Técnica y materiales para la elaboración de carillas de cerámica: Una revisión exhaustiva

Las carillas de porcelana son un tratamiento restaurador que ha probado su eficacia a lo largo de los años, especialmente en el sector anterior debido a sus implicaciones estéticas, con porcentajes de éxito cercanos al 95% a los 15 años.

En Inglaterra, el número de carillas cerámicas instaladas anualmente en pacientes supera las 100,000 unidades.

Su alta predecibilidad y elevado porcentaje de éxitos, alrededor del 99% a los 5 años, permiten ofrecer una alternativa terapéutica muy satisfactoria, con un porcentaje de éxito de aproximadamente el 97% a los 15 años.

Una carilla de cerámica consiste en una lámina de porcelana que recubre parcialmente un diente, uniéndose por medios micromecánicos adhesivos tras el grabado del esmalte.

La adhesión de las carillas de porcelana al diente se logra mediante cuatro elementos principales:

1. La carilla de porcelana propiamente dicha, grabada en su cara interna.
2. El diente al que irá destinada la carilla, acondicionado en su superficie adamantina.
3. Un elemento químico silánico como elemento de acondicionamiento y unión entre la carilla de porcelana y el cemento de composite.
4. Un cemento de composite, que servirá de interfase entre el diente preparado y la carilla cerámica.

Aparte de sus ventajas estéticas sobre los composites, las nuevas porcelanas son muy resistentes, con una dureza similar o incluso superior a la del esmalte.

En esta línea, se describirán las ventajas y desventajas de las carillas de porcelana frente a las carillas de composite y a los retenedores de recubrimiento total.

Ventajas de las carillas de porcelana

1. Técnica de dificultad media: Las habilidades necesarias son asequibles a todos los odontoestomatólogos con un entrenamiento de dificultad media.
2. Preparación dentaria muy conservadora: Se elimina escasa estructura dentaria en comparación con la preparación necesaria para una corona de recubrimiento total. En los casos menos conservadores se elimina en torno al 30% de la estructura dentaria. Esto es de 2,4 a 4,3 veces menos que para una corona de recubrimiento total.
3. Estética muy elevada: La ausencia de metal y el grosor de la cerámica permiten una transmisión óptima de la luz, reflejándose en la dentina subyacente de manera similar a la del diente sano. El resultado estético es óptimo. Su color parece natural y es estable a largo plazo.
4. Resistencia elevada a las fuerzas: Una vez cementadas, son capaces de soportar fuerzas de tracción, tensión y cizalla importantes debido a la elevada adhesión al esmalte.
5. Biocompatibilidad local y general: La cerámica, junto con el oro, es el material de recubrimiento dental que menos reacciones biológicas desencadena. Su superficie lisa no retiene placa.
6. Resistencia al desgaste: Las fuerzas oclusales y de masticación no las desgastan, aunque puedan llegar a fracturarlas.
7. Resistencia a la tinción: La superficie glaseada no permite la incrustación de tinciones, manteniendo el brillo superficial durante todo el tiempo de vida de las carillas.
8. Resistencia al ataque químico: Son inalterables ante agresiones de ácidos, disolventes, medicaciones y cosméticos.
9. Radiopacidad: Su densidad las hace similares al esmalte en cuanto a la penetrabilidad por los rayos X, permitiendo la exploración radiográfica del diente subyacente.
10. Costo aceptable: Los costos y tiempos de tratamiento son inferiores a los de coronas de recubrimiento total.

Ejemplo de carillas de porcelana que muestran un resultado estético natural.

Inconvenientes de las carillas de porcelana

1. Técnica clínica más compleja que para las carillas de composite y mucho más que para una corona. Requiere varias sesiones clínicas.
2. Técnica de laboratorio compleja: El laboratorio dental necesita llevar a cabo técnicas de gran precisión para lograr un ajuste exacto de la carilla. Los márgenes son lugares de gran dificultad para su ajuste. Además deben ser muy delgadas, y en consecuencia muy frágiles.
3. Fragilidad relativa: La construcción de finas láminas de porcelana da una fragilidad inherente a las carillas lo que hace que, con alguna frecuencia, se produzcan fracturas de las mismas. Una vez cementadas esta fragilidad se atenúa grandemente.
4. Dificultad para la reparación: La carilla fracturada es de difícil reparación, aunque en ocasiones se puede llevar a cabo. El problema es que, con el tiempo aparecen tinciones, en la interfase reparada.
5. Técnica adhesiva compleja: La técnica de adhesión es muy minuciosa y requiere una preparación importante, que consume tiempo y esfuerzos en un grado muy superior al del cementado no adhesivo de las coronas de recubrimiento total.
6. Tratamiento irreversible: Una vez tallado el diente no lo podemos recuperar, aunque su invasión sea mínima.
7. Imposibilidad de cambiar el color una vez cementada la carilla.

Indicaciones para el uso de carillas de porcelana

Las principales indicaciones de las carillas de porcelana son problemas estéticos de una u otra etiología, aunque también pueden tener indicaciones para solucionar algunas alteraciones anatómicas y funcionales. En estos dos supuestos, los mejores resultados se consiguen con coronas de recubrimiento total.

1. Estéticas
   1. Cambios de coloración dentaria: Discromías y tinciones intrínsecas (tetraciclinas, fluorosis, dientes desvitalizados, tinción por amalgama, envejecimiento natural, etc.) pueden ser modificadas por medio de carillas de porcelana. Cuanto más intensa sea la coloración patológica más profundo será necesario tallar el diente, para poder enmascarar el color.
   2. Cambios de posición dentaria: Dentro de unos límites se pueden recolocar dientes con rotaciones por medio de carillas de porcelana que los coloquen en una posición más ideal; ello obligará en la mayoría de los casos a tallados dentarios que se salen de la ortodoxia, en función de la posición y/o rotación del diente.
   3. Cambios en la textura superficial dentaria: En ocasiones, el esmalte presenta una rugosidad excesiva, u oquedades que retienen placa con la consiguiente facilidad de tinción. La colocación de carillas de porcelana que restauren una anatomía lisa superficial conlleva la corrección anatómica y la no retención de placa bacteriana, solucionando así el problema.
   4. Cierre de diastemas: El ensanchamiento del diente por medio de carillas permitirá el cierre de pequeños espacios interdentarios de un modo conservador. No aconsejable si superan 1 mm de anchura.
2. Anatómicas: La indicación de carillas para solucionar anomalías de forma, tamaño o volumen dentario, tanto congénitos como adquirido debe tomarse con cierta reserva. No obstante, cualquiera de ellos, siempre y cuando sean de pequeña intensidad/severidad podría ser restaurada con carillas sin perjuicio de otro tipo de tratamientos como coronas de recubrimiento total, en principio más adecuadas. Así podrían solucionarse tanto anomalías congénitas (hipoplasias del esmalte, microdoncias y dientes conoideos, etc.) como adquiridas (fracturas, atriciones, abrasiones, etc.) e incluso las ocasionadas por trastornos alimentarios (bulimias, etc.) con el fin de reponer la estructura dentaria perdida por la erosión ocasionada por los vómitos/regurgitaciones repetitivas de estos pacientes.
3. Funcionales: Al igual que en las indicaciones anatómicas y con las mismas limitaciones, las carillas de porcelana pueden solucionar alteraciones funcionales tales como restauración de las guías anterior y canina colocándolas sobre la cara palatina de los dientes anterosuperiores, más que a expensas de la cara vestibular de los inferiores.
4. Otras indicaciones: Otra posible indicación de las carillas de porcelana es la restauración de problemas derivados de la porcelana de una corona metal-cerámica, bien por fractura de la porcelana, por necesidad de modificar su color, modificar su morfología u otras. Debido a que las carillas de porcelana pueden unirse a la cerámica de la corona metal-cerámica por medios adhesivos micromecánicos y químicos de suficiente resistencia físico-mecánica. No obstante, estas indicaciones tienen sus limitaciones centradas en el espacio suficiente y no sobrecontorneado del diente.

Las carillas de porcelana pueden utilizarse para corregir diastemas (espacios entre los dientes).

Contraindicaciones

Aunque las carillas pueden solucionar muchos problemas, no están exentas de contraindicaciones derivadas de su fragilidad y facilidad de descementación, tanto más cuanto no se siga una técnica e indicación rigurosa.

1. Estéticas: Alteraciones muy importantes del color dentario pueden ser imposibles de esconder de manera suficiente con las carillas de porcelana pues su transparencia hace muy difícil el total enmasacaramiento de la discromía, incluso si se usan opacificadores y se incrementa el grosor al máximo permitido.
2. Funcionales: Las situaciones de carga excesiva sobre las carillas de porcelana o sobre los dientes soporte de las mismas causarán fuerzas inadecuadas que redundarán en la fractura o descementado de la carilla. Entre estas situaciones de sobrecarga habremos de citar el bruxismo y los hábitos parafuncionales, que pueden causar fracturas y descementados continuos. En esta línea, un caso particular es el formado por un diente antagonista de un implante. Durante la función, normal o parafuncional, el resto de la dentición natural se intruirá con lo que el diente antagonista sufrirá toda la carga. Si es portador de una carilla, la fatiga acabará con ella o con su cemento.
3. Otras: Hábitos inadecuados, higiene insuficiente o elevado índice de caries son otras importantes contraindicaciones
   1. Hábitos inadecuados tales como el mordisqueo de bolígrafos, la onicofagia, la sujeción de clavos y objetos con los dientes y cualquier otro que implique una actividad dentaria incorrecta contraindicará el empleo de carillas de porcelana como método restaurador, por el incremento del riesgo de fracturas.
   2. Higiene insuficiente: El acúmulo de placa bacteriana sobre la interfase diente/restauración cerámica conducirá a la tinción de la misma con la consiguiente alteración estética.
   3. Un índice de caries elevado, asociado o no a higiene insuficiente hace aparecer caries con mayor facilidad en la interfase cementante, elevando los riesgos de fracaso.

El bruxismo es una contraindicación importante para las carillas de porcelana.

Diagnóstico

Aunque diagnóstico y planificación de un tratamiento con carillas no reúnen la especial importancia que tendrán en cualquier otro tratamiento protésico, no es menos cierto que deben abordarse integralmente, teniendo en cuenta todos los parámetros que habitualmente se investigan en los tratamientos protésicos.

Así, el diagnóstico debería comprender una exploración intra y extraoral completa con evaluación y registro del estado periodontal, fotografías de la situación dentaria y modelos diagnósticos del paciente.

Es necesaria una evaluación radiográfica completa, por medio de ortopantomografía y sobre todo radiografías periapicales de, por lo menos, cada uno de los dientes que se van a recubrir con las carillas.

Por otro lado, se han de documentar minuciosamente todos los detalles presentes en la dentición del paciente, especialmente en lo que se refiere al color, con esquemas dibujados sobre las características de distribución del mismo, la presencia de tinciones y cualquier otra marca sobre el diente.

Aparte de la inspección, la fotografía es el mejor método para documentar todos los detalles presentes en la dentición del paciente.

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