Transporte Apical en Endodoncia: Causas, Prevención y Tratamiento

La endodoncia en pacientes geriátricos es un procedimiento cada vez más común en la clínica odontológica. Dadas las características médicas y dentales de muchos de estos pacientes mayores, debemos planificar correctamente los procesos instrumentales y prever las posibles dificultades que puedan surgir motivadas por conductos estrechos, cámaras pulpares calcificadas, etc.

En este artículo, expondremos el estado actual de la endodoncia y su aplicación en la gerodontología, abordando específicamente el transporte apical, sus causas, prevención y tratamiento.

Introducción

Es difícil encontrar en los tratados de endodoncia, capítulos específicos sobre la tercera edad, más allá de consideraciones sobre las características de los dientes, la combinación de problemas endoperiodontales generalizados o la problemática de dientes politratados con escaso remanente dentario. Nuestra idea es dar a conocer el estado actual de la endodoncia, y aportar alguna característica que consideramos útil para aplicarla a nuestra consulta diaria en el tratamiento de pacientes geriátricos.

Debemos comenzar haciendo una historia clínica adecuada. Nos encontramos en muchas ocasiones, a pacientes con patologías crónicas y polimedicados. Otra cuestión importante es que el tiempo de sillón para la realización de una endodoncia puede sobrepasar los 90 minutos. Por ello no es infrecuente encontrarnos con problemas de cansancio en estos pacientes e, incluso, problemas respiratorios.

Desde hace un tiempo venimos utilizando el pulsioxímetro para monitorizar la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno durante el tratamiento. En pacientes con problemas respiratorios de base, al estar acostados durante tiempo, le ponemos además oxígeno. Son medidas simples, que apreciamos muy positivas con la experiencia de años y que el paciente agradece, desde un punto de vista objetivo y psicológico.

Por otro lado, apreciamos en las consultas una mayor demanda de tratamientos endodóncicos en la tercera edad. Cada vez son más los pacientes que quieren conservar sus dientes y aceptan tratamientos de este tipo. La endodoncia hoy, en los pacientes mayores, hace posible la solución de casos complicados. Pensamos que debemos profundizar en su desarrollo en las clínicas dentales y es una alternativa viable en muchos casos, que antes se optaba por la extracción.

Apertura e Instrumentación

Como en todo tratamiento de conductos, debemos realizar siempre una radiografía preoperatoria con paralelizador y si tenemos dudas, un CBCT que nos dará más información al ser una radiografía tridimensional. Es muy importante, ya que podemos apreciar las curvaturas de la raíz y el diámetro de los conductos, que puede disminuir a estas edades. El CBCT nos ayuda en la localización de conductos y en su disposición en la cámara pulpar.

Posteriormente, se realizan las pruebas diagnósticas, como la respuesta a estímulos de frío y calor, que nos permitirán valorar la vitalidad pulpar, pero en ocasiones podrían darnos información errónea si existe calcificación a nivel de la cámara, muy frecuentes en este grupo de edad.

Con toda la información anterior, debemos realizar un diagnóstico de presunción, un diagnóstico diferencial con otras patologías, llegando a un diagnóstico de certeza. Si el tratamiento de elección es la endodoncia, tendremos en cuenta las particularidades y hallazgos observados en la radiografía.

La apertura y la instrumentación pueden estar condicionadas por una cámara pulpar mínima o prácticamente inexistente, presencia de interferencias coronales severas en la entrada de los conductos y éstos con un diámetro reducido. Por tanto, tendremos un gran estrés por torsión que se puede unir a una alta fatiga cíclica.

Debemos de realizar una estrategia instrumental que minimice los riesgos de fractura de los instrumentos. El aumento del estrés por torsión, es este grupo de edad viene dado porque aumenta la superficie de contacto del instrumento con las paredes por su diámetro reducido y por aumento de las interferencias coronales.

En la apertura, podemos ayudarnos de puntas ultrasónicas. Las ventajas que tienen es un tallo largo con angulación de 90o que facilitan la visión y una capacidad de corte limitada que minimizan el riesgo de perforación.

Objetivos Universales en Endodoncia

Los objetivos universales para llevar a cabo una buena endodoncia, y a los que debemos aspirar también en nuestros pacientes mayores son:

1. Permeabilidad del conducto y preinstrumentación.
2. Longitud de trabajo (LT).
3. Determinación del diámetro menor de la constricción apical (1).

1. Permeabilidad del Conducto y Preinstrumentación

La permeabilidad del conducto se hace necesaria como primer objetivo en todos los casos, una vez lo tengamos localizado. Debemos de utilizar una lima K del #08 o del #10 con ligeros movimientos horarios/antihorarios sin excesiva presión hasta una longitud de trabajo (LT) provisional, determinada a través de la radiografía preoperatoria y corroborada por el localizador de ápices.

Si este acceso no se produce de manera satisfactoria, cosa que es mucho más frecuente en los pacientes mayores por el diámetro del conducto, calcificaciones o estrecheces del conducto, debemos insistir en la retirada de las interferencias coronales y volver a permeabilizar con ayuda del gel de EDTA que lubrificará nuestros instrumentos.

Una vez permeabilizado el conducto, debemos realizar su preinstrumentación para conseguir un correcto glidepath, bien de forma manual o rotatoria. El diámetro en punta de estos instrumentos previos debe de ser parecida al diámetro en punta del primer instrumento que utilizamos en la instrumentación propiamente dicha, ya que el objetivo principal será proteger la punta, que es la zona que más se fractura.

Generalmente si la hacemos manual, usaremos limas del #10, #15 y #20 y si es rotatorio sistemas específicos como los Pathfiles®. En los pacientes mayores, se hace necesario, permeabilizar el conducto con instrumentos de diámetro.

2. Longitud de Trabajo (LT)

La longitud de trabajo (LT) es la longitud entre un punto de referencia coronal y la constricción apical. Las formas de establecerla son, inicialmente una radiografía siempre realizada con paralelizador donde tenemos como referencia el ápice radiográfico (estando en un porcentaje muy amplio a 0,5-1 mm de distancia de la constricción apical), y posteriormente la medición electrónica de la constricción apical con un localizador de ápices. La concordancia de ambos, nos aseguran una buena calibración de la LT.

La medición radiográfica debe de realizarse cuando hallamos eliminado las interferencias coronales y la medición electrónica, la realizamos en múltiples ocasiones, entre cada instrumento, como medida que nos asegura una buena conformación de los conductos.

3. Determinación del Diámetro Menor de la Constricción Apical

El diámetro de la constricción apical sirve para decidir el diámetro de la punta que debe de tener el último instrumento rotatorio que utilicemos en ese conducto, siempre será superior a esa medida. Es el concepto de gauging, que puede ser visual (cuando el instrumento rotatorio trae residuos limpios de dentina en los mm últimos apicales y no en el resto de la longitud del instrumento) o manual (instrumentos flexibles que se encajan en los últimos mm y recuperan su posición cuando le damos un cuarto de vuelta).

Esta medición debe de realizarse sin ninguna interferencia del instrumento a nivel del tercio coronal o medio. En los pacientes mayores, podemos encontrarnos distintas situaciones, y esta medición nos marca distintas estrategias de tratamiento.

Nos podemos encontrar desde la imposibilidad o dificultad de llegar a la LT, y por tanto a la constricción apical, o todo lo contrario; en estos pacientes, debido a los múltiples tratamientos hechos, microtraumatismos en el tiempo por alteraciones oclusales, podemos encontrarnos una reabsorción apical, con una destrucción de la constricción.

Si el diámetro menor de esa constricción supera los 0,60 mm de diámetro somos partidarios de la realización de un taponamiento apical con MTA y no con gutapercha termoplástica.

Sistemas de Instrumentación

En cuanto a los sistemas de instrumentación, los dentistas pedimos a la industria, sistemas fáciles de usar y aprender, con bajo riesgo de complicaciones, como las rectificaciones en el conducto con transporte apical y sobre todo la fractura. La conformación del conducto debe de ser de alta calidad, buscando una conicidad progresiva en toda su longitud sin excesivo debilitamiento de las paredes y preparando el conducto para una buena obturación, ya que facilita de este modo las fuerzas de condensación.

En 1991, aparece el primer instrumento rotatorio de NiTi, que ha revolucionado el mundo de la instrumentación en los últimos 20 años. La evolución de estos instrumentos ha sido continúa. Los de primera generación eran de conicidad continua y simétricos en toda la longitud de su parte activa (Profile®, 1993; Quantec®, 1996; GT®, 1998; Hero 642®, 1999). Esto varió, en una segunda generación, con una tendencia a conicidades mayores en los mm más cercanos a la punta que iban disminuyendo hacia coronal, con asimetría de las espiras para dar mayor flexibilidad y evacuar más cantidad de residuos (Race, 1999; ProTaper, 2001; K3®, 2001; Hero Shaper®, 2002; Revo-S®, 2009).

La tercera generación de instrumentos pueden significarse por innovaciones metalúrgicas como en el caso de las GTX® (2009) y TF® (2009). Estamos en una 4a generación donde aparecen de nuevo movimientos distintos a la rotación continúa como el Reciproc® (2011) y el Waveone Gold® (2015) con rotación alternante y mejoras metalúrgicas evidentes.

Las ventajas de la instrumentación rotatoria son:

• Simplifica la instrumentación, al tener una alta conicidad.
• Disminuye el número de instrumentos.
• Disminuye el tiempo de trabajo.
• Son instrumentos más flexibles que los de acero, aún con diámetros mayores.
• Son sistemas que eliminan de manera temprana las interferencias coronales.

Pero todas estas ventajas tienen un riesgo evidente que es la fractura incontrolada riesgo que está muy presente en los pacientes geriátricos, en los que encontramos conductos de diámetro pequeño, con unas interferencias muy severas en la entrada de los conductos.

En estás circunstancias, las principales causas de fractura del instrumento son:

• Estrés torsional, que viene marcado por la superficie de contacto entre el instrumento y las paredes del conducto. Generalmente, al tener diámetros de conductos pequeños, será un estrés a tener muy en cuenta en estos pacientes. Para minimizar este estrés, haremos la preinstrumentación, usaremos instrumentos cortantes y movimiento alternante. Estos factores debemos de tenerlos muy en cuenta en los pacientes geriátricos, y los desarrollaremos más adelante.
• Fatiga cíclica, determinada por el ángulo y radio de curvatura de los conductos. Lo que debemos realizar es eliminar de manera temprana las interferencias corales para disminuir el ángulo total del conducto y aumentar el radio. En casos donde observemos que van a desarrollar este tipo de estrés podemos disminuir la velocidad de rotación.

Estrategias Instrumentales para Minimizar el Transporte Apical

En la instrumentación de estos dientes, someteremos a los instrumentos a alto estrés por torsión, motivado por la amplia superficie de contacto entre el instrumento y las paredes, por lo que será totalmente necesario la realización de una preinstrumentación rotatoria y consideramos que es una buena opción el uso del movimiento recíproco.

La preparación de los conductos debe dejar un remanente dentinario suficiente, mantenimiento del foramen apical y conicidad progresiva que facilita la administración de irrigantes a lo largo de la longitud de los conductos y las fuerzas de condensación para la obturación.

Irrigación y Obturación

Como irrigantes utilizamos, de forma general, el hipoclorito de sodio al 5% a lo largo de toda la fase instrumental; y una combinación del hipoclorito con un quelante durante la irrigación preobturación que activaremos con algún dispositivo ultrasónico o de aspiración apical negativa.

La obturación la realizaremos con sistemas termoplásticos que nos aportan el mejor sellado tridimensional del sistema de conductos.

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