Enfoque Ortodóncico en el Tratamiento Multidisciplinario de Pacientes Adultos: Su Relación con Implantes y Prostodoncia

Los pacientes adultos presentan una problemática muy compleja que debe ser tratada por un equipo multidisciplinar, tal como se ha descrito en comunicaciones previas. Normalmente el tratamiento comienza restaurando las caries, endodoncias si se necesitan y tratamiento periodontal. Una vez eliminado el proceso inflamatorio gingival, debe continuarse con el trabajo por expertos en las áreas que corresponda según el caso.

Vicente Sada Garralda, ortodoncista con práctica privada en Navarra, y Raúl G. Caffesse, profesor de postgrado de Periodoncia en la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México, exponen un método de trabajo donde la correcta preparación y planificación de los casos permite obtener resultados predecibles a pesar de la complejidad de sus problemas.

Este enfoque favorece el entendimiento entre todos los profesionales de los distintos perfiles que integran el equipo rehabilitador, pues el remontaje sirve como herramienta para comunicar los objetivos que cada uno busca. Además, todas las referencias obtenidas de la fabricación del encerado acortan el tiempo de las fases quirúrgica, ortodóncica y prostodóncica del tratamiento. Por otro lado, con los conocimientos obtenidos, se disminuyen los posibles riesgos. Este método de trabajo es beneficioso para todos, pudiendo ofrecer al paciente un tratamiento mucho más satisfactorio.

Si los pacientes presentan maloclusión y no hay pérdida de dientes, la siguiente fase sería realizar el tratamiento ortodóncico directamente; pero son la minoría, ya que normalmente presentan muchas pérdidas dentales.

En numerosos casos, el movimiento que se quiere hacer es imposible porque no hay dientes suficientes para utilizar como anclaje. Al tratar de mover unos dientes en una dirección, se produce el movimiento de los dientes de anclaje en el sentido contrario; un efecto indeseado la mayoría de las veces. Sería necesario un anclaje casi total, para poder hacer estos tratamientos con éxito.

Por otro lado, si la mejor forma de reemplazar los dientes perdidos, en estos pacientes, es utilizando implantes como soporte para las prótesis y se ha demostrado que son el anclaje ideal para hacer movimientos ortodóncicos (ya que una vez osteointegrados no se pueden desplazar), poniéndolos al principio, se podrán solucionar muchos casos que de otra forma sería imposible. Se podrán acercar, alejar, intruir y extruir los dientes con respecto a los implantes sin producirles el más mínimo movimiento. De esta forma, los implantes tienen la doble finalidad de servir como anclaje para el tratamiento ortodóncico además, como pilares para las prótesis definitivas.

Si se quieren poner los implantes antes de hacer el tratamiento ortodóncico, se debe hacer una planificación muy minuciosa de los movimientos que se piensan hacer y donde se pondrán las prótesis al final. Si hay un error en la posición de un implante, puede limitar el movimiento de algún diente imposibilitar hacer una buena prótesis.

La determinación de la posición de los implantes puede ser muy confusa en muchos casos antes de empezar el tratamiento ortodóncico, ya que se van acercar o alejar los dientes contiguos. Para saber esa posición, se debe predeterminar el resultado final haciendo un remontaje en cera de todos los dientes, considerando también el tamaño y forma de las futuras coronas implantosoportadas.

Hay ocasiones en las que el sitio correcto donde se debe poner el implante, coincide con la posición de algún diente que posteriormente se va desplazar. También puede darse caso de que no haya espacio suficiente porque los dientes contiguos están inclinados hacia la zona desdentada.

Cuando se dan estas situaciones, se debe comenzar con el tratamiento ortodóncico para desplazar los dientes posibilitar la colocación de los implantes. Si se colocan pronto, se podrán incorporar como anclaje y servirán de ayuda para completar con éxito el tratamiento ortodóncico.

Siguiendo este método de trabajo, hay muchas áreas donde se necesitan hacer dos cirugías para implantarlos. En vez de esperar al final y poner los implantes de cada zona en una cirugía, se colocan antes de la ortodoncia aquellos que no coinciden con la situación de ningún diente y tienen espacio suficiente y después de mover aquellos dientes que estorban mediante ortodoncia, se pone la segunda tanda.

También es posible encontrar que en la zona donde se debe poner el implante no hay suficiente hueso, siendo necesario regenerarlo, cuando muy cerca o con diferente angulación se podría colocar sin problemas. Así es que esta filosofía de trabajo puede ser más incómoda y agresiva para el paciente, pero es la única forma de conseguir un resultado predecible y que cumpla con los objetivos funcionales y estéticos que se persiguen en este tipo de tratamientos. De otra forma, se debe contar con que la suerte esté del lado de los diferentes especialistas.

Planificación de un caso de ortodoncia con implantes y prótesis

Debido a la duración y coste de este tipo de tratamientos, hay que dar al paciente la máxima información antes de comenzar a trabajar en su boca. Es más fácil que asimile todo tendrá menos dudas de todas las implicaciones que conlleva, si se explica en varias citas. Además, de esta forma tendremos la ocasión de conocer mejor al paciente y podremos tomar decisiones más acertadas en caso de varios posibles planes de tratamiento, si alguno de ellos requiere más colaboración o va a ser más largo, etc.

En muchas ocasiones, el paciente puede sentir que se está perdiendo el tiempo o que se va a alargar mucho y renuncian a seguir, así que estas primeras citas sirven como el primer filtro para aquellos que no cuentan con la paciencia o mentalización necesarias. Si después de varias citas y con toda la información de que dispone, el paciente quiere seguir adelante, es porque tiene verdadero interés, está muy mentalizado y con ganas de empezar a trabajar, requisitos indispensables para afrontar un tratamiento de este tipo.

La tabla 1 muestra el protocolo a seguir en la planificación del tratamiento.

En la primera visita se describe someramente cuál es la situación de la boca y se explica que son necesarios una serie de estudios para determinar cuáles son los problemas y posibles planes de tratamiento. Es muy común que el día de la explicación quieran empezar inmediatamente y a los pocos días se arrepientan cuando piensan en la duración, coste y tiempo que deben dedicar.

Para evitar tener que realizar estudios que no sirvan para nada y que roban mucho tiempo y dinero, no se deben realizar el primer día, sino que se deber dar al paciente una segunda cita para efectuarlo. De esta forma tiene tiempo para pensar si verdaderamente quiere hacerse el tratamiento.

Después de tomados los registros necesarios, se recopilan y se empieza a hacer un listado de los problemas, buscando una solución para cada uno de ellos, desarrollando así el plan o planes de tratamiento. Con esta información, el ortodoncista deberá determinar la complejidad del caso desde el punto de vista multidisciplinario y así decidir si el tratamiento es complejo requiere remontaje o es lo suficientemente sencillo como para poder ser planificado y realizado sin él.

Hasta este momento y ya en la tercera visita, sólo se puede dar el diagnóstico, plan de tratamiento provisional y presupuesto de ortodoncia pues todavía no se ha realizado el remontaje en cera de los dientes y futuras prótesis. Muchas veces no está claro cuántos implantes caben en una zona desdentada, así que hasta entonces no se sabrá el número exacto y de eso va a depender gran parte del tratamiento.

Antes de empezar a hacer el remontaje hay que explicarle al paciente que hacerlo requiere muchas horas de laboratorio y que sólo merece la pena realizarlo si está seguro de seguir adelante. Antes de tomar esta decisión, ya se le ha dado una aproximación del coste y duración para que pueda meditarlo, si acepta, le damos una nueva cita para enseñárselo y mientras, el odontólogo o estomatólogo, endodoncista o periodoncista, pueden seguir realizando, en caso de no estar terminados, sus tratamientos.

En la cuarta cita se facilita al paciente el plan de tratamiento definitivo, con la cantidad exacta de implantes y se le enseña la predicción del resultado final. También se conocerá cuál es el presupuesto definitivo de los implantes y las prótesis. Lo más probable es que acepte las condiciones y continúe con el tratamiento, dado que anteriormente ya se le había facilitado casi toda la información.

En la siguiente cita se empezará el tratamiento, pues tanto el paciente como los diferentes profesionales que intervendrán saben perfectamente lo que tienen que hacer.

Consideraciones que se deben tener en cuenta antes de realizar el remontaje

A la hora de hacer el remontaje, se debe empezar por determinar qué dientes van a permanecer en la boca, pues muchos tendrán un pronóstico dudoso. Para tomar esta decisión, hay que tener en cuenta que el objetivo final en este tipo de tratamientos es conseguir un resultado muy equilibrado tanto oclusal como estético y además, que al poner dientes implantosoportados, se disminuyen las cargas a los dientes naturales.

Considerando estos factores, se puede ser muy conservador y procurar mantener todos los dientes que se pueda, aunque el pronóstico sea dudoso. Es sorprendente como dientes con gran pérdida de hueso movilidad, recuperan su salud y se estabilizan al devolverles una mejor función, disminuyendo sus cargas o eliminando sus prematuridades.

Anteriormente se pensaba que mantener dientes con pronóstico dudoso, aceleraría la destrucción del periodonto interproximal adyacente y se extraían, provocando una constricción del hueso en esa zona. Estudios de seguimiento recientes indican que estos dientes no afectan significativamente el periodonto interproximal después del tratamiento. La recomendación actual es retener en la boca estos dientes periodontalmente afectados, mientras la lesión pueda mantenerse controlada.

Gracias a la predicción, se sabe cuál va a ser el tamaño de las coronas y su localización exacta, por lo que se tienen muchas más y se reduce notablemente el tiempo de tratamiento. En definitiva, utilizando este método de trabajo, se reducen las consecuencias negativas que la ortodoncia puede tener en los dientes de pronóstico dudoso.

A la hora de planear los futuros movimientos, hay que considerar todos los beneficios que estos pueden ofrecer para mejorar la salud de los tejidos blandos y de hueso alveolar que se han descrito en las comunicaciones previas. Los implantes pueden ser utilizados también como anclaje para la terapia ortodóncica.

Así, se pueden planificar objetivos muy ambiciosos, que son impensables, si se quieren realizar anclándose sobre dientes naturales, como la intrusión de molares extruidos que no dejan altura para rehabilitar su antagonista. Si se quisiera intruir un molar apoyándose en un diente contiguo, se produciría más extrusión de éste último, que intrusión del molar. Con la ayuda de un implante cercano, se puede realizar la intrusión simplemente poniendo los brackets a diferentes altura, ya que como el implante no se mueve, toda la fuerza repercute en el diente.

Cuando no hay implante al lado, también se puede intruir un molar extruido, poniendo un implante en el lugar de su antagonista y mediante imanes colocados uno en el implante y otro en el molar de forma que se repelan. De este modo se consigue una fuerza suficiente como para intruirlo varios milímetros en unos meses.

Pasos para hacer el remontaje

Como se ha dicho anteriormente, hacer el remontaje implica un trabajo que requiere muchas horas en el laboratorio y que puede parecer innecesario, pero lo cierto es que cuanto más se prepare el caso, más fácil resultará el trabajo en la boca y mejor será el resultado final.

El primer paso comienza duplicando fielmente los modelos originales al menos dos veces. Para ello. lo ideal es utilizar la máquina de moldeado a presión Biostar o Ministar (Scheu-Dental) con láminas blandas de protectores bucales de 3 mm de grosor (Bioplast, Scheu-Dental). Antes de duplicarlos, es necesario poner unas referencias en el paladar y suelo de la boca, que se hacen colocando unas gotas de silicona autoadheribles.

Un juego de modelos duplicados se utiliza para cortar los dientes y reubicarlos junto con los implantes en su posición óptima. Las referencias de silicona se utilizan para transferir esta nueva posición al modelo original en maloclusión.

Según lo complejo que sea el caso y la cantidad de dientes que se van a recolocar, será necesario montar uno de los juegos en articulador semiajustable. Se puede hacer sobre modelos será necesario montar en un articulador si no se modifican los molares y se mantiene la dimensión vertical inalterada, pero se deben utilizar modelos pertectamente recortados para que sea posible su manejo. Antes de cortar cada diente, se deben hacer marcas de referencia para saber posteriormente cuánto se mueve cada uno y se empiezan a cortar y recolocar según los objetivos preestablecidos.

El odontoestomatólogo que se dedique a la práctica exclusiva de la ortodoncia es quien, personalmente, tiene que acabar de completar esta nueva colocación.

El Dr. Vicente Sada participó en un congreso donde se abordaron temas como el tratamiento de casos de ortodoncia combinados con cirugía ortognática para el tratamiento de las alteraciones dentoesqueletales. En este evento, se presentaron casos complejos tratados con distintas mecánicas ortodóncicas y microimplantes.

Los pacientes adultos suelen presentar problemas más complejos de tratar que los niños debido al desgaste y envejecimiento que han sufrido sus dientes, sus articulaciones temporomandibulares, sus encías y sus huesos.

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