Tratamiento de Ortodoncia en Pacientes con Periodontitis Agresiva: Consideraciones y Riesgos

El tratamiento de ortodoncia es cada vez más común en pacientes adultos, en quienes puede presentarse, con mayor incidencia que en pacientes jóvenes, periodontitis crónica, disminución del hueso de soporte, movilidad o pérdida de piezas dentales así como pérdida de inserción. Es por esto que se debe tomar en cuenta la colaboración de especialistas de distintas áreas de la odontología para la realización de un plan de tratamiento multidisciplinario para el manejo de estos casos.

Es fundamental que antes de que se inicie el tratamiento de ortodoncia, la inflamación activa de los tejidos de soporte se haya eliminado y se mantenga inactiva durante y después del tratamiento de ortodoncia.

Estudios demuestran que el tratamiento de ortodoncia no es una contradicción en el tratamiento de la periodontitis severa del adulto, sino que en muchos casos la ortodoncia mejora las posibilidades de salvar y restaurar una dentición deteriorada.

El paciente periodontal se puede beneficiar con un tratamiento combinado de ortodoncia y periodoncia, ya que determinados movimientos dentarios como la extrusión, la intrusión, la rotación, el enderezamiento, etc pueden ser favorables para el periodonto enfermo. Lo que es fundamental antes de empezar el tratamiento de ortodoncia de un paciente periodontal es eliminar la inflamación activa de los tejidos.

Al planificar cualquier tratamiento de ortodoncia, el ortodoncista tiene en cuenta la situación actual de los tejidos óseos y dentarios y su evolución previsible con el fin de conseguir el mejor efecto terapéutico. Sin embargo, no debería excluir de su sistemática la valoración de los tejidos blandos periodontales, elemento esencial sin el que resulta imposible alcanzar la excelencia en los resultados.

En primer lugar, hay que establecer si el complejo del periodonto de protección va a permitir el mantenimiento de la salud periodontal, antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia. Para ello se deben valorar las características físicas de los tejidos gingivales, su grado de inflamación y si existe una cantidad suficiente de encía insertada capaz de soportar el tratamiento de ortodoncia y sus consecuencias en el futuro.

Bases Biológicas del Tratamiento Ortodóncico

Para comprender cabalmente la respuesta periodontal a las fuerzas ortodóncicas creemos conveniente recordar el comportamiento biológico de los tejidos sobre los que actuamos. El tratamiento ortodóntico se basa en el principio de que, si se aplica una presión prolongada sobre un diente, se producirá una movilización del mismo al remodelarse el hueso que lo rodea. El hueso desaparece selectivamente de algunas zonas y va añadiéndose a otras. El diente se desplaza a través del hueso arrastrando consigo su aparato de anclaje, al producirse la migración del alveolo dental. Así el movimiento es un fenómeno de dicho ligamento (1).

Respuesta del Ligamento Periodontal a la Función Normal

Durante la masticación, los dientes y las estructuras periodontales soportan fuerzas intensas e intermitentes. Al masticar alimentos blandos se aplican fuerzas de 1 a 2 Kg y con alimentos más resistentes hasta 50 Kg. Cuando un diente se ve sometido a sobrecarga de este tipo la presión se transmite por el ligamento periodontal y el liquido hístico incompresible evita el rápido desplazamiento del diente en el espacio del ligamento periodontal, y la fuerza se transmite al hueso alveolar, el que se deforma en respuesta a la misma, y cada diente se desplaza ligeramente (2).

El ligamento periodontal está adaptado a fuerzas de poca duración, cuando las fuerzas son prolongadas ese empuje del diente contra el alveolo genera el inicio de la remodelación ósea, aunque la fuerza no sea muy intensa. La movilización ortodóncica se logra con fuerzas prolongadas y suaves.

Los tejidos blandos como labios, lengua y mejillas constituyen estructuras musculares que actúan generando fuerzas sobre los dientes, estas presiones no suelen estar equilibradas, pero no mueven a los dientes por la compensación que hace el ligamento periodontal con su efecto metabólico, según Proffit (1). Una consecuencia de este concepto sería que las personas con secuelas de una enfermedad periodontal avanzada, requerirán contención permanente después de la corrección ortodóncica.

Respuesta del Ligamento Periodontal y el Hueso a las Fuerzas Ortodóncicas Mantenidas

La respuesta de estos tejidos depende directamente de la intensidad y duración de las fuerzas aplicadas. La fuerza máxima para que un diente se mueva sin interrumpir la irrigación capilar del ligamento periodontal es de 26 g por cm2. No debe superarse. Si la fuerza aplicada sobre el diente tiene una intensidad suficiente como para oprimir totalmente la luz de los capilares sanguíneos de algunas zonas del ligamento periodontal, allí el corte de suministro de sangre produce una necrosis aséptica en la zona comprimida. Por su aspecto histológico tras la desaparición de las células, se llamaba tradicionalmente zona hialinizada, que nada tiene que ver con la formación de tejido conjuntivo hialino.

Entonces células procedentes de regiones vecinas intactas deben remodelar el hueso. Adyacente a la zona necrosada, aparecen osteoclastos que atacan la base ósea necrosada del ligamento periodontal. Este proceso se llama reabsorción basal. Cuando este se produce se retrasa inevitablemente el movimiento dental, lo cual se debe a una demora en el estimulo para la diferenciación de las células y además porque hay que eliminar un considerable espesor de hueso antes de que el diente pueda moverse.

En movimientos ortodóncicos correctos se debe lograr el mayor movimiento dentario con fuerzas leves compatibles con la vitalidad de las células del ligamento periodontal, relativamente indoloro y con una remodelación ósea alveolar a partir de un mecanismo de reabsorción frontal. Incluso con fuerzas leves, pueden aparecer pequeñas zonas avasculares en el ligamento y retrasar el movimiento dental, hasta que sean eliminadas mediante reabsorción basal. La suave progresión del movimiento dental con una fuerza de poca intensidad puede resultar un ideal inalcanzable. En la práctica, el movimiento dental se suele producir en forma escalonada, debido a la inevitable formación de zonas de reabsorción basal. No obstante las fuerzas excesivas no tienen ninguna utilidad (3).

Tratamiento Ortodóncico en Paciente con Enfermedad Periodontal

Debemos partir de la base que los objetivos terapéuticos serán mas limitados. Es fundamental abordar cada caso interrelacionando las distintas áreas. En este marco se hace indispensable realizar un diagnostico exhaustivo y completo, para arribar a un plan terapéutico interdisciplinario. Ante estos pacientes el ortodoncista se enfrenta a un desafió, donde es prudente individualizar cada caso, ordenar las prioridades y establecer las posibilidades terapéuticas.

Factores a Considerar

• Edad del paciente: no es contraindicación para la ortodoncia, pero es más fácil que se produzcan fenómenos de hialinización, ya que con los años disminuye la actividad celular y los tejidos se vuelven más ricos en colágeno, la respuesta tisular es más lenta, por lo que los movimientos deben ser más suaves.
• Existencia de patologías generales: como la diabetes, sobretodo si es un paciente descompensado. Esta afección metabólica, muchas veces, va asociada a enfermedad periodontal y como describiremos mas adelante, los tejidos inflamados de una periodontitis activa contraindican el movimiento ortodóntico. De modo similar los pacientes con H.I.V. suelen tener mayor complicación de las afecciones infecciosas como la periodontitis.
• Estados fisiológicos como el embarazo: donde las influencias hormonales favorecen al desarrollo de gingivitis gestacional o complicar una periodontitis preexistente.
• Factores locales como el tabaquismo: constituye un riesgo potencial para recidiva de una enfermedad periodontal tratada. Los tejidos siempre están inflamados.
• Motivación del paciente: es muy importante la actitud del paciente frente a su problema; si conoce lo que padece y la posible evolución de la enfermedad. La colaboración del paciente constituye un factor decisivo para continuar el tratamiento interdisciplinario o dar por concluido el mismo. El éxito del tratamiento se ve influenciado en gran medida por los hábitos de higiene bucal (4).

Indicaciones y Contraindicaciones del Tratamiento Ortodóncico en Pacientes Periodontales

Indicaciones

Existen tres tipos de alteraciones en la posición de los dientes susceptibles de tratamiento ortodóncico en el paciente periodontal:

• Malposiciones que ya estaban al finalizar la erupción definitiva (Fig. 5).
• Migraciones dentarias secundarias a parafunciones orales.
• Migraciones producidas por periodontitis.

Cualquiera de ellos justifica un tratamiento ortodóncico, una vez tratada la afección periodontal. Entonces la ortodoncia está indicada con el objeto de:

• Mejorar la posición de los dientes y facilitar la realización de prótesis (Figs. 1-3).
• Distribuir adecuadamente las cargas oclusales para reducir el trauma oclusal y la movilidad dentaria (Fig. 4).
• Mejorar la estética, reduciendo los espacios negros interdentarios.
• Mejorar la topografía ósea:
  • Moviendo dientes hacia zonas de mayor volumen óseo.
  • Alejando dientes de una lesión intraósea.
  • Intruyendo dientes extruídos por la periodontitis (Fig. 1).
  • Extruyendo dientes para conseguir mayor soporte alveolar (5) (Fig. 3).
  • Enderezando molares inclinados mesialmente.
• Tratar sobremordidas profundas.
• Tratar mordidas cruzadas anteriores funcionales.
• Tratar malposiciones con defectos mucogingivales (6).
• Tratar mordidas abiertas acentuadas.
• Tratar impactación de alimentos por malposición.
• Tratar hiperplasia gingival fibrosa que causa desplazamientos dentarios.

Corrección de malposiciones dentales mediante tratamiento ortodóncico.

Contraindicaciones

• Falta de control de la inflamación del periodonto. Si se mueven los dientes en presencia de inflamación se produce pérdida de hueso, acelerándose la evolución de la periodontitis activa.
• Falta de control oclusal (traumatismo oclusal, parafunciones) en individuos periodontalmente susceptibles.
• Imposibilidad de retención de los dientes después del tratamiento, displasias esqueléticas graves o problemas de hábitos musculares.

Si bien la inflamación contraindica el tratamiento ortodóncico hay otros factores locales, ambientales y personales que constituyen contraindicaciones relativas ya que son factores de riesgo de fracaso terapéutico. Ellos son:

• Movilidad dentaria tipo III.
• Perdida ósea mayor al 75%.
• Raíces cortas o reabsorción radicular idiopática.
• Lesión de furca tipo II y III.
• Historia de abscesos repetidos
• Historia de periodontitis agresiva.
• Mala higiene.
• Tabaquismo (más de diez cigarrillos por día).
• Mantenimiento profesional inadecuado (7).

Movimiento Dental Ortodóncico en Pacientes con Destrucción del Tejido Periodontal

Consideraciones

El tratamiento ortodóncico mal ejecutado puede contribuir a agravar la destrucción del tejido periodontal. En particular, la combinación de inflamación, fuerzas ortodóncicas y trauma oclusal. Sin embargo cuando el tratamiento se realiza en forma correcta, se puede efectuar un tratamiento ortodóncico en el adulto con periodonto reducido pero sano sin deterioro periodontal adicional.

Estudios confirmaron que: las evidencias de destrucción de tejido periodontal previas al tratamiento no constituyen una contraindicación para el tratamiento, la terapia ortodóncica aumenta las posibilidades de preservar y restaurar la dentadura deteriorada y el riesgo de recurrencia de un proceso patológico activo no aumenta durante la terapia con aparatos. Se pueden mover dientes con soporte periodontal reducido siempre que la inflamación esté controlada y las fuerzas sean ligeras.

A continuación, se presenta una tabla comparativa de las consideraciones clave en el tratamiento ortodóncico de pacientes con y sin enfermedad periodontal:

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