La ortodoncia y la cirugía ortognática buscan no solo corregir la oclusión dental, sino también mejorar la estética facial. Los objetivos principales son un resultado estético y estable. Por lo tanto, es fundamental integrar estética y función en el tratamiento.
El análisis facial es crucial para un diagnóstico correcto. Aunque existe una relación entre las bases esqueléticas y el tejido blando, este último debe guiar los movimientos esqueléticos para lograr una apariencia facial agradable.
Este artículo se centra en el estudio de la estética facial, abarcando un examen del rostro, la relación entre desviaciones dentoalveolares, parámetros estéticos y trastornos funcionales.
Factores para la Discusión de la Belleza
La belleza es una vivencia sensorial de alegría, aprobación, significado o bondad. Es un rasgo característico de personas, objetos, lugares o ideas. Esta percepción subjetiva abarca a menudo la interpretación de que el objeto de la percepción se presenta equilibrado y armonioso de manera natural. El observador se siente atraído y percibe un valor emotivo positivo.
Un rostro hermoso irradia éxito y estatus social, potenciando el bienestar y la confianza. La belleza es un rasgo característico de las personas y las cosas «buenas». En este caso pueden imperar distintas preferencias dependiendo de la cultura.
En las discusiones sobre belleza, se emplean a menudo términos como simetría, equilibrio y armonía. La simetría puede definirse como la disposición simétrica alrededor de un eje, y el equilibrio como la igualdad de los órdenes de magnitud a ambos lados de una línea de separación. A su vez, la armonía se refiere a temas recurrentes.
La Sección Áurea
En la historia de la Humanidad existe desde siempre una conciencia de la belleza y la estética facial en relación con la armonía y la calidad de los componentes individuales. La sección áurea de los griegos (conocida en el Renacimiento como «proportio divina») designa una proporción numérica (aproximadamente 1:1,618), que se encuentra con frecuencia en las líneas documentadas de figuras geométricas simples tales como pentágonos, decágonos o dodecágonos.
Leonardo de Pisa (Fibonacci) describió una serie matemática estrechamente relacionada con la sección áurea. Esta secuencia se encuentra regularmente en la naturaleza y está vinculada a la percepción de la belleza.
Así pues, los objetos con estas proporciones transmiten al observador un valor emotivo tendencialmente positivo. Al sonreír, las proporciones de líneas y ángulos alcanzadas son las que más se aproximan a la sección áurea. En consecuencia, las personas sonrientes son percibidas como más bellas.
Desde entonces, artistas y arquitectos crean sus obras bajo el influjo del rectángulo áureo y parten de la premisa de que el observador percibe estas proporciones como estéticas. En este contexto, la sección áurea constituye la proporción entre los lados largos y cortos del rectángulo. Leonardo da Vinci mostró la sección áurea en el rostro humano. Se cree que la sección áurea también se aplicó en las pinturas. En opinión de algunos expertos, incluso la Mona Lisa fue creada aplicando sus correlaciones geométricas.
La Mona Lisa, una posible aplicación de la sección áurea.
Aplicaciones en la Odontología
En numerosas disciplinas odontológicas (por ejemplo, ortodoncia, cirugía maxilofacial o cirugía plástica), los investigadores han estudiado el rostro humano. Los estudios de retratos y perfiles han afilado nuestra conciencia estética y sirvieron para la elaboración de directrices.
Éstas pretenden garantizar que en cada caso concreto se elaboren planes de tratamiento adaptados a las necesidades, se escoja el mecanismo de tratamiento adecuado y se muevan los dientes para lograr alteraciones faciales estética y funcionalmente ventajosas. Así, por ejemplo, para los diagnósticos ortodóncicos se llevan a cabo evaluaciones clínicas y cefalométricas.
En todo tratamiento ortodóncico, la clave del éxito reside en una relación maxilofacial estable con un equilibrio correcto entre la oclusión céntrica (OC) y la relación céntrica (RC). La evaluación de las proporciones faciales en el presente artículo es un inventario objetivo sobre la base de estímulos visuales.
Se describen métodos sencillos para equilibrar estructuras de referencia en el tejido blando y duro, y para aunar estética y fisiología, para alcanzar así unos resultados clínicos óptimos. Los autores desean presentar un método de análisis individual para la evaluación de diversas estructuras faciales. Un examen inicial sistemático y coherente maximiza la objetividad de la evaluación de las zonas cuestionables y minimiza el riesgo de pasar por alto otras desproporciones.
Posición Natural de la Cabeza
Desde hace años, los ortodoncistas estudian el contorno de los tejidos blandos de los perfiles del rostro, a fin de entender cómo los movimientos de los dientes y del hueso de apoyo influyen en la disposición de los tejidos blandos faciales. Anteriormente, la estética del perfil del rostro se describía subjetivamente. Sin embargo, en el pasado reciente se desarrollaron también métodos objetivos para su evaluación.
Cole definió la posición natural de la cabeza (natural head position, NHP) como la relación de la cabeza con respecto a la vertical verdadera, y la postura natural de la cabeza como la relación entre la cabeza y las vértebras cervicales. En tanto que magnitud reproducible, posibilita comparaciones racionales entre diversos estadios de tratamiento en el mismo paciente y comparaciones cefalométricas racionales entre pacientes.
La principal innovación en el diagnóstico facial data de 1978. En ese año, Jacobs modificó el análisis de González-Ulloa y trazó un plano de referencia vertical auténtico a través de la subnasal (Sn). Este método se reveló como la posición de la cabeza mejor reproducible estadísticamente para el registro de los rasgos faciales laterales y de las estructuras de referencia del perfil del rostro.
Los autores utilizan la posición natural de la cabeza como ayuda orientativa durante evaluaciones fotográficas de proporciones faciales, así como para la realización y la evaluación de radiografías cefalométricas. A fin de determinar la posición natural de la cabeza, se pide al paciente sentado que mantenga la cabeza recta y mire un espejo situado directamente delante, con los pies ligeramente separados y los brazos colgando.
Determinación de la posición natural de la cabeza.
Evaluación Clínica del Rostro y de la Boca
Para una evaluación clínica completa se documenta el rostro desde distintas perspectivas: todo el rostro desde delante, con la sonrisa plena desde delante, en perfil desde la derecha y en semiperfil (45º) desde la izquierda y la derecha.
Evaluación desde la Frontal
Tipos de rostros. Ricketts distinguió tres tipos de rostro: mesofacial, braquifacial y dolicofacial. El tipo de rostro mesofacial se caracteriza por unas proporciones uniformes en los planos horizontal y vertical. El tipo de rostro braquifacial presenta una altura escasa y una gran anchura; a la inversa, el tipo de rostro dolicofacial presenta una altura superior y una anchura inferior al promedio.
Tipos de rostro: dolicofacial, mesofacial y braquifacial.
Equilibrio facial. Todas las personas presentan ligeras asimetrías entre ambas mitades del rostro. Sin embargo, determinadas asimetrías pueden tratarse ortodóncicamente. Las asimetrías faciales están estrechamente relacionadas con el estado de las articulaciones temporomandibulares, la función oclusal, la disposición de los dientes y la apariencia estética.
En la Clínica Birbe, la planificación de la cirugía ortognática la llevamos a cabo basándonos en el análisis facial. Para ellos, además de una exploración clínica facial y entrevista para determinar cuáles son los objetivos del paciente, realizamos un estudio fotográfico de frente, perfil y oblicuo. Estas fotografías acompañadas a menudo de video del paciente hablando y expresándose, nos permiten realizar una o varias simulaciones faciales, si existen varias opciones de tratamiento. Posteriormente, con el paciente sentado en el despacho, discutimos cada opción de tratamiento , sus ventajas e inconvenientes, y así y llegamos a un plan de tratamiento definitivo, basado en los objetivos del paciente y en la estética de la cara, dando por hecho que la oclusión de los dientes siempre será la ideal.
El análisis dentofacial actual intenta integrar los tejidos blandos al análisis esquelético con una valoración tanto estática como dinámica en las tres dimensiones del espacio interpretando el impacto positivo o negativo que tendrá cualquier cambio que podamos hacer. La meta de un plan de tratamiento estético, consiste en mejorar los atributos negativos mientras conservamos los que valoramos que están bien.
Análisis Facial Frontal
La visión frontal nos aporta información sobre la dimensión vertical, líneas medias, proporciones faciales y contorno de la cara. Para la evaluación clínica de la cara Arnett y McLaughlin proponen partir de tres parámetros: posición natural de la cabeza, relación céntrica y labios relajados.
Sarver & Jacobson tienen en cuenta una serie de puntos para el análisis facial frontal
Estableceremos cinco puntos en el análisis frontal:
- FORMA Y CONTORNO DE LA CARA
La forma general del contorno de la cara puede describirse de forma artística como “ancha o estrecha” “corta o alargada” o “redondeada”.
El clásico análisis frontal clasificaba las caras en meso, dólico o braquifaciales. La diferencia entre estos tipos de cara esta en la relación entre anchura y longitud facial, mientras una cara braquicefálica es mas ancha y corta una cara dolicocefálica es mas estrecha y larga.
Sarver & Jacobson analizan la proporción entre la anchura y longitud de la cara. Toman como referencia la línea bizigomatica y otra que va de nasion a la mitad de la sínfisis. Ellos consideran que las proporciones entre anchura y altura son mas importantes que los valores absolutos de medidas verticales para establecer el tipo facial.
Farkas y Munro establecieron que la media del índice facial en hombres era de 88.5 % y del 86.2 % en mujeres.
Otra manera de ver la proporcionalidad facial es comparando la anchura bizigomatica con la anchura bigonial. A esto se le conoce como facial taper. La anchura zigomática debe ser un 30% mayor que la anchura bigonial.
- LÍNEA MEDIA FACIAL
Arnett determina la línea media facial cogiendo como puntos de referencia el filtrum del labio superior y centro del puente nasal (mitad de la distancia entre los cantos internos de los ojos). Toma el filtrum como punto de referencia en la línea medida facial porque considera que es uno de los más simétricos de los tejidos blandos. Si la punta de la nariz se encuentra desviada de forma importante el filtrum tiende a desviarse ligeramente hacia esa desviación. En este caso se podría realizar un ajuste para crear una línea que represente de forma mas precisa la línea media de la cara. Utilizando esta línea de referencia analizaremos la punta de la nariz, barbilla y la línea media dental.
Sarver recomienda analizar el desvío nasal con la cabeza del paciente ligeramente elevada. La posición de la punta de la nariz debería analizarse antes para evitar tratar un desvió de la línea media superior con una nariz distorsionada.
Si apreciamos una desviación de la barbilla deberemos analizar la causa. El paciente puede tener una asimetría mandibular con o sin componente funcional. Es fundamental diferenciar si el desvío es por un contacto prematuro que obliga a la mandíbula a desviarse o tenemos una asimetría esquelética real. Para diferenciar esto llevaremos al paciente a relación céntrica, si centra la mandíbula con la línea media facial será un desvió funcional y si el desvió esta igual estaríamos ante una asimetría mandibular esquelética. Arnett para facilitar el diagnóstico toma las fotografías en el primer contacto oclusal (RC).
En algunos casos la asimetría se limita a la zona del mentón. Si en el análisis facial muestra una línea media dental y esqueletal normal con una relación vertical normal del maxilar pero con una asimetría en el tercio inferior de la cara, lo más probable es que sea de mentón.
- REFERENCIAS HORIZONTALES
Arnett utiliza el plano bipupilar como línea de referencia horizontal. Esta debe ser perpendicular a la línea media facial. La línea de caninos superiores (plano oclusal superior) e inferiores (plano oclusal inferior) así como el borde inferior de la mandíbula y el mentón deben ser paralelos a dicha línea de referencia. Con estas líneas de referencia también podremos valorar las desviaciones mandibulares porque presentan de manera habitual inclinaciones oclusales superiores e inferiores, junto con una inclinación de la línea mentón mandíbula.
- TERCIOS FACIALES
Una cara ideal esta dividida en tres tercios iguales por unas líneas horizontales que pasan por la línea de implantación del pelo, glabela, base nasal y mentón. La medida del tercio superior a veces es difícil de tomar correctamente por la variabilidad de la implantación del pelo.
Los tercios faciales tienen un rango de entre 62-75 mm. Arnett afirma que raramente el tercio medio e inferior son similares.
Las proporciones varían con la edad puesto que en la primera infancia predomina el tercio superior, mientras que al llegar a la edad adulta serán aproximadamente similares y siguen un patrón de proporciones áuricas. Esta última afirmación quedó instaurada desde que Robert M. Ricketts expuso en 1982 que en el análisis vertical podemos encontrar los proporciones áuricas. La primera de estas proporciones de oro, es la proporción entre la altura facial total y la distancia de los ojos al mentón. La Proporción Divina determina que todo ser u objeto que tienda a asemejarse a la proporción 1:1,618 será considerado un símbolo de belleza
En el análisis facial frontal vertical valoraremos sobre todo el tercio inferior porque es el que tiene más repercusión estética y es el único sobre el que podemos actuar ortodontica o quirúrgicamente.
Aunque las normas clásicas buscan una proporción entre los tercios faciales el Dr. Rosen comprobó que un exceso del tercio inferior puede tener como resultado un rostro atractivo si:
- No hay una excesiva tensión de los labios al cerrar la boca.
- Tenemos un surco labiomental correcto, no excesivamente plano. La profundidad del surco labiomental tiene un papel muy importante en la percepción del tercio inferior. Si tenemos un tercio inferior aumentado pero con un surco labiomental correcto no dará la sensación de cara larga.
- No hay un exceso de encía al sonreír. La exposición excesiva de incisivo en reposo según este autor nunca seria un motivo para impactar el maxilar siempre y cuando no haya sonrisa gingival.
Un tercio inferior ideal esta dividido a su vez en tercios. El labio superior ocuparía el primer tercio y el labio inferior y mentón los otros dos.
Tendremos que analizar la longitud del labio superior y su grosor. La longitud se mide desde subnasal hasta stomion del labio superior. Arnett establece un rango entre 19-22mm. Los individuos de mayor edad y los varones se encuentran en el extremo mayor del rango. Con los labios relajados y los dientes en contacto normalmente existe un espacio (hendidura interlabial) de entre 1-5mm que se mide entre el punto inferior del labio superior y el punto superior del labio inferior. Las mujeres muestran una hendidura mayor dentro del rango normal. La menor hendidura en varones se relaciona con labios más largos.
Los otros dos tercios se miden desde stomion del labio inferior hasta el mentón. En hombres esta distancia debe ser de 51+-3mm y en mujeres de48+-3mm(A). Arnett reduce este rango a 42-48mm, esta medición aumenta con la edad debido a que se acumula grasa en el mentón
Arnett también establece unos valores de la longitud del bermellón. El superior es de 6-9mm y el inferior de 8-12mm
Si el tercio inferior está aumentado miraremos la causa. Puede ser por un mentón excesivamente largo o un crecimiento vertical excesivo del maxilar que causa una posterorrotación mandibular y como resultado un tercio inferior aumentado.
- PROPORCIONES TRANSVERSALES
Para valorar las proporciones transversales se usa la regla de los quintos. Se divide la cara sagitalmente en cinco partes iguales. Cada uno de los segmentos debería medir la anchura del ojo. El primer quinto es la anchura intercantal que debería coincidir con la anchura nasal. Se trazan otras líneas verticales que pasen por el canto externo de los ojos y deberían coincidir con los ángulos goniacos de la mandíbula. Y el último quinto va desde el canto externo del ojo hasta las orejas. Y representa la anchura de la oreja.
Otra proporción que podemos analizar en una vista frontal es la relación entre la anchura bicomisural y la bipupilar que deberían coincidir.
También pueden aplicarse las normas de la proporción divina en el análisis transversal.
Ejemplo de aplicación de la regla de los quintos.
Evaluación Macroestética: Vista de perfil
La posición natural de la cabeza del paciente es esencial para evaluar las características del perfil. Normalmente el plano de Frankfurt queda paralelo al suelo.
Puntos de referencia según Sarver:
ÁNGULOS DEL PERFIL
Generalmente utilizaremos tres puntos para determinar el perfil general del paciente. Estos son glabela, subnasal y pogonion. Los valores normales son de 165-175º De esta forma podemos obtener tres tipos de perfil: cóncavo, recto y convexo.
Tradicionalmente a nivel sagital el pogonion debe estar a +-4mm de una perpendicular que pase por glabela pero el Dr. Rosen demuestra que un pogonion más adelantado puede resultar atractivo si se cumplen estas permisas:
- Tenemos un perfil convexo entre glabela-subnasal-pogonion.
- Hay una convexidad de los tejidos blandos en el plano parasagital, en la región infraorbital, paranasal y parasinfisal.
- Existe una relativa “normalidad” maxilomandibular; que se puedecomprobar viendo la relación sagital entre el labio superior e inferior. Idealmente el bermellón del labio superior esta ligeramente adelantado respecto el del labio inferior o al menos tener la misma prominencia.
- Hay una adecuada proyección nasal, del dorso y punta de la nariz.
Rosen únicamente analiza la divergencia facial (anterior o posterior según donde este loc...