El nervio trigémino, también llamado quinto par (V par), es el de mayor grosor entre los doce pares craneales. Como especialistas en odontología, comprendemos la importancia de abordar de manera integral todas las áreas relacionadas con tu bienestar dental, incluyendo el cuidado del nervio trigémino.
Este nervio desempeña un papel crucial en la sensibilidad facial y en la ejecución de funciones motoras relacionadas con la masticación. El nervio trigémino es un nervio craneal que se origina en el tronco cerebral, específicamente en el puente.
Se compone de tres ramas principales: la rama oftálmica (V1), la rama maxilar (V2) y la rama mandibular (V3). El nervio trigémino se extiende desde el tronco cerebral hasta la región facial, donde se divide en sus tres ramas principales.
El nervio trigémino le ayuda principalmente a sentir (sensorial), aunque la rama del nervio mandibular tiene funciones sensoriales y motoras. El nervio trigémino, también llamado nervio craneal V, es el quinto de 12 nervios craneales.
Tiene dos nervios trigéminos, uno a cada lado de su cuerpo. Como un árbol que se extiende desde el cerebro hasta la cara, los nervios trigéminos tienen raíces y ramas:Los nervios trigéminos comienzan dentro de cuatro núcleos, o colecciones de cuerpos de células nerviosas, en su cerebro.
Tres de estos núcleos controlan el funcionamiento de sus sentidos. El cuarto controla la función motora (o su movimiento).Estos tres núcleos sensoriales se fusionan para convertirse en una raíz sensorial cerca de la protuberancia, que es la parte central más grande de su tronco encefálico.
Esta raíz sensorial se convierte en el ganglio del trigémino cuando sale del tronco encefálico por ambos lados (un ganglio es una colección de nervios fuera del sistema nervioso).
El nervio trigémino tiene tres ramas que realizan funciones distintas:
- Oftálmica: esta rama envía impulsos nerviosos desde la parte superior de la cara y el cuero cabelludo hasta el cerebro. El nervio oftálmico se relaciona con los ojos, los párpados superiores y la frente.
- Maxilar: esta rama nerviosa es responsable de las sensaciones en la parte media de la cara. Maxilar se refiere a la mandíbula superior. Los nervios maxilares se extienden hasta las mejillas, la nariz, los párpados inferiores, el labio superior y las encías.
- Mandibular: La rama mandibular (mandíbula inferior) ayuda a sentir la parte inferior de la cara, como las mandíbulas, el labio inferior y la encía. Estos nervios también tienen una función motora.
El nervio trigémino, también conocido como el quinto par craneal, es uno de los nervios más importantes del sistema nervioso periférico. Es responsable de proporcionar sensibilidad a gran parte del rostro y de controlar funciones motoras como la masticación.
El nervio trigémino es un nervio craneal mixto, es decir, tiene componentes sensoriales y motores. Su función principal es proporcionar sensibilidad al rostro, la cavidad oral, la cavidad nasal y la mayor parte de la duramadre. Además, controla los músculos implicados en la masticación.
El término trigémino significa “Trillizos” haciendo referencia a la presencia de tres divisiones: oftálmica (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3). Estas ramas emergen del Ganglio de Gasser. Se trata de un nervio mixto ya que posee fibras nerviosas sensitivas y motoras (nervio mandibular V3).
Proporciona la inervación motora a los músculos de la masticación (masetero, temporal, pterigoideo lateral y pterigoideo medial), además de los músculos milohioideo, vientre anterior del digástrico, tensor del tímpano y tensor del velo del paladar.
En cuanto a la inervación sensitiva, proporciona sensibilidad en las estructuras de la cabeza, a excepción de la región occipital y retro auricular.
Anatomía - Nervio Trigémino (Ganglios, Ramos Oftálmico, Maxilar y Mandibular)
Recorrido de las Ramas del Nervio Trigémino
El nervio trigémino se extiende desde el tronco cerebral hasta la región facial, donde se divide en sus tres ramas principales. La rama oftálmica se dirige hacia la frente, los párpados y la parte superior de la nariz. La rama maxilar se encarga de la sensibilidad en las mejillas, los dientes superiores y la parte superior de la boca.
Rama Maxilar (V2)
- Recorrido: Igualmente que el anterior, poco después de su salida del ganglio de Gasser, se sitúa en la pared lateral del seno cavernoso. Abandona el cráneo por el agujero redondo mayor y llega a la fosa pterigo-maxilar donde se divide en varias ramas.
- Nervio Infraorbitario: La rama más importante es el nervio infraorbitario que penetra en la base de la órbita por el agujero suborbitario, pasando por el canal suborbitario y alcanzando el maxilar superior en su rama ascendente, por delante de la carilla articular del malar. En su recorrido por el conducto orbitario da las ramas dentarias superiores y anteriores, que van a inervar los dientes de la parte más anterior del maxilar superior.
Función motora: Además de la sensibilidad, el nervio trigémino también controla los músculos responsables de la masticación.
Rama Mandibular
- Recorrido: Abandona el cráneo por el agujero oval y llega a la cara externa de la apófisis pterigoides, o sea por la fosa cigomática, que está ocupada por los músculos pterigoideos interno y externo.
- Ramas Motoras: Además de todas estas ramas sensitivas, el nervio mandibular tiene también ramas exclusivamente motoras destinadas a inervar los músculos masticadores. Entre ellas: una rama para el temporal, una para el masetero, y otra que acompaña al nervio dentario inferior y va al vientre anterior del digástrico y músculo milohioideo.
Las áreas de distribución cutánea (dermatomas) de las tres ramas son muy fiables y bien limitadas, al contrario que en el resto el cuerpo.
Patologías Asociadas al Nervio Trigémino
Existen varios trastornos que pueden afectar al nervio trigémino y provocar síntomas dolorosos y limitaciones en las funciones orales.
Ramas del Nervio Trigémino
Neuralgia del Trigémino
La neuralgia del trigémino (NT) puede definirse como aquel trastorno donde el síntoma dominante es el dolor facial, relacionándose con fibras periféricas o centrales del nervio trigémino. La NT es uno de los dolores más intensos conocidos, caracterizado por breves y lancinantes paroxismos de dolor facial que duran unos segundos, llegando a 1-2 minutos.
La NT es la neuralgia más frecuente de los nervios craneales, afectando a 4-10 de cada 100.000 habitantes cada año. El lado derecho suele afectarse algo más frecuentemente (60%), siendo bilateral en solo 1-6% de los casos. Un 50% de pacientes reflejan un "punto gatillo" o desencadenante de dolor.
La rama que más frecuentemente está expuesta a la aparición del dolor es la tercera, la segunda en aproximadamente un 25%, siendo V1 la menos afectada (2%). Se ha estimado en un 5% el porcentaje de enfermos con historia familiar de NT.
Hoy en día aún no tenemos claro el porqué de la NT, el dolor parece ser originado por un fenómeno de desmielinización y agrupamientos axonales en algún tramo de su recorrido, por compresión o inflamacion.
Teorías sobre la Causa de la Neuralgia del Trigémino
- Teoría Vascular: La más difundida es la "teoría vascular", dado que la mayoría de los pacientes presentan compresión de las raíces del trigémino por vasos tortuosos o aberrantes. Entre el 80 y 90% de las NT llamadas idiopáticas se deben en realidad a la compresión del nervio, cerca de su salida del tronco encefálico, por una vena o arteria que formen un 'bucle'.
- Teoría Epileptógena: La "epileptógena" postulada por Fromm y cols. La irritación crónica de terminaciones nerviosas trigeminales podría inducir una alteración en sistemas inhibitorios segmentarios (a nivel de núcleos sensitivos del trigémino) y por tanto, un aumento en la actividad de estos núcleos debido a la aparición de potenciales de acción ectópicos.
- Secundarias: La NT esencial o primaria, con mucho la más frecuente, en la cual no se observan alteraciones neurológicas en la exploración clínica y no se objetiva con las técnicas diagnósticas habituales ninguna lesión orgánica responsable del cuadro.
La neuralgia del trigémino es un tipo de neuropatía provocada por daño en los nervios. La afección causa un dolor facial repentino e intenso en un lado de la cara. El dolor puede sentirse como una descarga eléctrica.
La neuralgia del trigémino tiende a afectar solo un lado de la cara. Algunas personas desarrollan espasmos faciales o tics después de que el dolor desaparece.
Los médicos clasifican los síntomas del dolor en tipos:
- El tipo 1 causa un dolor facial agudo, similar a un shock, que aparece y desaparece. Su cara puede palpitar. El dolor puede durar unos segundos o hasta un par de minutos. Estos dolores punzantes pueden ocurrir repetidamente durante el día y la noche. Con el tiempo, el dolor puede intensificarse y durar más. A menudo, los dolores breves se desencadenan por acciones como masticar, hablar o tocarse la cara.
- El tipo 2 provoca una sensación constante crónica de ardor o dolor.
Los problemas del nervio trigémino pueden ser difíciles de diagnosticar porque no existe una prueba específica para evaluar la salud de estos nervios. Además, otras condiciones como dolores de cabeza en racimo , trastornos temporomandibulares e infecciones de los senos paranasales pueden causar dolor facial y síntomas similares.
Su médico puede basarse en los síntomas y un examen físico para hacer un diagnóstico. También es posible que le hagan una resonancia magnética, una tomografía computarizada o radiografías.
Parálisis del Nervio Trigémino
La parálisis del nervio trigémino puede causar debilidad o pérdida de la función muscular en la mandíbula y otras áreas faciales.
Diagnóstico de Problemas del Nervio Trigémino
En la Clínica Dental Ruiz de Gopegui, entendemos la importancia de un diagnóstico preciso y temprano para identificar problemas relacionados con el nervio trigémino y brindar el tratamiento adecuado.
- Evaluación de Síntomas: En nuestra clínica, comenzaremos por realizar una evaluación exhaustiva de los síntomas que estás experimentando.
- Historial Médico y Dental: Durante tu visita, recopilaremos tu historial médico y dental completo.
- Examen Clínico: Realizaremos un examen clínico minucioso de tu cavidad oral y tu cara.
- Estudios de Diagnóstico por Imágenes: En algunos casos, podemos solicitar estudios de diagnóstico por imágenes, como radiografías, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas.
- Consulta con Especialistas: Si sospechamos un problema del nervio trigémino, podemos derivarte a un especialista en neurología para una evaluación más exhaustiva.
Es importante recordar que cada caso es único, y el diagnóstico preciso requiere la evaluación de un profesional de la salud capacitado.
Tratamiento de Trastornos del Nervio Trigémino
En la Clínica Dental Ruiz de Gopegui, comprendemos la importancia de abordar y tratar los trastornos del nervio trigémino que pueden afectar la salud bucal de nuestros pacientes. Cuando un paciente con neuralgia del trigémino busca atención dental, es fundamental que tengamos un enfoque integral y colaborativo para garantizar el mejor cuidado posible.
- Evaluación Minuciosa: En primer lugar, realizaremos una evaluación minuciosa de la historia clínica y los síntomas del paciente.
- Coordinación con el Especialista en Neurología: Dado que la neuralgia del trigémino es una condición neurológica, es esencial colaborar estrechamente con el especialista en neurología que esté tratando al paciente.
- Adaptación de los Tratamientos Dentales: Durante los procedimientos dentales, estaremos atentos a las necesidades y limitaciones del paciente con neuralgia del trigémino.
- Tratamientos Dentales Conservadores: En muchos casos, los pacientes con neuralgia del trigémino pueden requerir tratamientos dentales básicos, como limpiezas regulares, obturaciones o restauraciones.
El tratamiento de los problemas del nervio trigémino puede incluir medicamentos para controlar el dolor, terapia física, técnicas de relajación y manejo del estrés, y en casos más graves, cirugía.
Tratamiento para la Neuralgia del Trigémino
Técnicas Intervencionistas para la Neuralgia del Trigémino
Las técnicas intervencionistas, aplicadas a NT idiopática, se podrían subdividir en tres grandes bloques dependiendo del nivel anatómico al que actuemos: periférico, lesiones a nivel del ganglio de Gasser o técnicas de cirugía abierta.
Todos estos procedimientos tienen como objetivo lesionar el nervio que produce el dolor (punto trigger) (p. ej. nervio mentoniano, lingual, bucal, infraorbitario, etc.) mediante procedimientos químicos (inyección de alcohol o glicerol), térmicos (radiofrecuencia -RF-, crioterapia) o físicos (neurectomía), con el fin de bloquear la conducción del estímulo doloroso.
Todos fáciles de realizar, repetibles, bien tolerados y presentan una baja morbilidad con una mortalidad nula. Sin embargo, generalmente, confieren un alivio del dolor de corta duración.
De todos ellos la radiofrecuencia pulsada (RFP) del nervio periférico parece tener un gran futuro terapéutico.
Inyección de Alcohol
La inyección de alcohol requiere una técnica precisa para depositarlo allí donde realmente se requiere, puesto que conlleva unos efectos secundarios locales de cierta importancia, en forma de edema y malestar que duran unos cuantos días. Esta técnica proporciona un mayor periodo de remisión del dolor que la inyección de glicerol y que la inyección de estreptomicina y lidocaína.
Rizotomía Percutánea Retrogasseriana Mediante Glicerol
Consiste en la inyección de glicerol (0,2-0,5 ml), mediante aguja espinal 20G, tras identificación de la cisterna subaracnoidea de Gasser en el cavum de Meckel. El glicerol es un agente no neurolítico que produce un bloqueo prolongado del nervio y posiblemente provoque un retardo en la actividad excitatoria de las fibras nerviosas por interferencia en la resíntesis de proteínas.
Sus principales desventajas son que el dolor puede tardar entre 7 y 19 días en disminuir, los fracasos iniciales son elevados y existe un alto grado de posibilidad de recidiva. La técnica del glicerol puede estar indicada en neuralgias de primera rama y neuralgias de trigémino bilaterales por esclerosis en placas.
Compresión-Descompresión Percutánea del Ganglio de Gasser Mediante Sonda de Fogarty
Descrita en 1978 por Mullan y Lichtor introduciendo por vía percutánea una sonda de Fogarty del n.o 4 a través de un trocar colocado en el foramen oval con inflado del balón en el cavum de Meckel, comprimiendo el ganglio de Gasser. Anestesia general con intubacion endotraqueal.
La punta del catéter se sitúa 1 cm por detrás del cavum de Meckel y se llena el balón con 0,5-1 ml de contraste radiológico al 50% para corroborar la posición correcta (forma de pera). Se genera una presión entre 60 y 1.200 mmHg mantenida durante 0,5-10 min.
Este método es de gran utilidad terapéutica y de escaso riesgo, aunque durante la intervención puede darse una bradicardia severa con hipotensión que limita su indicación. Deja una ligera pérdida de sensibilidad, puede haber pérdida del reflejo corneal, pero no queratitis y tampoco anestesia dolorosa.
La recidiva se sitúa entre un 15% a los 3 años a un 25% a los 5 Los resultados son similares a los obtenidos con la termocoagulación pero con mayor índice de complicaciones.
Lesión del Ganglio de Gasser por Radiofrecuencia
Kirschener, en 1931, sugiere la destrucción del ganglio por procedimientos no quirúrgicos, usando radiofrecuencia. La RF efectuada en el ganglio de Gasser tiene como objetivo acceder al mismo a través del foramen oval, sin necesidad de cirugía abierta.
Indicaciones
Entre los síndromes de dolor facial crónico las patologías más frecuentes son la NT y el síndrome de dolor facial atípico. Las principales indicaciones de la RF sobre el ganglio de Gasser son: NT idiopática, neuralgia secundaria (esclerosis múltiple, anormalidades vasculares y tumores de la fosa posterior), la neuralgia postherpética del trigémino, la cefalea en racimos y la anestesia dolorosa en el área del trigémino, en estos tres últimos supuestos se emplea siempre radiofrecuencia pulsada (RFP).
Procedimiento
El paciente en decúbito supino, fijación cefálica con bandas laterales a la mesa. La hiperextensión (15-20o) de la cabeza, manteniendo el plano fronto-malar paralelo a la mesa, se realiza habitualmente, no obstante, actualmente puede no ser necesario.
El procedimiento cursa bajo monitorización estándar anestésica y con sedación endovenosa superficial-profunda (propofol y/o remifentanilo). El paciente debe colaborar. Debiendo avisar al anestesista para profundizar en la sedación justo antes de entrar en el agujero oval, pues puede resultar muy doloroso.
Existen dos fases a tener en cuenta durante la realización de la técnica: la penetración a través del foramen oval y la creación de una lesión satisfactoria de las raíces retrogasserianas. Si se utilizan sistemas de imagen ordinarios, deberíamos encontrar el punto de punción lateral a la comisura bucal unos 2-3 cm.
Previa infiltración subcutánea con anestésico local se dirige la cánula 3 cm anterior al conducto auditivo interno y en dirección a la pupila homolateral en posición neutra. Inclinación de la aguja en un plano de 42 a 45o y su proyección dentaria es hacia el segundo molar para ambos lados.
Algunos autores, cada día con menos frecuencia, sugieren la introducción de un dedo en la boca del paciente para asegurar la no punción de la mejilla. Todas estas referencias pierden su sentido si manejamos sistemas radiológicos que sean capaces de reconstruir en tiempo real la base del cráneo y visualizar el agujero oval.
El ganglio de Gasser (trigeminal o semilunar), donde se encuentran los núcleos de las neuronas sensitivas, se encuentra localizado en la región petrosa del hueso temporal. Las prolongaciones centrales (postganglionares) forman la raíz del trigémino hasta ingresar al tronco cerebral y mantienen la misma localización espacial con las fibras preganglionares; así, las fibras del nervio oftálmico ocupan la porción anterolateral, la V3 la porción posteromedial y las de la rama maxilar ocupan una topografía intermedia.
Imagen Radiológica
El procedimiento se puede realizar en quirófano o en la sala de angiografía. Clásicamente realizamos una visión oblicua (entre 15-25o) y caudal 30o o más (si fuera posible) hasta visualizar el arco mandibular y foramen ovale (5-10 mm x 3-4 mm).
Según estudios anatómicos el agujero oval izquierdo es más grande, con un promedio de perímetro de 3,73 mm. Posición subcigomática oblicua y caudal. El foramen se visualiza medial con relación al arco mandibular y lateral a maxilar.
Después comprobamos en visión lateral (igualando conductos auditivos en un plano) para localizar silla turca, clivus seno esfenoidal y hueso petroso. La punta del electrodo no debe sobrepasar más de 15 mm al borde anterior del foramen oval.
Efectividad de la Técnica
La termocoagulación con radiofrecuencia del ganglio de Gasser es una de las indicaciones de la RF, que aporta mejores resultados clínicos. En un estudio retrospectivo de 25 años se demuestra una mejoría del 97% que se mantiene cercana al 60% a los 5 años. Las recidivas son menos frecuentes que con la inyección de glicerol y ligeramente superior a la microdescompresion vascular. Un 25% de la población puede recidivar al año.
Riesgos
La técnica es repetible, mortalidad prácticamente nula y las complicaciones son poco frecuentes.
- Debilidad del masetero (10-24%), cuando se realizan lesiones V3.
- En más del 73% de los casos se obtiene salida de LCR, y los fracasos en la punción del foramen oval ocurre entre el 0,5-4%.
Los pacientes que presentan una NT secundaria o que no responden al tratamiento médico, deben ser evaluados por un equipo quirúrgico (descompresivas o radiocirugia). La técnica de elección depende de la etiología, edad del paciente, riesgo quirúrgico, etc.
La radiofrecuencia convencional del trigémino es una sencilla técnica con fácil curva de aprendizaje.
Radiofrecuencia para el Dolor Crónico