias a menudo interpretan náuseas o cualquier comportamiento extraño tras una sedación, como “alergia”. De hecho, a menudo, son reacciones comunes a la medicación o al procedimiento.

Escala de Sedación de la Universidad de Michigan

La escala de sedación de la Universidad de Michigan (Tabla II) es simple de usar y permite hacerlo de forma repetitiva durante el curso de la sedación. Otras escalas, como la Escala Pediátrica de sedación, miden los niveles de consciencia y agitación; mientras la escala de Confort y la modificada de Ramsey, incluyen el asesoramiento del dolor y la ventilación.

Clasificación del Estado Físico de la ASA

El sistema de clasificación del estado físico de la ASA (Tabla IV) sirve de guía para el manejo de candidatos para sedación.

• Pacientes de clase ASA III podrían ser tratados por médicos de urgencias o médicos intensivistas, que se sobreentiende que poseen los conocimientos y habilidades de manejo de la vía aérea y de RCP.
• Ayuno preoperatorio (Tabla V). En Inglaterra, las recomendaciones de las guías NICE son: intervalos de 2 horas para líquidos claros, 4 horas para leche materna, y 6 horas para sólidos(11).
• Asesoramiento del riesgo de aspiración.

Resultados del Estudio en la Universidad Católica de Valencia

Según el análisis de los resultados de los pacientes atendidos en el área de sedación consciente de la Universidad Católica de Valencia, se verifica que no existe una edad entre el rango de 4 a 9 años que no permita la reconducción de la conducta y por lo tanto el tratamiento planificado.

Además se verifica que de los 65 pacientes que representa el 100% del n muestral, se obtuvo que en el 86,15% de la muestra, correspondiente a 56 pacientes se pudo redirigir la conducta después de la sedación consciente. Sin embargo, en el 13,85% de la muestra, el comportamiento después de la sedación consciente no se pudo reconducir la conducta.

Estudios Comparativos de Fármacos para la Sedación

Hartgraves y Primosch(9), llevaron a cabo un estudio cuyo objetivo fue evaluar las cualidades sedantes del midazolam oral y nasal en 100 pacientes pediátricos atendidos en una clínica dental entre 1,5 y 6 años. (Grupo I, n = 50) recibió midazolamoral en una dosis de 0.5 mg.kg-1 administrada con una suspensión de hidroxizina de 25 mg. (Grupo II, n = 50) recibió el midazolam nasal en una dosis de 0.2 mg.kg-1. anestesia local dental. Los resultados indicaron que se logró un nivel satisfactorio de sedación en aproximadamente 2/3 de los casos. Las complicaciones fueron raras y clínicamente no significativas.

Shapira et al. (10) evaluaron la efectividad de la hidroxizina y el midazolam 0.2 mg.Kg-1 como agentes sedantes para pacientes pediátricos en la práctica dental, 29 niños de 2 a 4 años participaron en el estudio. La hidroxizina se aplicó por vía nasal 10 minutos antes del tratamiento. El llanto, el movimiento, el sueño y el comportamiento general del paciente fueron analizados estadísticamente. Los resultados de este estudio indicaron que el midazolam es algo más efectivo que la hidroxizina como agente sedante para procedimientos cortos en pacientes pediátricos.

El mismo autor (11) realizó un estudio que comparó la efectividad del midazolam solo y en combinación con hidroxizina en la sedación para el tratamiento de pacientes pediátricos. Participaron 28 niños no cooperativos, edades entre 21 y 56 meses. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir cada 0,5 mg.kg-1 de midazolam por vía oral 20 minutos antes del inicio del tratamiento dental o la combinación de 0,3 mg.kg-1 de midazolam por vía oral con 3,7 mg.kg-1 de hidroxizina 30 minutos antes del tratamiento. Todos los sujetos también recibieron un 50% de óxido nitroso y luego se restringieron los movimientos con el OlympicPapooseBoard. El comportamiento de los niños (llanto, sueño, movimiento) fue evaluado cada 5 minutos por un odontopedíatra que desconocía el medicamento que se le administró al niño. Los resultados concluyeron que todas las sesiones fueron efectivas. A pesar del tipo de medicación previa, la mayoría de los pacientes mostraron un comportamiento calmado al inicio del tratamiento, con un aumento en el llanto y el movimiento a medida que avanzaba el tratamiento. Con respecto al movimiento, durante los primeros 20 minutos, los niños tratados con midazolam mostraron movimiento. Durante los primeros 30 minutos de tratamiento, más niños lloraron en el grupo de midazolam, mientras que midazolam + hydroxyzine presentó más niños soñolientos o tranquilos. No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto al comportamiento y el éxito del tratamiento dental.

Esto difiere de lo analizado por Lima et al. (12) que realizaron un ensayo clínico aleatorizado, controlado y cruzado sobre la sedación con midazolam oral e hidroxizina en pacientes pediátricos en odontología. El estudio abordó los efectos del midazolam, utilizado solo o en asociación con hidroxizina, durante el tratamiento dental del niño. Se realizaron 37 sesiones de sedación en 11 niños no cooperativos menores de cinco años, ASA I. En cada cita, los niños se asignaron al azar a los grupos: placebo, midazolam 1,0 mg.kg-1 o midazolam 0,75 mg.kg-1 más Hidroxizina (2,0 mg.kg-1). Cada 15 minutos se evaluaron los signos vitales (presión arterial, frecuencia respiratoria, pulso y saturación de oxígeno) y los parámetros de comportamiento (sueño, llanto, movimiento, comportamiento total). Los valores normales de los signos vitales por lo general se registraron. La frecuencia cardíaca aumentó en los grupos de placebo y midazolam a medida que se prolongaba la sesión. El grupo de midazolam tuvo menos llanto y movimiento en los primeros 15 minutos de tratamiento. El grupo midazolam + hydroxizina mostró más somnolencia al comienzo de la sesión. El comportamiento total fue mejor en el grupo de midazolam que en los grupos de placebo o midazolam + hidroxizina.

En un estudio realizado por Baygin et al. (13) en el que evaluaron la efectividad de la premedicación oral con diferentes agentes en niños programados para tratamiento dental bajo sedación con óxido nitroso/oxígeno (N2O/O2). 60 niños entre 5 y 8 años, ASA I o II, que requieren al menos un tratamiento dental, sin experiencia en sedación o anestesia general, e incompetentes con el tratamiento dental (Frankl BehaviorScale> 0 = 3). Los niños fueron asignados al azar a uno de cuatro grupos. El régimen de acuerdo con los grupos de estudio fue el siguiente: administración oral de 1 mg.kg-1 de suspensión de hidrocloruro de hidroxizina 1 hora antes del tratamiento dental (Grupo I, n = 15), administración oral de 0,7 mg.kg-1 de midazolam 15 minutos antes del tratamiento dental (Grupo II, n = 15), administración oral de 3 mg kg-1 de ketamina con 0,25 mg.kg-1 de midazolam 15 minutos antes del tratamiento dental (Grupo III, n = 15), y no Administración oral de premedicación (Grupo IV (controles), n = 15). La saturación de oxígeno periférico (SpO2) y la frecuencia cardíaca se controlaron con una oximetría de pulso durante el tratamiento. El nivel de sedación se controló con el índice biespectral. Después de la premedicación, el 40% de N2O y el 60% de O2 se administraron a todos los grupos por medio de una máscara nasal. El nivel de sedación se evaluó utilizando la escala de sedación de Ramsay y los datos se registraron a intervalos de 5 minutos.

Chowdhury y Vargas (14) realizaron un estudio retrospectivo cuyo propósito fue comparar los efectos de la administración oral de una combinación de hidrato de cloral 25 mg.kg-1, hidroxizina 1 mg.kg-1 y meperidina 1 mg.kg-1, versus midazolam de 0,65 mg.kg-1 usando 50% de óxido nitroso; En el comportamiento y parámetros fisiológicos de niños sedados para procedimientos dentales. Se revisaron los registros de 116 sedaciones en 66 niños sanos no cooperativos cuyas edades oscilan entre 24 y 60 meses en la Universidad de Iowa. Los pacientes recibieron 1 de los 2 regímenes. Las variables fisiológicas incluyeron la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno, y se registraron a intervalos de 10 minutos en la sesión. Los resultados mostraron que el 81% de las sesiones se llevaron a cabo satisfactoriamente. La sedación con la combinación de hidrato de cloral + óxido nitroso + meperidina tuvo una tasa de éxito significativamente mayor en comparación con las sesiones con óxido de midazolam-nitroso.

Wilson et al. (15) realizaron un estudio retrospectivo de diferentes fármacos sedantes, como hidrato de cloral, meperidina, hidroxizina y midazolam, utilizados para el tratamiento dental en niños. Los registros de más de 600 pacientes sedados se seleccionaron en el Columbus Children’s Hospital por un período de 2 años, con un rango de 2 a 5 años y que habían recibido diferentes tratamientos farmacológicos: (Grupo I, n = 100), hidrato de cloral y hidroxizina, (Grupo II, n = 100), hidrato de cloral, meperidina e hidroxizina, (Grupo III, n = 100), midazolam. Se seleccionó al azar un mínimo de 300 pacientes (100 pacientes en cada grupo farmacológico). Estos períodos incluyeron valores de referencia, valores después de la administración del fármaco, período de descanso y los primeros 15 minutos de procedimientos de restauración. Se observó una conducta tranquila en el 26% de los pacientes del grupo I, el 41% en los pacientes del grupo II y el 67% en los pacientes del grupo III. El sueño ocurrió para el 50% del Grupo I, el 43% Grupo II, el 0,4% Grupo III y las alteraciones en el 11% Grupo I, el 8% Grupo II y el 19% Grupo III. Se encontraron diferencias significativas entre los diferentes fármacos para la frecuencia cardíaca y la presión arterial media durante ciertos procedimientos; sin embargo, todas las variables fisiológicas estaban dentro de los límites normales para los niños.

Un estudio similar fue realizado por Reeves et al. (16) a través de un ensayo aleatorizado doble ciego cuyo objetivo fue evaluar la sedación y las respuestas de comportamiento experimentadas por los niños que recibieron una combinación de hidrato de cloral oral de 50 mg.kg-1 más hidroxicina de 25 mg.kg-1 (Grupo I ); o midazolam oral de 0,5 mg.kg-1 con acetaminofeno de 10 mg.kg-1 (Grupo II). Se evaluaron los parámetros de sueño, movimiento, llanto y comportamiento en sedación.

Adicionalmente, McComack et al. (17) compararon la incidencia de eventos relacionados con la sedación consciente en 40 pacientes pediátricos atendidos en una clínica dental entre 3 y 6 años. (Grupo I, n = 19), recibió un régimen de sedación de hidrato de cloral, meperidina e hidroxizina con óxido nitroso. (Grupo II, n = 21), recibió un régimen de midazolam, meperidina e hidroxizina con óxido nitroso. Los niños sedados en el Grupo II mostraron un aumento significativo en la hiperactividad durante el tratamiento dental, dificultad para hablar y dificultad para caminar, y dificultad para caminar después de la operación dentro de las ocho horas posteriores al alta.

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