El Dolor Crónico desde la Perspectiva de la Neurociencia

El dolor crónico es una de las patologías más frecuentes en la actualidad, y quizás la más complicada de tratar debido a la escasa información disponible. Los pacientes que la sufren viven limitados y buscan la ayuda de diversos profesionales de la salud sin, en muchos casos, encontrar una solución.

Con los nuevos avances en neurociencia, ha sido posible contemplar una alternativa y apoyo al tratamiento convencional consistente en una correcta educación del dolor, ya que conociendo los mecanismos que lo originan, ayuda al paciente a hacerle frente, reducir su significado amenazador y modificar la forma de pensar en él. La población y los profesionales de la salud deben cambiar el enfoque terapéutico real y darse cuenta de que tener dolor no es lo mismo que tener daño tisular, por lo que sólo el tratamiento de los tejidos no resolverá.

El dolor, según la International Association for de Study of Pain (IASP), es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de ese daño. Con casi total seguridad, cualquier persona en el mundo habrá sentido algo así en algún momento de su vida.

De esta definición debemos resaltar que el dolor no es provocado únicamente por una experiencia nociceptiva (sensorial), sino que abarca la esfera emocional, no actuando solamente en el momento en el que existe un daño físico, sino que ya lo hace con anterioridad para avisarnos de que algo podría dañarnos. El dolor no está, por tanto, producido sólo por un daño tisular, sino que puede aparecer sin necesidad de que haya una causa somática que lo justifique, afectando no solo al componente físico lesional, sino a los demás componentes emocionales y subjetivos que conlleva la sensación dolorosa.

En condiciones normales, el dolor sirve como una alarma para el cerebro, siendo un indicativo de que hay algo que puede ir mal. De esta manera trata de prevenir o corregir la situación potencialmente dañina. En el caso del dolor crónico, esto es mucho más complejo, siendo una experiencia más profunda, con fuerte carga emocional, y que puede llegar a interferir de manera importante en múltiples aspectos de la vida de la persona que lo sufre, sobre todo a nivel psicológico y social.

Muchas veces, en estos casos, el daño en los tejidos no es lo que está provocando ese dolor, sino un fallo de análisis del cerebro, que sigue interpretando que hay daño donde no lo hay. Esta falsa interpretación por parte del cerebro suele darse con bastante frecuencia en lo referente al dolor crónico.

El dolor crónico es un problema fundamental de salud pública en todo el mundo, llegando a afectar a alrededor del 3 % de la población mundial. Actualmente, solo en España, afecta al 18 % de la población con una intensidad clasificada entre moderada e intensa en el 12 % de los casos. En el resto de países occidentales afecta en torno al 20 % de la población. Normalmente, en personas mayores de 65 años, el 74 % padecen dolor, y de ellas, el 94 % tienen dolor crónico.

Debido a múltiples estudios, sabemos que el origen del dolor proviene del cerebro y que su función es indicarnos que existe algún tipo de amenaza a nuestra integridad física, influyendo en él la percepción del individuo, su estado emocional y sus creencias al respecto. La amenaza de la que nos trata de alertar nuestro cerebro puede ser real, por ejemplo, el hecho de que se produzca una muerte celular violenta (necrosis), potencial, es decir que esté estar a punto de ocurrir, o, imaginario, es decir, valorando una posibilidad de daño futuro.

Podemos entender el dolor entonces como una decisión cerebral de alertarnos de un peligro real o potencial, pero, si ese cerebro gestiona erróneamente nuestra seguridad física, nos encontraríamos ante un cerebro patológico. A nivel clínico se podría intentar llegar a un diagnóstico, buscando una causa orgánica del dolor y realizando para ello múltiples pruebas complementarias sin que estas pudieran darnos una respuesta, ya que aún con resultados normales el dolor seguiría ahí, sin que hubiera un daño tisular que lo justificase, llevándonos a la conclusión de que, si bien ese dolor existe, se trata más de una percepción cerebral que de un daño orgánico real.

Todo esto nos lleva a que el dolor puede ser provocado por un estímulo nocivo real o potencial, que esté dañando los tejidos o pueda hacerlo, pero por otro lado puede provocarse debido a una mala gestión emocional, derivada de un aprendizaje que podría considerarse inadecuado y que lleva a nuestro cerebro a actuar de una manera alarmista en exceso, haciéndonos sentir dolor cuando el estímulo externo realmente no se encuentra presente. En un proceso de aprendizaje, el cerebro copia e imita lo que observa, por eso los aspectos culturales son tan importantes en la percepción del dolor.

La neuroprogramación plantea que el origen del dolor no se encuentra únicamente en el tejido dañado, si no que existen más determinantes que lo condicionan, y que pueden influir en la aparición y la expresión de este. Dichos determinantes se ven condicionados a su vez por la manera que tiene el cerebro de evaluar los distintos sistemas.

Gracias a esta nueva manera de abordar el dolor, a día de hoy se ha avanzado mucho en el tratamiento de ciertas patologías, como son el dolor del miembro fantasma o la fibromialgia, ya que se ha visto que si se educa a las personas y por tanto a sus cerebros y se les explica cómo funciona la fisiopatología del dolor eso ayuda a la comprensión del mismo y por tanto a la forma de abordarlo, es lo que se conoce como educación en neurociencia.

La percepción del dolor puede verse alterada por las experiencias de la vida de la persona que lo sufre, pudiendo amplificar la sensación a causa de experiencias pasadas, o incluso suprimir del todo el dolor cuando es más importante la supervivencia o una emergencia. Por eso, puede haber dolor en ausencia de lesión tisular, al igual que puede no haberlo con un daño importante.

El dolor es una experiencia bastante común en el ser humano. Suele ir ligado a momentos concretos de la vida de las personas, y se vive diferente en cada cultura; cada pueblo tiene su propia visión y forma de entenderlo y afrontarlo, y, por supuesto, se ha afrontado de manera diferente en cada momento de la historia. Desde tiempos pasados, la gente de los pueblos conversaba y trataba de buscar una explicación para el dolor, ligándolo a la condición moral y a la consecuencia de nuestros actos.

Debido a ello, curanderos, chamanes y hechiceros antiguos abordaban la situación tratando de buscar solución al sufrimiento que consideraban ocasionado por los dioses y la maldad humana. De ahí empezaron a surgir distintos remedios con los recursos naturales de los que disponían, pudiendo fabricar emplastos y filtros. En alguna civilización se llegó incluso a intentar erradicar el dolor mediante exorcismos y hechizos.

Con el paso del tiempo, la población se fue dando cuenta de que en realidad estos productos no servían de verdad para tratar el dolor, reconocieron que todo era un engaño, y que en realidad los efectos percibidos eran más debidos a la propia sugestión y la acción psicológica e implicaciones emocionales que al efecto directo que pudieran tener dichos “tratamientos” sobre la causa primaria del dolor. Lo que tenían en común todas estas civilizaciones, era la importancia que otorgaban al hechicero o curandero.

No en todas las culturas eran iguales, si bien sí que en todas ellas se trataba de personas influyentes, con unas características concretas en lo que a aspecto y responsabilidad se refiere, lo que viene a reforzar la idea de que en muchos casos, no era el ungüento o planta utilizado, si no que el efecto beneficioso procedía más de la propia sugestión y de la confianza que las y los pacientes les tenían. Trasladado a la época y vocabulario actual, podemos decir que nos encontramos ante el “efecto placebo”.

En Grecia, durante las guerras troyanas también se utilizaban las semillas de opio, y numerosos sabios griegos defendían que el cerebro regulaba las sensaciones y el dolor. Quizás el más conocido fue Hipócrates, quien planteaba que el dolor podría ser una alteración del normal equilibrio del organismo, siendo este equilibrio originado en el corazón.

También Platón y Demócrito años más tarde continuarían atribuyendo el origen del dolor al corazón y a partículas que se introducían en el alma. Cambiando de continente, en la antigua China se consideraba que la pérdida de equilibrio entre el yin y el yang era la causa del dolor, también ellos consideraban que el origen del dolor estaba localizado en el corazón.

Ese equilibrio consistía en la circulación de energía vital a través de zonas denominadas meridianos, de ello concluían que el problema, es decir la existencia de dolor, se debía a bloqueos de esa circulación, y por eso teorizaron que la colocación de agujas en puntos específicos podría ayudar a corregir dichas alteraciones y así servir de tratamiento para el dolor. No solo usaron la acupuntura, también era habitual el uso de plantas medicinales tanto para el tratamiento del dolor como de otros síntomas y enfermedades, así como para la fabricación de antídotos usados para distintos tipos de envenenamiento fue bastante extendido, sobre todo en lo referente a estos últimos casos, que por aquella época eran bastante frecuentes.

Por lo anteriormente expuesto, podemos concluir que antiguamente la interpretación del dolor estaba notablemente influida por pensamientos místicos y religiosos. Si bien en un principio se pensó que el dolor era algún tipo de castigo divino, según fueron avanzando las distintas doctrinas y especialmente con la aparición del cristianismo, empezó a verse el dolor como una vía para purificar el alma en este mundo, llegando en algunos casos a fomentarse el martirio y el sufrimiento voluntario para poder alcanzar dicho fin.

No obstante, comenzaron también a aparecer otro tipo de planteamientos, como el de que el dolor era un mecanismo de defensa, cuyo objetivo era la superviviencia y perpetuación de la especie. Con el paso de los años se ha tratado de interpretar mejor lo que supone el dolor en todos los aspectos posibles, de manera que encontremos forma de prevenirlo y tratarlo.

En las últimas décadas la fisiopatología del dolor ha continuado siendo un asunto de cardinal interés, llegando a crearse laboratorios cuyo único objetivo era su estudio. También podemos encontrar actualmente complejos médicos cuyo único objetivo es el de tratar el dolor, así como asociaciones de personas afectadas por ello. Pese a todo esto el dolor crónico sigue siendo a día de hoy un concepto bastante reciente en lo que a líneas de investigación se refiere. No fue hasta 2001 que se consiguió declarar como un problema de salud pública.

Desde entonces no se ha cesado en la búsqueda de una solución, si no completa al menos paliativa, pudiendo permitir que la gente que sufre dolor crónico pueda pese a ello mantener una aceptable calidad de vida. Se tiende a creer que el dolor está provocado por un estímulo nociceptivo (sensorial), simplificándolo a un mero daño tisular, pero esto no es correcto. En el dolor influyen no solo el estímulo que lo provoca, sino los aspectos emocionales y subjetivos que van relacionados con él.

El entendimiento y conceptualización del dolor ha cambiado mucho en las últimas décadas, evolucionando y pasando de la creencia de que el dolor es fruto de la sobreestimulación de receptores nociceptivos, hasta el actual paradigma de la funcionalidad cerebral. Esto ha permitido la comprensión y observación de cambios estructurales y funcionales en la neuromatriz cerebral en pacientes con dolor crónico.

Atendiendo a la duración podemos hablar de dolor agudo y dolor crónico. La diferencia principal entre ellos se basa en el factor tiempo y en los mecanismos etiológicos del dolor. El dolor agudo se debe a la activación inmediata de los nociceptores, que suele ser provocada por una lesión tisular, desapareciendo esta cuando los tejidos han sido reparados. Este proceso no solo nos sirve cuando hay algún problema corporal, sino que actúa como sistema de alarma realizando una función de protección.

A modo de ejemplo, si colocamos una mano sobre el fuego y nos quemamos, nos va a doler en ese momento. Pero de esta experiencia, el cerebro aprende, con lo cual si en una situación similar, acercamos la mano al fuego, aun no habiéndose producido el mismo daño, nuestro sistema nervioso dará orden de que retiremos la mano, ya que reconoce el riesgo que existe de daño potencial, aunque este aun, no se haya producido.

Sin embargo, el dolor crónico es diferente. Se trata de un dolor prolongado en el tiempo tras haberse producido la lesión causal, y aun cuando el origen de la lesión haya desaparecido, el dolor continúa. En el dolor agudo suele existir un daño tisular, no es así en el caso del dolor crónico, ya que este puede darse aun habiendo desaparecido la causa original del dolor agudo. Suele ir asociado además a una afectación emocional y a una importante connotación psicológica.

Podemos distinguir dos tipos de dolor crónico: el dolor crónico oncológico y el dolor crónico no oncológico, más adelante explicaremos un poco de cada uno de ellos, centrándonos en el no oncológico. Si nos vamos al origen del dolor, podemos hablar de dolor neuropático, nociceptivo y psicógeno. La diferencia principal entre el dolor nociceptivo y el neuropático es el mecanismo causante; El dolor nociceptivo es el que podríamos considerar como fisiológico. Se produce como consecuencia de una lesión somática (a nivel de piel, músculos, huesos, etc.) o visceral (órganos internos).

El dolor somático suele tratarse de un dolor bien localizado en la zona dañada y no va acompañado de reacciones vegetativas tales como náuseas o vómitos, en cambio, el dolor visceral es un dolor difuso, de difícil localización y que irradia hacia otras partes del organismo, pudiendo acompañarse de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración, etc.). El dolor neuropático, por su parte, se debe a una lesión o enfermedad del propio sistema nervioso, ya sea a nivel periférico, como en el caso de una neuralgia postherpética o central como en el caso de un ictus o una lesión medular. Este tipo de dolor se describe como un dolor urente, con sensación de quemazón, hormigueo o calambres.

Por último, encontramos el dolor psicógeno, que es aquel que no tiene una causa física demostrable, sino que se debe a factores psicológicos como el estrés, la ansiedad o la depresión. Es importante destacar que estos tipos de dolor no son excluyentes entre sí, sino que pueden coexistir en un mismo paciente. Por ejemplo, un paciente con dolor crónico de espalda puede tener un componente nociceptivo debido a una lesión en los tejidos, un componente neuropático si hay afectación de algún nervio y un componente psicógeno si el dolor se ve exacerbado por el estrés o la ansiedad.

Tipos de Dolor Crónico

Podemos distinguir dos tipos principales de dolor crónico:

• Dolor crónico oncológico: Asociado al cáncer y sus tratamientos.
• Dolor crónico no oncológico: Abarca una variedad de condiciones sin relación directa con el cáncer.

Dentro del dolor crónico no oncológico, encontramos diversas categorías según su origen:

• Dolor nociceptivo: Causado por lesiones en tejidos somáticos o viscerales.
• Dolor neuropático: Resultante de daño o enfermedad del sistema nervioso.
• Dolor psicógeno: Vinculado a factores psicológicos como el estrés o la depresión.

Es importante señalar que estos tipos de dolor pueden coexistir en un mismo paciente, lo que complica su diagnóstico y tratamiento.

Tratamiento del Dolor Crónico

El tratamiento del dolor crónico es multidisciplinario y debe adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente. Algunas estrategias comunes incluyen:

• Educación sobre el dolor: Informar al paciente sobre los mecanismos del dolor y cómo manejarlo.
• Fisioterapia: Ejercicios y técnicas para mejorar la función y reducir el dolor.
• Medicamentos: Analgésicos, antiinflamatorios, antidepresivos y otros fármacos para controlar el dolor.
• Terapias psicológicas: Terapia cognitivo-conductual, terapia de aceptación y compromiso, y otras técnicas para abordar los aspectos emocionales del dolor.
• Técnicas intervencionistas: Inyecciones, bloqueos nerviosos y otros procedimientos para aliviar el dolor.

Es fundamental que el paciente participe activamente en su tratamiento y trabaje en colaboración con un equipo de profesionales de la salud.

El Dolor Crónico en Cifras

El dolor crónico representa un desafío significativo para la salud pública a nivel mundial. A continuación, se presentan algunas estadísticas relevantes:

Estas cifras resaltan la magnitud del problema y la necesidad de mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del dolor crónico.

Chronic pain is one of the most frequent pathologies at present, and perhaps, the most complicated to treat due to the scarce information available. Patients who suffer it live limited and seek the help of various health professionals without, in many cases, finding a solution. With the new advances in neuroscience, it has been possible to contemplate an alternative and support to conventional treatment consisting in a correct pain education, since knowing the mechanisms that originate it, helps the patient to face it, reducing its threatening meaning and modifying the way of thinking about him. The population and health care professionals must change the actual therapeutic approach and realize that having pain is not the same as having tissue damage, so only treating the tissues will not solve the problem.

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