Sellado Apical en Endodoncia: Técnicas y Materiales

Uno de los objetivos principales del tratamiento endodóncico es lograr el sellado total del sistema de conductos radiculares después de su limpieza y conformación. Sin embargo, este objetivo puede verse comprometido por la presencia de un instrumento fracturado dentro del conducto.

La fractura de instrumentos endodóncicos es un problema frustrante que dificulta la terapia de conductos rutinaria. Aunque existe una gran variedad de instrumentos que pueden separarse dentro del conducto, los instrumentos rotatorios de níquel-titanio (NiTi) se fracturan con mayor frecuencia que los instrumentos manuales de acero inoxidable.

Los instrumentos de NiTi suelen fracturarse en la región apical del conducto radicular, lo que dificulta su remoción por métodos ortógrados. El fragmento de instrumento fracturado por sí mismo no significa la necesidad de cirugía periapical o la extracción del diente. La presencia de una lesión periapical preoperatoria tiene mayor significado clínico para un resultado negativo que el instrumento fracturado.

Estudios previos sugieren que los fragmentos fracturados no juegan un papel importante para la penetración bacteriana en conductos obturados con técnica de compactación lateral. Sin embargo, el efecto de las técnicas de obturación con gutapercha termoplastificada es aún poco estudiado.

Materiales y Métodos

Se utilizaron 30 dientes divididos aleatoriamente en tres grupos (n=10) para ser obturados con la técnica correspondiente. En el tercio apical de cada uno de estos dientes, se fracturaron deliberadamente instrumentos rotatorios ProTaper F3. Posteriormente se introdujo una lima #15 hasta la longitud de trabajo para verificar la permeabilidad del conducto. Los dientes fueron divididos aleatoriamente en 3 grupos experimentales de 10 dientes cada uno.

Posteriormente se introdujo una lima F3 nueva con una fisura previamente realizada con una fresa de diamante 2 mm por arriba de la punta para facilitar su fractura, con presión constante hasta que ocurrió la separación. Después de la separación del instrumento, se tomaron radiografías para verificar que la separación haya ocurrido en el tercio apical del conducto. Antes de ser obturados, a todos los especímenes se les colocó cemento sellador Roth (Roth International), introduciéndolo con un léntulo a una velocidad de 100 rpm. Posteriormente, se obturaron los conductos con las tres técnicas a estudiar.

• Grupo 1: Obturado con la técnica de compactación termomecánica de McSpadden.
• Grupo 2: Obturado con la técnica de Schilder.
• Grupo 3: Obturado con técnica Thermafil.

Una vez que fueron obturados, todos los especímenes se cubrieron con dos capas de esmalte para uñas excepto en los últimos dos milímetros apical, posteriormente se cubrieron con cera, igualmente 2 mm antes del ápice. Los dientes se sumergieron en azul de metileno al 2% durante 48 horas a 37° bajo presión atmosférica normal. Posteriormente los dientes se sometieron a lavado minucioso bajo agua corriente para eliminar el colorante con la ayuda de un cepillo dental. Se eliminó la cera y el barniz de los dientes en los que se colocó hasta que quedaron completamente limpios.

Para la medición de la microfiltración, los dientes fueron sometidos a un proceso de descalcificación con ácido nítrico al 5% en solución acuosa durante 48 horas, siendo ésta renovada cada 24 horas. Posteriormente se aclararon con agua corriente durante 4 horas y se deshidrataron con alcohol etílico a unas concentraciones crecientes del 80, 90 y 100 % durante doce, dos y tres horas respectivamente. Por último, para su diafanización y conservación se utilizó metilsalicilato.

Una vez realizada la aclaración de los dientes, fueron observados con microscopio y fue realizada una medición, calculando en micras, la cantidad de penetración que tuvo cada espécimen.

Los datos se analizaron utilizando el método de análisis de varianza ANOVA de un solo factor, así como un análisis de varianza no paramétrico, la prueba de Kruskal-Wallis.

Resultados

La cantidad de microfiltración fue medida mediante observación con un microscopio de medición 1.14 E, en la cual cada línea de medición equivale a 48μm, por lo que fue necesario realizar una conversión de equivalencia para que el resultado se evaluara en μm.

En todos los grupos, los especímenes presentaron alguna cantidad de microfiltración apical. Los dientes que fueron obturados con Thermafil mostraron significativamente mayor microfiltración que los obturados con la técnica termomecánica de McSpadden y de compactación vertical de Schilder. No existe diferencia estadísticamente significativa de microfiltración entre la técnica de McSpadden y la de Schilder.

• Grupo 1 (McSpadden): Media de 1,934.40μm, con una desviación estándar de 726.566.
• Grupo 2 (Schilder): Media de 2,083.20μm, con una desviación estándar de 1,328.713.
• Grupo 3 (Thermafil): Media de 3,134.40μm, con una desviación estándar de 877.247.

El valor mínimo del grupo 1 fue de 432 y el máximo de 2,784μm de microfiltración, el grupo 2 presentó un valor mínimo de 384 y un valor máximo de 5,328μm; por último, el grupo 3 tuvo un valor mínimo de 2,304 y su valor máximo fue de 5,088μm.

Se aplicó un test de homogeneidad, en donde se comprobó que los 3 grupos experimentales fueron homogéneos.

Al aplicar el análisis de varianza ANOVA de un solo factor obtenemos que F=4.191 y p=0.026. Específicamente, si comparamos Thermafil con McSpadden obtenemos una p=0.034, mientras que si comparamos Thermafil con Schilder, obtenemos una p=0.069.

Posteriormente se aplicó un análisis de varianza no paramétrico, prueba de Kruskal-Wallis, para comprobar el resultado anterior, dando como resultado que z=9.094 y p=0.011, por lo que de igual manera se obtiene como resultado que existe diferencia estadísticamente significativa de la cantidad de microfiltración de Thermafil, con respecto a McSpadden y Schilder, presentando la primera, una mayor microfiltración.

Tabla 1: Resultados de Microfiltración Apical por Técnica

Discusión

La penetración de colorantes como método de evaluación de la microfiltración apical sigue siendo de gran utilidad aun cuando se han desarrollado nuevos métodos. Se ha estudiado la capacidad de sellado de diferentes técnicas de obturación del sistema de conductos radiculares en condiciones óptimas.

Estudios han evaluado la microfiltración apical de tres técnicas de obturación: compactación lateral en frío, obturación termomecánica y un sistema con un acarreador cubierto con gutapercha comparable con Thermafil. Algunos estudios no encontraron diferencia significativa en los resultados al obturar con Thermafil y compactación vertical, mientras que otros observaron mejor capacidad de sellado al obturar conductos con Thermafil que al hacerlo con técnica de McSpadden.

Otros estudios reportaron que la presencia de un instrumento fracturado en el tercio apical de un conducto no tiene ninguna influencia en el tiempo requerido para la penetración bacteriana, mientras que otros encontraron mayor cantidad de filtración en conductos que fueron obturados en presencia de instrumentos rotatorios fracturados en el tercio apical.

En el presente estudio se estudió la capacidad de sellado de tres técnicas de obturación en la que se utiliza gutapercha termoreblandecida en presencia de un fragmento de instrumento de terminación F3 ProTaper; utilizando el mismo método para la colocación del cemento sellador, ya que se ha observado en estudios previos que la obturación del conducto debe ser principalmente con el material de relleno y entre menor la cantidad de cemento sellador, mejor serán los resultados.

Los resultados obtenidos en este estudio indican que, la presencia de un instrumento fracturado dentro del conducto impide que se obtenga un sellado hermético del conducto, que se obtienen mejores resultados al obturar con técnicas como la termomecánica y la de compactación vertical que al utilizar Thermafil, esto puede atribuirse a que las dos primeras dependen en mayor parte de la dedicación que tenga el operador al realizar la obturación, y la tercera dependerá más que nada de la casa comercial que la maneje, ya que difícilmente se le puede hacer alguna modificación. La dificultad para asegurar un resultado está relacionada con que no se encuentran estudios previos similares con los que se pueda realizar un comparativo; por lo que nos basamos en los estudios que demuestran que una obturación con gutapercha termoplastificada permite un mejor sellado que la compactación lateral.

Cementos Selladores en Endodoncia

Los cementos selladores son materiales esenciales en la endodoncia, utilizados en combinación con otros materiales de obturación, como la gutapercha, para sellar herméticamente el sistema de conductos radiculares. Su función principal es evitar que las bacterias y sus toxinas vuelvan a colonizar los conductos tratados.

Aunque la gutapercha proporciona el soporte físico y la mayor parte del relleno, no tiene la capacidad de sellar completamente las irregularidades de las paredes dentinarias ni los espacios accesorios. Los cementos selladores, compuestos químicos diseñados específicamente para la obturación endodóntica, se caracterizan por ser biocompatibles y por su capacidad para fluir dentro de las irregularidades del conducto, rellenando espacios que otros materiales no pueden alcanzar.

Durante un tratamiento de conductos, el sistema radicular es limpiado, conformado y desinfectado para eliminar el tejido pulpar afectado y las bacterias presentes. Una vez completada esta etapa, se procede a la obturación. La calidad del sellado en endodoncia es crucial para el éxito a largo plazo del tratamiento.

Los cementos selladores no solo contribuyen al sellado mecánico, sino que también influyen en la respuesta biológica del diente tratado. Además, el uso de un buen cemento sellador es particularmente importante en casos complejos, como conductos con anatomías irregulares, presencia de conductos accesorios o dientes con lesiones periapicales extensas.

Los cementos selladores son una pieza clave en el tratamiento endodóntico, y su elección depende de múltiples factores clínicos y operativos. Existen diversas formulaciones diseñadas para adaptarse a diferentes escenarios y necesidades, cada una con ventajas y desventajas específicas.

Tipos de Cementos Selladores

A lo largo de los años, la odontología ha desarrollado una amplia variedad de cementos selladores, cada uno con propiedades químicas y mecánicas particulares que influyen en su desempeño clínico.

• Cementos a base de óxido de zinc y eugenol: Son los más tradicionales, fáciles de manejar y efectivos en casos sencillos, pero con baja adhesión y tendencia a descomponerse.
• Cementos resinosos: Ofrecen excelente adhesión y estabilidad dimensional, pero pueden ser más complejos de manipular y presentar cierta toxicidad.
• Cementos biocerámicos: Representan la vanguardia gracias a su biocompatibilidad superior y capacidad bioactiva, promoviendo la regeneración de tejido óseo.
• Cementos a base de vidrio ionomérico: Liberan flúor, con efecto antimicrobiano y potencial remineralización, pero con menor estabilidad a largo plazo.
• Cementos híbridos: Combinan características de diferentes tipos, como la adhesión de los cementos resinosos y la bioactividad de los biocerámicos.

Factores a Considerar en la Selección del Cemento Sellador

La selección del cemento sellador depende de múltiples factores clínicos, técnicos y económicos. Es importante evaluar cuidadosamente las características del material, las necesidades del caso específico y las preferencias del operador.

• Biocompatibilidad: Fundamental en tratamientos con alta probabilidad de extrusión del cemento.
• Estabilidad dimensional: Debe mantener su forma y propiedades con el tiempo.
• Adhesión y sellado tridimensional: Crucial en conductos con anatomías radiculares complejas.
• Facilidad de uso: Importante para procedimientos rutinarios y clínicas con alto volumen de pacientes.
• Costo y disponibilidad: Puede influir en la decisión, especialmente en entornos clínicos con limitaciones presupuestarias.
• Indicaciones específicas del caso: Lesiones periapicales extensas, fracturas radiculares o conductos con formas complejas requieren cementos avanzados.

Técnicas de Aplicación de Cementos Selladores

El éxito de un tratamiento de conductos no solo depende de la calidad del cemento sellador utilizado, sino también de la técnica empleada para su aplicación. Un sellado deficiente, derivado de una técnica inapropiada, puede comprometer el resultado clínico, facilitando la reinfección y reduciendo la durabilidad del tratamiento.

• Técnica de cono único con cemento sellador: Rápida y sencilla, ideal para conductos de forma simple, pero depende en gran medida de la calidad del cemento.
• Técnica de condensación lateral: Proporciona un sellado más ajustado, especialmente en conductos con ligeras irregularidades.
• Técnica de condensación vertical caliente: Efectiva en anatomías complicadas, pero requiere equipos especializados y experiencia.
• Técnica de inyección de gutapercha caliente: Altamente eficaz para sellar conductos accesorios y anatomías irregulares.
• Combinación de técnicas: Ofrece mayor versatilidad y efectividad en casos con anatomías complejas.

Avances Tecnológicos y Materiales Innovadores

La tecnología y los materiales utilizados en endodoncia han evolucionado rápidamente, y el uso de cementos selladores no es la excepción.

• Sistemas automatizados y asistidos por tecnología: Mejoran la precisión y consistencia del sellado.
• Cementos bioactivos y su integración en técnicas avanzadas: Estimulan la reparación tisular y sellan herméticamente incluso en conductos accesorios.
• Navegación endodóntica asistida por imágenes: Permite una planificación más precisa del tratamiento.
• Técnicas de obturación con mínima intervención: Se basan en cementos avanzados con alta capacidad de flujo y sellado.
• Nanotecnología en cementos selladores: Promete revolucionar la efectividad de los cementos selladores.

Desafíos en el Uso de Cementos Selladores

A pesar de los avances en materiales y técnicas, el uso de cementos selladores en endodoncia presenta una serie de desafíos que los clínicos deben abordar para garantizar el éxito del tratamiento.

• Extrusión del cemento hacia los tejidos periapicales: Puede generar inflamación y reacciones tóxicas.
• Complejidad anatómica del conducto radicular: Dificulta la penetración uniforme del cemento.
• Falta de experiencia técnica: Puede comprometer el resultado clínico en técnicas avanzadas.
• Durabilidad y estabilidad a largo plazo: Algunos materiales son susceptibles a la disolución o degradación.

Conductos en C: Un Desafío Anatómico

Los Conductos en C son variantes anatómicas que se encuentran comúnmente en segundos molares inferiores, caracterizados por la unión de los conductos asemejándose la entrada a la letra C. Debido a esta variante anatómica, la selección del cemento sellador y la técnica de obturación son cruciales para obtener un sellado tridimensional adecuado.

La obturación termoplastificada acompañada de onda continua ofrece una mejor adaptación al espacio del canal radicular, especialmente en istmos que son frecuentes en los conductos en C. La técnica de cono único demuestra gran efectividad cuando se utiliza un cemento sellador con alta capacidad de fluidez y que facilite los procesos de reparación a nivel periapical.

Técnicas de Obturación en Conductos en C

Existe una gran variedad de técnicas de obturación que se indican de acuerdo a la anatomía interna del sistema de conductos radiculares y su preparación mecánica. Actualmente, con la evolución de los cementos selladores, especialmente los cementos hidráulicos y biocerámicos, los procesos de obturación se han facilitado mediante el uso de técnicas de cono único.

La irrigación ultrasónica pasiva con hipoclorito de sodio al 5,25%, alternada con ácido etilendiaminotetracético (EDTA) al 17%, es clave en la desinfección, aunado a la conformación con instrumentación manual o rotatoria.

Comparación de Técnicas de Obturación

Estudios han comparado la integridad de la obturación del conducto radicular entre técnicas de condensación lateral fría y caliente, utilizando micro-CT. Los resultados indican que las técnicas de gutapercha termoplastificada muestran mejores resultados, aunque ninguna técnica logra rellenar el conducto radicular completamente en un 100%.

Cementos de Obturación y Técnicas

La elección del cemento de obturación también es crucial. Estudios han evaluado la penetración al túbulo dentinario y la retratabilidad de diferentes cementos selladores (EndoSequence BC Sealer HiFlow, iRoot SP y AH Plus) cuando se utilizan técnicas de condensación de onda continua o de cono único.

Cada técnica de obturación tiene sus ventajas y desventajas, y puede ser utilizada dependiendo de la morfología y configuración anatómica del conducto. En un conducto en C, es viable el uso de algunas técnicas de obturación que pueden garantizar el sellado tridimensional, e incluso combinar técnicas para facilitar este sellado.

Estudios Específicos en Conductos en C

Investigaciones han comparado técnicas de obturación en conductos en C simulados, instrumentados con diferentes sistemas (Reciproc Blue y Hyflex EDM). Los resultados indican que la obturación con onda continua es más efectiva que la condensación lateral al frío en conductos tipo C1 y C2.

Es esencial tener en cuenta que el sellado de la obturación es solo uno de los muchos factores que pueden afectar el resultado del tratamiento, y la presencia de una imagen radiolúcida periapical es clínicamente más significativa para un pronóstico desfavorable que la presencia de un instrumento fracturado.

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