La elevación del piso del seno maxilar es un procedimiento quirúrgico predecible que se realiza con el fin de aumentar verticalmente la cantidad de hueso en la región posterior del maxilar para poder realizar una rehabilitación protésica implantosoportada.
Este artículo describe la técnica y reporta los resultados clínicos y radiográficos obtenidos en un paciente después de realizar el procedimiento quirúrgico de elevación de la mucosa del piso del seno maxilar y la colocación de implantes simultáneamente utilizando Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRFC), hidroxiapatita (HA) absorbible y aloinjerto óseo como injerto subantral.
Representación esquemática de la elevación del seno maxilar.
Introducción
Los implantes oseointegrados han demostrado tener resultados predecibles a largo plazo. El mayor índice de fracaso de los implantes se encuentra en la región posterior del maxilar debido a las características anatómicas de la región que incluyen la calidad y cantidad de hueso.
La disponibilidad ósea de esta área se ve reducida por múltiples causas como pérdida prematura de los dientes, provocando la neumatización del seno, enfermedad periodontal y reabsorción ósea fisiológica o iatrogénica entre otras, imposibilitando la rehabilitación protésica implantosoportada.
La elevación de piso de seno maxilar es un procedimiento quirúrgico que consiste en incrementar verticalmente la cantidad de hueso en esa región y fue diseñado y descrito por Hilt Tatum en 1976, en el encuentro de implantes dentales celebrado en Birmingham, Alabama; sin embargo, la primera publicación fue realizada por Boyne y James en 1980.
La elevación de piso de seno maxilar está indicada en áreas edéntulas de la región posterior del maxilar con hueso inadecuado donde se requiere la colocación de implantes dentales para el tratamiento protésico.
Las distintas situaciones anatómicas y las diferentes topografías del seno respecto al reborde maxilar permiten establecer una clasificación en relación al grado de neumatización y atrofia o reabsorción de la zona maxilar subantral en la que se diferencian cuatro grados:
- Grado I: La altura del segmento maxilar subantral es igual o superior a 10 mm permitiendo la colocación de implantes sin necesidad de elevar el piso de seno.
- Grado II: La altura del segmento maxilar subantral es menor de 10 mm y mayor de 8 mm, estos casos pueden ser tratados por medio de osteótomos.
- Grado III: La altura del segmento subantral se encuentra entre 4 y 8 mm, aquí es preciso aumentar el volumen vertical de hueso elevando quirúrgicamente el piso de seno maxilar colocando injerto subantral y al mismo tiempo los implantes.
- Grado IV: La altura del segmento subantral es inferior a 4 mm, con estas dimensiones es muy riesgoso conseguir una estabilidad primaria aceptable del implante, por lo tanto, se realiza una técnica quirúrgica en dos etapas, elevando el piso de seno en la primera y colocando los implantes en la segunda.
Las contraindicaciones para realizar este procedimiento son: dimensión transversal inadecuada del seno, localización del ostium en el sitio quirúrgico, espacio interoclusal excesivo o inadecuado, enfermedades sinusales, antecedentes quirúrgicos del seno, y obviamente todas las contraindicaciones generales para la colocación de implantes dentales.
El primer material de injerto utilizado en el procedimiento de elevación de seno fue el hueso autólogo obtenido de cresta iliaca. Intraoralmente el mentón, tuberosidad del maxilar, área retromolar mandibular y rama de la mandíbula son sitios donadores comúnmente utilizados.
Además del autoinjerto se han utilizado aloinjertos, xenoinjertos, aloplásticos y la combinación de éstos obteniendo diversos resultados reportados en el consenso de la conferencia de1996.
El plasma rico en plaquetas (PRP) es un concentrado autólogo de plaquetas humanas por arriba de lo normal en un pequeño volumen de plasma, y es considerado como una fuente rica en factores de crecimiento. Fue introducido en 1998 por Marx y colaboradores en combinación con injerto óseo autólogo para reconstruir defectos mandibulares. Sus estudios mostraron que la adición de PRP a los injertos de hueso aceleraron la tasa de maduración ósea y aumentaron la densidad ósea radiográficamente en comparación con el injerto óseo solo.
Así surgiría más adelante el plasma rico en factores de crecimiento (PRFC), técnica propuesta por Eduardo Anitua, existiendo diversos estudios que reportan su utilización como una opción más dentro de los diversos materiales para injerto subantral con la finalidad de compactar los injertos particulados y mejorar las condiciones para la regeneración ósea.
Anatomía del seno maxilar.
Reporte del Caso
Paciente femenina de 43 años de edad, que acudió a la División de Estudios de Postgrado e Investigación de la Facultad de Odontología de la UNAM en 2002 para solicitar tratamiento periodontal, estando sistémicamente sana y con diagnóstico periodontal de periodontitis crónica generalizada moderada.
Se realizó terapia periodontal inicial que consistió en el control personal de higiene bucal, raspado y alisado radicular e interconsulta con la especialidad de prótesis bucal para realizar un plan de tratamiento integral.
El pronóstico para los dientes 16 y 17 fue sin esperanza por lo que la fase quirúrgica consistió en las extracciones con preservación de alveolo colocando 0.5 g de aloinjerto (DFDBA) y utilizando una membrana de colágena. El diente 15 se encontraba ausente.
En los dientes 44 y 45, 24, 25 y 27 se realizó cirugía por desbridamiento y en 36 y 37 cirugía periodontal regenerativa (matriz de proteínas derivadas del esmalte).
Once meses después de haber realizado la cirugía de preservación de alveolo en el área superior posterior derecha, se valoró clínica y radiográficamente la cantidad de hueso, registrando, según la clasificación antes mencionada, hueso residual Grado III programándose así el procedimiento quirúrgico de elevación de piso de seno maxilar y la colocación de dos implantes simultáneamente, utilizando como injerto subantral la combinación de plasma rico en factores de crecimiento, (HA absorbible, Osteogen®) y aloinjerto óseo liofilizado mineralizado (FDBA).
Procedimiento Quirúrgico Paso a Paso
Antes de comenzar el procedimiento quirúrgico, y conforme al protocolo establecido para el plasma rico en factores de crecimiento (PRFC) (Anitua, 1996) se obtuvieron 30 cm3 de sangre del paciente. Se utilizaron tubos estériles con citrato sódico al 3.8% como anticoagulante. La sangre fue centrifugada durante siete minutos a una velocidad de 1,700 rpm.
Posteriormente el plasma fue separado en fracciones mediante un pipeteado muy meticuloso con la finalidad de no crear turbulencias en las fracciones obtenidas. Los primeros 500 L (0.5 cm3, fracción 1), es un plasma pobre en plaquetas y por lo tanto pobre en factores de crecimiento, los siguientes 500 µL (fracción 2) corresponden a un plasma con un número similar de plaquetas al que tiene la sangre periférica, y finalmente la fracción del plasma más rica en factores de crecimiento son los 500 µL encontrados inmediatamente por encima de la serie roja (fracción 3). Por cada tubo de 4.5 cm3 obtuvimos 1 cm3 de PRFC. El total fue de 6 cm3 que activamos con cloruro cálcico al 10% (50 µL por cada cm3 de PRFC) como activador y agregador de plaquetas. El PRFC obtenido se combinó con los materiales de injerto óseo, 1 g de aloinjerto de hueso mineralizado (Pacific Coast Tissue Bank®) y 1 g de hidroxiapatita absorbible (Osteogen®).
Mientras tanto, ya en el sitio quirúrgico, y después de haber colocado anestesia local, se realizó una incisión liberatriz mesial sobre el reborde alveolar para tener mayor visibilidad del campo quirúrgico, levantando un colgajo de espesor total.
La antrostomía fue realizada siguiendo la técnica descrita por Tatum, conocida como técnica de fenestración incompleta, escotilla o bisagra, donde el abordaje se traza sobre la cara externa o lateral del maxilar siguiendo las sugerencias topográficas del estudio radiológico y de transiluminación intraoral del seno. Esta osteotomía permite transformar, por elevación del segmento óseo, un nuevo piso de seno maxilar. Para esto se utilizó una fresa de carburo en forma de bola del número seis a baja velocidad.
Ya elevada la puerta se desprendió la membrana sinusal -membrana de Schneider- con curetas específicas para esta función.
Desprendimiento de la membrana sinusal.
El siguiente paso fue preparar el lecho para colocar los implantes utilizando la guía quirúrgica, se ocuparon dos implantes Osseotite 3i® de 4 × 15 mm.
El injerto fue colocado en dos etapas dentro de la cavidad sinusal. La primera antes de colocar los implantes para poder llegar hasta la pared medial y compactar el material de injerto con facilidad. El resto del injerto se colocó después de situar los implantes en su posición definitiva.
Colocación del injerto en la cavidad sinusal.
Utilizando la fracción 2 del plasma, se elaboró un coágulo de fibrina para ser colocado como membrana biológica sobre la pared lateral del maxilar y obtener así un sellado de la cavidad sinusal. La consistencia de membrana se obtuvo luego de haber colocado esta fracción de plasma en un tubo con cloruro cálcico, como se hizo para la fracción rica en factores de crecimiento, con la diferencia de que en este caso se utilizó un bloque térmico para acelerar la coagulación, lo que llevó un tiempo de aproximadamente 15 minutos.
El colgajo se reposicionó y suturó con colchoneros horizontales y puntos simples utilizando seda 3-0. Finalmente se humedeció el sitio quirúrgico con la fracción de plasma pobre en factores de crecimiento (fracción 1) para mejorar y acelerar la epitelización del área.
El paciente fue minuciosamente informado sobre los cuidados postoperatorios a seguir. La cobertura antibiótica que se manejó fue: amoxicilina, 750 mg cada 12 horas durante siete días. Se recetó también ibuprofeno para controlar el dolor y la inflamación y enjuagues bucales con gluconato de clorhexidina al 0.12%, 15 mL dos veces al día durante 15 días como antiséptico local.
Resultados Obtenidos
Los resultados obtenidos se valoraron al momento de retirar los puntos de sutura, es decir, siete días después de haber realizado la cirugía, observándose una cicatrización de tejidos blandos buena. Después de 14 días, clínicamente la epitelización de la herida se había completado. No hubo exposición de los implantes y la paciente reportó pocas molestias postoperatorias.
Seis meses después los resultados fueron favorables. Radiográficamente, la zona del injerto subantral se observó completamente densa y compacta, sin presencia de áreas radiolúcidas o secuestros óseos. Diez meses después del procedimiento quirúrgico se descubrieron los implantes y dos meses más tarde se realizó la rehabilitación protésica.
Actualmente, siete años después de haber realizado el procedimiento quirúrgico de elevación de seno, los implantes se encuentran estables a la valoración clínica y sin cambios radiográficos en el nivel de la cresta ósea.
Cicatrización después de la cirugía.
Tabla Resumen de la Clasificación del Grado de Neumatización y Atrofia Maxilar Subantral
| Grado | Altura del Segmento Maxilar Subantral | Tratamiento |
|---|---|---|
| I | ≥ 10 mm | Colocación de implantes sin elevación de seno |
| II | < 10 mm y > 8 mm | Osteótomos |
| III | Entre 4 y 8 mm | Elevación de seno con injerto y colocación simultánea de implantes |
| IV | < 4 mm | Elevación de seno en dos etapas (injerto primero, implantes después) |
Discusión
La elevación de piso de seno maxilar con injerto subantral es un procedimiento quirúrgico que en la actualidad se considera uno de los métodos más comunes y aceptados para aumentar el volumen óseo en la zona del maxilar posterior para la colocación de implantes. Los reportes de la literatura demuestran un alto porcentaje de éxito al usar esta técnica, convirtiéndola en un procedimiento predecible, efectivo y seguro.
En algunos casos, pueden realizarse procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG) para aumentar la altura del reborde en sentido vertical, siempre y cuando el espacio interoclusal lo permita, incluso puede llegar a combinarse la técnica de elevación de seno maxilar con la ROG si la pérdida de hueso de esta región es muy severa.
Por otro lado, el uso de implantes cortos en la zona superior posterior pueden resolver el problema; sin embargo, esto puede dar como resultado un pronóstico pobre cuando además, la densidad ósea es baja, como muchas veces sucede en dicha región anatómica. Por esta razón, el uso de implantes de diámetro y longitud adecuados pueden requerir la elevación de la membrana sinusal y la colocación de injerto subantral.
Un diagnóstico y plan de tratamiento adecuados así como seguir paso a paso el protocolo quirúrgico de una o dos etapas, la elección correcta del injerto subantral, la medicación y los cuidados pre y postoperatorios apropiados son algunos de los factores esenciales para obtener buenos resultados en el tratamiento de este procedimiento a corto y largo plazo.
Existen muchos protocolos quirúrgicos y modificaciones para esta técnica. Sin embargo, cuando la elevación de seno es simultánea a la colocación de implantes (una etapa), existe una gran ventaja en cuanto al tiempo total de restauración; aunque es importante obtener una estabilidad primaria del implante, lo que implica contar con una cantidad adecuada de hueso remanente, de lo contrario aumentará el porcentaje de fracasos.
El incremento en el uso de implantes dentales y por lo tanto la necesidad de mejorar las condiciones óseas para su colocación, ha llevado a buscar mejores alternativas en las técnicas de injertos óseos. Existe una amplia variedad de materiales de injerto óseo subantral y hoy en día el estándar de oro sigue siendo el hueso autólogo, ya que no sólo provee células osteoblásticas sino también confiere osteoinductividad y osteoconductividad.
La elevación del seno maxilar es una técnica quirúrgica que permite el aumento de hueso en la arcada superior, con el objetivo de obtener una base ósea adecuada en la que poder colocar implantes osteointegrados, en aquellos casos en que la consistencia del hueso no lo permite. Es fundamental disponer de un buen historial clínico del paciente y realizar una exploración bucofacial y radiológica minuciosa antes de iniciar esta técnica, previa a la colocación de los implantes. En una fase inicial hay que labrar el espacio levantando el suelo sinusal, para después colocar en él material autólogo o no. A la hora de llevar a cabo esta técnica, hay que tener en cuenta que pueden obtener muy buenos resultados utilizando el hueso autólogo del paciente, que se extrae habitualmente de su propia cadera.
El seno maxilar es una cavidad neumática presente en número par en el ser humano. Forma parte de los senos para-nasales y ocupa casi todo el espesor de la apófisis cigomática del hueso maxilar. Esta apófisis está reducida, en casi toda su extensión, a una fina capa de hueso que conforma las paredes del seno. Esta cavidad procede de una evaginación, que se origina en torno la 10ª semana uterina, de la región del infundibulum embrionario del meato medio, primero en la cápsula nasal y después en la región órbito-nasal del maxilar. El crecimiento de esta cavidad se realiza de anterior a posterior durante los primeros años, y se encuentra subordinado al desarrollo del hueso maxilar y de los dientes. Al nacer no es más que una cavidad rudimentaria con forma de hendidura aplanada. A los 6 años, toma la forma piramidal del adulto y continua creciendo; comienza a individualizarse nítidamente en la radiología. A los 15 años, el crecimiento se detiene, excepto en la extremidad postero-inferior, que no toma su forma definitiva hasta después de la erupción del cordal superior.
La zona ósea infra-sinusal presenta unos septa, en número de 2 a 4, que constituyen arbotantes de refuerzo, tendidos desde la pared interna a la pared anterior. A menudo existe un refuerzo óseo detrás del canino.
El seno maxilar ha sido durante años un área evitada por la mayor parte de los procedimientos dentales. En el pasado, los Odontólogos generales y los Cirujanos orales y maxilofaciales evitaban entrar en esta zona desde la cavidad oral, a menos que lo consideraran estrictamente necesario. Actualmente el injerto del suelo sinusal, es una técnica rutinaria que permite la fijación ósea de los implantes dentales. Las fracturas conminutas que afectaban al maxilar, suelo de la órbita, pared lateral nasal y alvéolo maxilar, actualmente son minimizadas mediante una reducción abierta. Gracias a los injertos óseos primarios o secundarios, estos huesos pueden ser reestructurados y reconstruidos en su conformación anatómica original.
En 1960 se usó por primera vez el injerto óseo del seno maxilar para aumentar la profundidad y volumen del tejido óseo por razones prostodóncicas. El pionero fue Philip Boyne que utilizó el injerto del seno maxilar para aumentar el volumen óseo y posteriormente realizar una reducción de la cresta ósea, a fin de obtener una óptima distancia entre las arcadas. Para corregir la insuficiencia del espacio maxilo-mandibular hizo una apertura de Caldwell-Luc en el antro, elevó la membrana sinusal y colocó en el suelo del seno un injerto compuesto por hueso autógeno particulado medular.
Esta técnica, conocida también como Sinus Lift, fue presentada por H. Tatum en el año 1977, en el Encuentro Anual del Grupo de Estudios de Implantes de Alabama en Birmingham. Tatum describió un aumento vertical del piso antral con acceso crestal. En 1980 P. Boyne y R. James, de la Universidad de Loma Linda, California, publicarán una técnica quirúrgica con acceso por la pared lateral del seno, que permitirá la colocación de implantes metálicos.
Con el advenimiento de los implantes de titanio radiculares, ocurrió que muchas zonas maxilares posteriores, que podrían ser receptoras de implantes, eran inadecuadas en altura y anchura ósea, por lo que se requería injertar hueso dentro del seno maxilar. Se llevaron a cabo diferentes técnicas para poder entrar en el seno, elevar la membrana sinusal y colocar diversos tipos de injertos óseos. Desde el empleo inicial del sinus lift y de la colocación de implantes, hacia la mitad de los años 70, ha habido algunas variantes en la técnica y materiales de injertos utilizados; aunque la mayoría de los autores siguen prefiriendo el abordaje de Caldwell-Luc a través de la pared lateral del seno, se han propuesto otras técnicas menos invasivas, como la de los osteotomos, para realizar una elevación atraumática del suelo del seno combinada con injertos e implantes.
Hay que señalar que a finales de los años 70, se empezaron a realizar injertos de hueso autógeno en el seno maxilar, para poder colocar implantes de lámina en los pacientes que los tenían muy neumatizados. El único material de injerto que cumple con la mayor parte de los criterios, para ser considerado un injerto ideal, es el hueso del propio paciente. De hecho en todos los estudios se preconiza el uso de hueso autólogo, sí no en su totalidad, al menos en la mayor proporción posible. Se puede afirmar que el injerto ideal aún no ha sido hallado. Actualmente se está utilizando una mezcla de hueso autológo recolectado intra-bucalmente, materiales xenógenos o aloplásticos, y plasma rico en plaquetas. El material xenógeno, como el hueso bovino anorgánico ó material aloplásticocomo, y las cerámicas bio-activas aportan al injerto osteoconductividad y permiten darle cierta estructura haciéndolo mucho más manejable.
El procedimiento del relleno sinusal implica la elevación de la membrana de Schneider. La complicación más común durante la cirugía de la elevación sinusal es el desgarro o la perforación de esta membrana. Se atribuyen diversas consecuencias causadas por las perforaciones esta membrana, como la infección, la invasión bacteriana, la pérdida del material de relleno, la alteración de la función fisiológica del seno maxilar... La reparación de las perforaciones de membrana sinusal se lleva a cabo mediante la utilización de una gran variedad de técnicas y materiales, incluyendo suturas, membranas de colágeno, la utilización de fibrina adhesiva… Existen 3 tamaños de perforación: perforaciones menores de 5mm, perforaciones entre 5 y 10mm y perforaciones mayores de 10mm.
La elevación del seno está indicada en aquellos casos donde no es posible colocar implantes de longitud adecuada en la cresta ósea posterior edéntula del maxilar superior. Las complicaciones son infrecuentes y se dividen en mediatas o inmediatas. Las inmediatas pueden ser: fracturas óseas, desgarros, hemorragias, heridas de partes blandas, lesiones de los nervios, enfisema sub-mucoso, fractura de instrumental y rotura de obturaciones o prótesis vecinas. Las complicaciones mediatas pueden ser: infecciosas (sinusitis, celulitis, trismo, abscesos, …), hemorrágicas, mucositis y periimplantitis, o generales (hepatitis, descompensaciones cardíacas, crisis hiperglucémica o hipertiroidea, bacteriemas…).
La elevación de seno maxilar se ha convertido en una técnica indispensable en implantología dental cuando la altura ósea en el maxilar superior es insuficiente para la colocación de implantes dentales (1). La pérdida de molares y premolares en el maxilar superior, combinada con la reabsorción ósea y la neumatización del seno, puede resultar en una altura ósea residual insuficiente (<10 mm)2.
La precisión en el diagnóstico es clave para el éxito. La elevación del seno maxilar es una técnica esencial para rehabilitaciones implantosoportadas en el maxilar superior.
En el presente artículo se describe, paso a paso, una técnica cerrada de injerto del seno maxilar: el sistema Iraise. Mediante un implante especialmente diseñado, se introduce un injerto óseo en el interior del seno, utilizando una técnica atraumática cerrada que nos permite colocar simultáneamente el implante.
Basándose en la técnica de acceso al seno maxilar desarrollada por Caldwell y Luc (3), Tatum (4) desarrolló un método para realizar injertos antrales con fines implantológicos, que fue modificado posteriormente por Boyne y James (5) en los años 80. Pese a la antigüedad de esta técnica sigue siendo la más documentada y utilizada en casos en los que existan menos de 4.5 mm de hueso residual hasta el seno maxilar, ya que es el procedimiento con el que mayor ganancia de volumen óseo se consigue.