Los traumatismos faciales son frecuentes y se producen principalmente en el contexto de accidentes de tráfico y laborales, agresiones o caídas accidentales. Suponen un reto diagnóstico por la complejidad del esqueleto facial y la dificultad para conseguir imágenes sinclíticas, debido al estado del paciente, por lo que la radiología tiene un papel fundamental en su manejo.
La técnica diagnóstica de elección es la tomografía computarizada (TC) multidetector por su disponibilidad, rapidez y posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares y volumétricas, fundamentales para el diagnóstico y el manejo quirúrgico de las fracturas faciales y de las complicaciones asociadas.
Es esencial realizar un estudio inicial óptimo que incluya toda la región facial, con base en un protocolo de estudio que cumpla con los requerimientos de los cirujanos maxilofaciales. Debemos evitar si es posible la repetición de la exploración. Posteriormente, se puede revisar el estudio y completar con reconstrucciones tridimensionales (3D) o proyecciones adicionales.
En este contexto, el objetivo de los estudios de imagen es definir el número y la ubicación de las fracturas faciales, con especial atención a la identificación de lesiones en estructuras funcionales de la cara y aquellas con repercusión estética, así como la posible afectación de la columna vertebral o el cráneo.
Una clasificación precisa de las fracturas faciales y la identificación de las complicaciones relacionadas permiten un manejo quirúrgico rápido y un mejor resultado clínico.
Anatomía del cráneo mostrando la sutura frontomaxilar.
Anatomía del Esqueleto Facial
El esqueleto facial está compuesto por 5 huesos impares: frontal, etmoides, vómer, esfenoides y mandíbula, y 6 huesos pares: cigomático, maxilar superior, nasal, cornete inferior, lacrimal y palatino.
La sutura frontomaxilar es de gran importancia en el análisis de fracturas naso-órbito-etmoidales (NOE). En estas fracturas, que son causadas por un traumatismo sobre la raíz nasal, se trasmite en sentido posterior a través del hueso etmoides, dando lugar a la fractura de huesos nasales, procesos frontales del maxilar, huesos lacrimales, etmoides, paredes de los senos frontales y tabique nasal.
Puede identificarse un fragmento único o bien una fractura conminuta, con afectación de al menos 4 de las 5 líneas cardinales siguientes: hueso nasal y abertura piriforme, contrafuerte maxilar medial, reborde orbitario inferior y suelo orbitario, pared medial de la órbita y sutura frontomaxilar.
Clínicamente se caracterizan por el hundimiento de la raíz nasal y pueden asociar: enoftalmos, por lesión del tendón cantal medial, así como rinorrea y anosmia, por lesión de la lámina cribiforme.
Nervios craneales y su relación con las estructuras óseas faciales.
Técnica de Exploración por TC
La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino. Se debe incluir desde los senos frontales hasta la sínfisis mandibular. No es necesaria la administración de contraste por vía intravenosa, a menos que se quiera descartar la presencia de una lesión vascular asociada.
Se obtienen imágenes de alta resolución de 0,5 a 1mm de grosor paralelas al paladar duro y se recomienda obtener imágenes sinclíticas en los planos axial, coronal y sagital con ventana de hueso de 0,5 a 2mm de espesor, y planos axiales con ventana de partes blandas de grosor algo mayor (tabla 1). Esta adquisición permite realizar una reconstrucción 3D en todos los casos, de especial ayuda para la planificación del tratamiento quirúrgico.
Las imágenes obtenidas no solo tienen valor diagnóstico para describir la existencia de todas las fracturas, sino también para obtener un modelo preoperatorio virtual con las imágenes 3D o real mediante reconstrucciones estereolitográficas, en las que aparecen todos los fragmentos en su posición desplazada, mantenidos mediante barras o cilindros. Estos modelos pueden mostrar al paciente con todas las osteosíntesis posibles, lo que constituye una herramienta fundamental para la planificación quirúrgica.
El tratamiento de imágenes ayuda además a:
- Reconstruir virtualmente fragmentos óseos desaparecidos o desplazados.
- Confeccionar placas de osteosíntesis individualizadas y ya preformadas.
- Preformar placas estándar en el caso de no poder usar placas de osteosíntesis individualizadas.
- Confeccionar prótesis faciales para reconstruir defectos óseos.
Clasificación de las Fracturas Faciales
La región facial puede dividirse en 3 tercios. El superior corresponde al hueso frontal, el inferior a la mandíbula y, entre ellos, el tercio medio que se extiende desde el reborde orbitario superior hasta el proceso alveolar del maxilar superior.
De especial importancia son los denominados contrafuertes o arbotantes, pilares óseos que mantienen las unidades funcionales de la cara y absorben y distribuyen las fuerzas generadas por un traumatismo. Existen 8 contrafuertes, 4 verticales y 4 horizontales.
Es en la comprensión del manejo quirúrgico en donde radica el interés del conocimiento de los contrafuertes para el radiólogo.
En el informe radiológico lo más correcto es utilizar el mismo sistema que los cirujanos maxilofaciales, por lo que se prefiere hablar de subunidades faciales. Aplicar la clasificación de Le Fort, a pesar de que es difícil encontrar trazos puros, es de utilidad para los cirujanos ya que facilita la comprensión global del traumatismo, informa sobre la energía del impacto y alerta sobre lesiones asociadas. Por estos motivos, y para comprender la evolución del abordaje del traumatismo facial, se describe, en primer lugar, la clasificación de las fracturas tipo Le Fort y posteriormente la clasificación en subunidades del tercio medio facial.
Son de gran importancia las denominadas fracturas específicas, características de cada una de las fracturas Le Fort, cuyo conocimiento facilita la identificación de las mismas. Las fracturas Le Fort I o «paladar flotante», afectan a las paredes lateral y medial del seno maxilar. Las fracturas Le Fort II o «maxilar flotante», al reborde orbitario inferior. Y las fracturas Le Fort III o «disyunción craneofacial», al arco cigomático.
En toda fractura Le Fort existe una afectación de las apófisis pterigoides.
Los 3 tipos pueden ocurrir simultánea o aisladamente, unilateral o bilateralmente, y no siempre son simétricos.
En la división actual por subunidades del tercio medio facial se distinguen las siguientes fracturas: orbitarias, naso-órbito-etmoidales (NOE), nasoseptales, del complejo cigomático maxilar (CCM) y del segmento maxilar oclusor.
Fracturas Orbitarias
Las fracturas orbitarias se pueden dividir en 2 tipos:
- Puras: fracturas de las paredes internas de la órbita sin afectación del reborde orbitario.
- Impuras: fracturas que, además de afectar a la órbita interna, lo hacen también al reborde orbitario, el cual debe ser reducido previamente a la reparación de la órbita interna.
Debe valorarse siempre la presencia de herniación de la grasa, del músculo recto inferior y del músculo oblicuo inferior, así como el atrapamiento de estos últimos como causa de diplopía que puede deberse asimismo al edema y a la hemorragia que con frecuencia se asocian. Las fracturas del suelo pueden afectar al canal del nervio infraorbitario.
Las fracturas de la lámina papirácea del etmoides en la pared interna son difíciles de identificar si no existe desplazamiento asociado o enfisema orbitario. No es raro que tras una fractura etmoidal el enfisema aparezca tras aumentar la presión intranasal cuando el paciente se suena la nariz.
Fracturas Nasoseptales
Los huesos nasales, también llamados huesos propios, son los huesos del cuerpo que se fracturan con mayor frecuencia.
Dichos huesos se articulan con el proceso nasal del hueso frontal y con el proceso frontal de ambos huesos maxilares formando la llamada pirámide nasal ósea. La superficie posterior de los huesos nasales en la línea media se articula con el tabique nasal o septum nasal. En la parte más anterior e inferior el tabique se encuentra en contacto con la espina nasal anterior del maxilar. Las fracturas de la espina nasal anterior se consideran un marcador de fractura o luxación del tabique nasal.
Las fracturas nasales pueden clasificarse en función del tipo de impacto que las produce:
- Impacto lateral. Más frecuente y de mejor pronóstico. Es rara la disrupción entre los componentes óseos y cartilaginosos, y puede existir afectación del tabique.
- Impacto frontal. Puede asociarse afectación orbitaria e intracraneal.
La valoración de los hematomas septales y el grado de afectación de las estructuras cartilaginosas rara vez puede realizarse de forma adecuada mediante TC.
Fracturas del Complejo Cigomático Maxilar
Están causadas por un traumatismo directo sobre la eminencia malar y son conocidas como fracturas en tetrápode porque pueden afectarse las 4 suturas existentes con el hueso malar o cigomático que son: frontocigomática, cigomático maxilar, temporocigomática y esfenocigomática.
Se distinguen 3 tipos:
- Incompletas. Son susceptibles de una reducción cerrada. Afectan solo a una rama del hueso malar.
- Completas en tetrápode malar, con un fragmento cigomático libre único. Suelen ser inestables y requieren una fijación interna.
- Conminutas. Siempre requieren una fijación quirúrgica.
El desplazamiento, acabalgamiento o angulación de la sutura esfenocigomática, son los indicadores más sensibles de que existen mala alineación y cambios en el volumen de la órbita, y suponen una gran probabilidad de afectación del ápex orbitario con compromiso del nervio óptico y de la arteria oftálmica. Además, son fracturas difíciles de corregir una vez existe mala consolidación.
Anatomía del cráneo fácil: Huesos, suturas, agujeros - Anatomía Humana | Kenhub
Tabla de Contrafuertes Faciales
| Contrafuertes Verticales | Contrafuertes Horizontales |
|---|---|
| Maxilar Medial | Maxilar Superior |
| Maxilar Lateral | Maxilar Inferior |
| Mandibular Medial | |
| Mandibular Lateral |