La extracción dental ha sido un procedimiento común durante décadas, tradicionalmente realizado con fórceps u otros instrumentos. Sin embargo, la evolución de las técnicas y herramientas ha llevado a métodos menos invasivos y más eficientes.
Este artículo explora el uso de sindesmotomos, especialmente en combinación con la cirugía piezoeléctrica, para lograr extracciones dentales atraumáticas y mejorar los resultados en la colocación inmediata de implantes.
Extracción Dental Atraumatica
La extracción dental previa a la colocación de un implante no debe ser traumática. Tradicionalmente, la movilización del diente se obtiene mediante el desgarro enérgico de las fibras de Sharpey, separándolas del hueso fasciculado. Este proceso puede alterar el hueso alrededor del alveolo y afectar los vasos sanguíneos.
Cualquier estrategia alternativa a esta resección es bienvenida para reducir el traumatismo causado por la extracción y fomentar la cicatrización del alveolo. Los expertos han destacado que los métodos para lograr extracciones no traumáticas nunca se han abordado en detalle.
Cirugía Piezoeléctrica y Sindesmotomos Vibratorios
La cirugía ultrasónica, también conocida como cirugía piezoeléctrica, se ha introducido recientemente en el campo de la cirugía maxilofacial. Los instrumentos de la cirugía piezoeléctrica son versátiles porque sus nuevas puntas vibratorias dan lugar a nuevas aplicaciones terapéuticas, por ejemplo en el desbridamiento de úlceras en el paciente diabético, la incisión gingival sin hemorragia, la extracción dental y la preparación de la osteotomía para los implantes.
Los sindesmotomos vibratorios forman parte de estas puntas de desarrollo reciente para la extracción de dientes y raíces. Se introducen a través del surco gingival en el espacio ocupado por el LPD entre la raíz y el alveolo para la incisión de las fibras del LPD que rodea el alveolo dentario hasta 10 mm o más. Por lo tanto, cuando se movilizan las raíces o los dientes tras la incisión de las fibras más apicales, la porción coronal del alveolo no ha de someterse a un «desgarro» violento. En este estadio puede obtenerse una extracción prácticamente atraumática.
Puntas para la Extracción Dental
Para adaptarse a diferentes situaciones clínicas, se dispone de varias puntas para el equipo de cirugía piezoeléctrica:
- Punta en forma de flecha: Se usa para penetrar en el LPD en la cara coronal del alveolo y empezar a seccionar las fibras del ligamento.
- Sindesmotomos rectos: Con dientes y direcciones de incisión paralelas y perpendiculares al eje largo de la punta, se utilizan para seccionar las fibras del LPD en dirección apical.
- Sindesmotomos angulados (45°): Diseñados para adaptarse mejor a la geometría del alveolo.
- Punta para dientes anquilosados: Indicada para la retirada de dientes anquilosados.
Preparación de la Osteotomía para el Implante
La preparación de la osteotomía para el implante se ha efectuado clásicamente utilizando trépanos y tornos dentales de diversas formas que se adaptan a la geometría del implante. En la porción anterior del maxilar, la pared bucal es especialmente fina y experimenta rápidamente una reabsorción. Para limitarla, se recomienda dejar como mínimo 2 mm entre el implante y el borde vestibular de la pared bucal.
En consecuencia, se recomienda variar el eje del implante desde el eje de la raíz palatinamente en cinco grados. Para obtener este cambio, es necesario perforar la pared palatina del alveolo en su tercio apical. En esta localización, primero se aplica un trépano redondeado contra el hueso cortical para crear una muesca en la pared palatina; acto seguido, la muesca se ensancha utilizando trépanos de diámetro creciente hasta que el implante se ajusta al alveolo.
Coincidiendo con la versatilidad de los instrumentos de cirugía piezoeléctrica, se han desarrollado nuevas puntas para la preparación del lecho del implante en los alveolos de extracción. Sin embargo, apenas se conoce su capacidad para preparar la osteotomía del implante de manera predecible y permitir la osteointegración del implante. No obstante, persiste la sospecha de un sobrecalentamiento óseo con el uso de estas puntas vibratorias.
Para preparar el alveolo de la osteotomía para el implante estuvieron disponibles seis puntas diferentes: dos puntas cilíndricas piloto y cuatro cónicas (figura 2), correspondientes a los diversos diámetros del implante. Todas se marcaron con láser a 8, 10, 13 y 15 mm. Los tornos piloto tenían diámetros de 1,8 y 2,2 mm, y los tornos cónicos a nivel de la marca de láser de 13 mm tenían diámetros de 2,8, 3,2, 3,8 y 4,5 mm hasta insertar implantes de 3,75, 4,2 y 5 mm de diámetro. La superficie de trabajo se localizaba exclusivamente en la extremidad apical para prevenir la alteración de la pared bucal fina durante la preparación del lecho del implante. La forma cónica de las puntas vibratorias permitió la condensación ósea mecánica del lugar de la osteotomía más allá de la envoltura del alveolo.
Ventajas del Uso de Sindesmotomos en la Colocación Inmediata de Implantes
El procedimiento de introducir implantes en los alveolos de extracción frescos inmediatamente tras la extracción dental ha sido documentado en varios estudios. Este protocolo reduce la pérdida de hueso horizontal y mantiene la presencia de las papilas.
La extracción se efectuó usando las puntas del equipo de extracción. La punta en forma de flecha se introdujo en el surco a una profundidad de 4-5 mm sin separar primero la encía del diente, alrededor de toda la circunferencia de éste. No se evidenció hemorragia mientras se progresaba en dirección apical. Acto seguido, se usaron sindesmotomos rectos o angulados para cortar en profundidad las fibras del LPD (hasta 10 mm o más). Tras la sección de las fibras del ligamento, el diente se movilizó con un sindesmotomo de Claude Bernard y se extrajo del alveolo con unas pinzas. En el caso de dientes anquilosados, se usaron sindesmotomos de vibración para desprender la raíz del hueso fijado circundante.
Para colocar los implantes en los lugares de extracción, se usaron puntas de osteotomía. La punta piloto se colocó frente a la pared palatina para efectuar una muesca en el alveolo en su tercio apical. La angulación de la punta tuvo en cuenta una desviación palatina de unos cinco grados desde el eje del diente. Con la activación de la punta piloto, se creó la muesca con la angulación correcta sin que se produjera el deslizamiento del instrumento. No se requirió ningún esfuerzo para mantener la angulación seleccionada en el punto escogido. Con la misma punta la muesca se extendió a una profundidad del canal de 3-5 mm, apical al vértice del alveolo. El ensanchamiento de la osteotomía se efectuó con puntas de diámetro cada vez mayor. Más allá del alveolo de extracción, la osteotomía fue de forma cónica, similar a la obtenida con los osteotomos de Summers.
Acto seguido, se colocaron los implantes de acuerdo con un procedimiento de un estadio. Se permitieron diferentes procedimientos de cicatrización: en seis implantes la carga fue inmediata, en 24 la carga fue precoz entre una semana y 3 meses y en 10, la carga se produjo a los 3-6 meses debido a demoras del paciente.
En el momento de la cicatrización, se examinó la movilidad del implante y se tomaron las medidas clásicas para la rehabilitación protésica.
Seguimiento y Criterios de Éxito
Los criterios de éxito incluyeron:
- Extracción sin fractura del diente/raíz.
- Colocación eficaz y estabilidad primaria del implante.
- Estabilidad del implante en cada visita de seguimiento.
- Ausencia de dolor o de cualquier sensación subjetiva.
- Ausencia de infección recurrente periimplante.
- Ausencia de radiotransparencia continua alrededor del implante.
Resultados Clínicos
La extracción se efectuó con un corte de las fibras del LPD antes de la movilización del diente. Los dientes o raíces frágiles tratados con endodoncia (n = 28), que, de otro modo, se habrían fracturado, se extrajeron en una pieza sin fractura. El diente anquilosado también se extrajo de una pieza sin necesidad de cirugía invasiva.
La muesca practicada en el tercio apical de la pared cortical palatina durante la colocación del implante en el maxilar anterior y la preparación del fino puente interradicular del diente birradicular no se asociaron a complicaciones ni el deslizamiento del dispositivo de cirugía piezoeléctrica. La realización de una muesca en el hueso cortical con la punta piloto se profundizó más allá del ápice del alveolo para obtener una longitud final y un eje apropiado del implante. El ensanchamiento de esta abertura con una punta de mayor diámetro se simplificó. La colocación del implante se efectuó sin complicaciones.
La cicatrización tuvo lugar sin incidentes y todos los implantes se osteointegraron. Los 40 implantes habían sido sometidos a carga durante como mínimo un año, 28 durante más de 18 meses y tres durante más de 2 años.
Tabla Resumen: Puntas y Usos en Cirugía Piezoeléctrica
| Punta | Uso Principal |
|---|---|
| Flecha | Penetración inicial en el LPD |
| Sindesmotomo Recto | Sección de fibras apicales del LPD |
| Sindesmotomo Angulado | Adaptación a la geometría del alveolo |
| Dientes Anquilosados | Retirada de dientes anquilosados |
| Piloto Cilíndrica | Muesca inicial en la pared palatina |
| Cónica | Ensanchamiento y condensación ósea |
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