Anatomía de la Tuberosidad Maxilar: Estructura, Función y Consideraciones Clínicas

La tuberosidad del maxilar, también conocida como tuberosidad maxilar, es una estructura ósea importante del maxilar superior. Este hueso, situado en el centro de la cara, se encuentra debajo del hueso frontal y del etmoides. A continuación, exploraremos en detalle su anatomía, estructuras circundantes y consideraciones clínicas relevantes.

Anatomía del maxilar superior mostrando la tuberosidad maxilar.

Ubicación y Estructuras Adyacentes

El maxilar superior presenta un orificio de comunicación con el seno maxilar. Este orificio está limitado por el hueso lagrimal (unguis) por delante, el etmoides por arriba, el cornete inferior por abajo y el hueso palatino por detrás. En esta base también se encuentra el conducto palatino posterior, formado por la base del maxilar y la cara externa de la lámina vertical del palatino.

Características Anatómicas

• Base del Maxilar: Forma parte del suelo de la órbita.
• Conducto Infraorbitario: Presenta un canal que se convierte en conducto y se abre a la cara facial. Este conducto es el paso del paquete vásculo-nervioso infraorbitario.
• Fosita Mirtiforme: Donde se inserta el músculo mirtiforme y los haces del orbicular de los labios, limitada hacia afuera por las eminencias caninas (inserción del músculo transverso de la nariz).
• Fosa Canina: Donde se inserta el músculo canino.
• Orificios y Canales Dentarios Posteriores: Presenta tres pequeños orificios que se convierten en canales dentarios posteriores, permitiendo el paso de nervios y vasos dentarios posteriores.

Ubicación de las fosas craneales.

Vascularización e Inervación del Maxilar Superior

La vascularización del maxilar superior proviene principalmente de la arteria maxilar, que se ramifica en:

• Arteria esfenopalatina
• Arteria infraorbitaria
• Arteria alveolar superior posterior, que a su vez se divide en:
  • Ramas dentarias
  • Arteria palatina descendente
  • Arteria bucal

En la inervación del maxilar superior, destacan el nervio palatino mayor y menor, con numerosas ramificaciones que discurren por todo el paladar.

Nervios principales de la cabeza, incluyendo el nervio maxilar.

Consideraciones Anatómicas para la Elevación de un Colgajo

Es crucial tener en cuenta varias consideraciones anatómicas al realizar cirugías en la región del maxilar superior para evitar complicaciones. La elevación de colgajos es parte fundamental de la cirugía periodontal, que tiene como objetivo adquirir una mejor visibilidad y acceso de la zona a tratar. Estos colgajos también son empleados en el caso de la cirugía mucogingival para el recubrimiento de raíces, aumento en grosor o altura de tejido gingival y cirugías de regeneración entre otros.

Región Posterior del Maxilar Superior

La elevación de un colgajo en esta zona se considera relativamente segura, aunque pueden surgir complicaciones. La arteria alveolar superior posterior está rodeada por una gran cantidad de tejido. En una posición más superior y posterior, se encuentra la arteria facial transversa, que discurre en dirección anterior entre el conducto de la glándula parótida y el borde inferior del hueso cigomático, descansando sobre el músculo masetero.

Región del Paladar Duro

El paladar duro está compuesto por el proceso palatino del maxilar y el proceso horizontal del hueso palatino, recubierto de mucosa masticatoria. El tejido blando que se extiende coronalmente desde la unión amelocementaria (LAC) de los dientes posteriores maxilares mide aproximadamente de 2 a 4 mm y está compuesto de densa lámina propia con tejido glandular y adiposo organizado.

Nervios palatinos mayor y menor.

Entre las estructuras anatómicas que deben ser respetadas se encuentra el foramen palatino mayor, por donde emerge la arteria palatina mayor, que cruza el paladar en sentido anterior. Este foramen se encuentra a medio camino entre la cresta ósea y el rafe palatino medio, a la altura de los segundos y terceros molares. Por ello, al realizar colgajos a espesor parcial en el paladar, es aconsejable realizar las secciones mesiales al segundo molar superior.

Se recomienda la palpación del surco óseo palatino, que contiene el paquete neurovascular, para determinar la extensión más apical de la incisión y evitar dañar dicha estructura. Reiser (7) describe que, en paladares con una bóveda baja o planos, la arteria se encuentra a unos 7 mm del LAC; a 12 mm en paladares medios; y a 17 mm en paladares muy ojivales o con forma de "U".

El traumatismo del nervio palatino y su arteria puede causar parestesia o anestesia de la zona, además de un gran sangrado durante y después de la cirugía. En tales situaciones, se recomienda aplicar presión directa inmediata sobre la zona, inyectar un anestésico local con vasoconstrictor y suturar la región próxima al sangrado y al foramen.

Región Anterior del Maxilar

En esta área, es importante considerar la arteria labial superior, situada entre la membrana mucosa y el músculo orbicular de los labios, aunque es raro que se dañe esta arteria durante la elevación de un colgajo.

Implantes en Arbotantes Anatómicos del Maxilar Superior

En el maxilar superior atrófico, la colocación de implantes puede ser desafiante debido a la neumatización de los senos maxilares y la reabsorción centrípeta. Una solución es la colocación de implantes en arbotantes anatómicos, que incluyen el arbotante frontomaxilar (canino), el frontocigomático y el pterigomaxilar.

Arbotante Frontomaxilar o Canino

Este pilar se origina en el alveolo del canino superior, sigue el borde lateral de la apertura piriforme y se une al borde medial del arco supraorbitario. La región está formada por una cortical compacta y un hueso medular denso, lo que permite colocar implantes largos y con una angulación parasinusal.

El proceso quirúrgico consiste en la inserción del implante con una angulación hacia distal, buscando la bicorticalización con el suelo del seno maxilar o de la fosa nasal. Los osteodilatadores son útiles en el labrado del lecho del implante, especialmente en crestas alveolares estrechas.

Arbotante Frontocigomático

Se sitúa en la región del primer molar superior, formando la cresta cigomaticoalveolar. Existen dos alternativas para la colocación de implantes:

• Colocación de implantes en la bóveda palatina.
• Implantes transcigomáticos.

Arbotante Pterigomaxilar

Esta región está formada por la tuberosidad, la apófisis piramidal del hueso palatino y la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides. El implante pterigomaxilar debe anclarse en la apófisis pterigoides o incluso atravesarla, evitando la parte posterior del seno y el conducto palatino mayor.

Consideraciones Quirúrgicas Adicionales

La cirugía es el tratamiento de primera elección en tumores benignos y malignos. Los tumores benignos suelen poder extirparse sin resección ósea y por tanto sin necesidad de reconstrucción. Es habitualmente necesario combinar terapias quirúrgicas, con radioterapia y quimioterapia o bioterapia para el tratamiento efectivo de los carcinomas escamosos o de glándulas salivares menores.

En el caso del melanoma la resección quirúrgica extensa es obligatoria, siendo los tratamientos médicos de baja efectividad si no se obtienen unos márgenes de seguridad muy amplios. También se realiza por vía transoral, aunque implica osteotomías de resección. Útil en tumores de paladar lateral y tuberosidad maxilar. Se marcan los márgenes tumorales con cauterio o marcador de tinta al menos a un cm del borde tumoral.

Se despegan los tejidos blandos en el plano subperióstico de las paredes anterior y lateral del seno maxilar respetando el nervio infraorbitario. Suele requerir una ventana en el seno maxilar de localización anterior y osteotomías con sierra sagital u oscilante dejando para el final la resección de la parte posterior del tumor donde se encuentra el plexo vascular de los músculos pterigoideos.

La sección de las pterigoides se realiza con un osteotomo en dirección superomedial por detrás del último molar. Se completa la exéresis con la sección de los tejidos blandos del paladar y la orofaringe. Se suele utilizar en tumores más mediales del paladar duro, especialmente si no afectan a la cavidad nasal.

Las incisiones se marcan como en la maxilectomía parcial lateral y se entra en el seno maxilar por una ventana anterior evaluando la posible extensión tumoral. Tras elevar de forma transoral el colgajo de mejilla superior (con o preferiblemente sin labiotomía) se reseca el hemipaladar duro incluyendo la totalidad de la hemiarcada dentaria y la encía ipsilateral dejando para el final la sección pterigoidea con osteotomo.

Se entra en la cavidad nasal seccionando el septo nasal y se continúa posteriormente hasta la resección del paladar blando y el resto de estructuras musculares. Una vez extirpada la mucosa residual del seno maxilar se reseca el cornete inferior para evitar la infección o el edema.

La incisión de Weber-Ferguson con inicio en el canto interno ocular y finalización en la línea media del labio superior estaría indicada en tumores con extensión a la supraestructura del maxilar o que precisan maxilectomía total a maxilectomía ampliada. El nervio infraorbitario generalmente tiene que ser seccionado. Se continúa con una sección de la apófisis ascendente del maxilar, a la vez que el cornete medio y la lámina papirácea pueden ser incluidos en la resección si conviene.

Indicada en defectos limitados de la apófisis alveolar, o que se no afectan a más de la mitad del paladar duro. Precisan impresiones dentales preoperatorias con modelado de una prótesis provisional para el postoperatorio que se fijará preferiblemente mediante tornillos de titanio al hueso remanente.

El colgajo regional más utilizado es el colgajo de músculo temporal. Permite una reconstrucción inmediata en defectos de hasta un hemipaladar duro incluyendo el paladar blando con la ventaja de estar en el mismo campo quirúrgico, aportar una buena cantidad de tejido vascularizado con un mínimo defecto estético en la zona donante. El colgajo de músculo temporal tiene la capacidad de recubrirse de mucosa en un tiempo no superior a 4 semanas.

En defectos totales o subtotales (tipo III de Urken o IV de Kolb) es imprescindible la restauración con colgajos con componente óseo. Kolb recomienda el colgajo libre osteocutáneo de peroné por su facilidad para modelarse restaurando el contorno de la arcada superior permitiendo una rehabilitación dental posterior. El sistema escapular en cambio permite la obtención de una adecuada cantidad de piel cuando es necesaria.

Tabla Resumen de Estructuras Anatómicas Clave

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