Anestesia Infiltrativa Maxilar Superior: Técnica y Consideraciones

La anestesia infiltrativa, también conocida como anestesia periapical supraperióstica, es una técnica anestésica utilizada con frecuencia en la práctica odontológica. Consiste en inyectar el anestésico alrededor de las terminaciones nerviosas o fibras nerviosas que no son macroscópicamente identificables. El anestésico se deposita entre la mucosa y el periostio a nivel del ápice dental.

Se considera que la anestesia local es el método más eficaz y seguro para el control del dolor en odontología. Los dentistas pueden elegir entre una serie de técnicas para anestesiar los nervios de la cavidad bucal y, según la región de la cavidad bucal que deba insensibilizarse, se decantarán por una u otra. En ocasiones, algunas técnicas serán más eficaces que otras.

Técnicas de Anestesia Local

Existen diversas técnicas de anestesia local en odontología, cada una con sus propias indicaciones y ventajas:

1. Bloqueo del nervio alveolar inferior (BNAI): Una técnica frecuente en la anestesia mandibular, aunque no es sencilla y tiene uno de los porcentajes de fracaso más altos.
2. Bloqueo del nervio mandibular de Gow-Gates: Desarrollada para resolver el porcentaje de fracasos del BNAI, con un alto porcentaje de éxito y menor riesgo de aspiración positiva.
3. Técnica de Vazirani-Akinosi: Una alternativa a las de BNAI y Gow-Gates, también conocida como «técnica de la tuberosidad» o «bloqueo del nervio mandibular en boca cerrada».
4. Bloqueo del nervio bucal: Provoca la anestesia de la mucosa y encía vestibulares, así como de una zona de la mejilla en la región molar mandibular, con un alto porcentaje de éxito.
5. Técnica del bloqueo del nervio mentoniano e incisivo: Se emplea para anestesiar las ramas terminales del nervio alveolar inferior.
6. Anestesia supraperióstica: Habitualmente llamada «anestesia local infiltrativa», es una técnica frecuentemente utilizada para obtener la anestesia pulpar. Es sencilla y tiene un alto porcentaje de éxito.
7. Bloqueo del nervio maxilar: El objetivo de esta técnica es anestesiar el hemimaxilar.

No obstante, la anestesia troncular de un nervio es más eficaz para anestesiar varios dientes o si hay una inflamación o infección.

Anestesia Intraósea

A fin de evitar los efectos secundarios de los métodos de anestesia por infiltración y por conducción, se han propuesto procedimientos alternativos tales como la anestesia intraligamentaria y la anestesia intraósea. En la anestesia intraligamentaria se inyecta el anestésico local a alta presión en el ligamento periodontal, para que a través de este penetre hasta el ápice de la raíz del diente y anestesie allí los nervios conductores. La experiencia propia demuestra que este método constituye la forma de anestesia menos fiable. A continuación se presentan la técnica de la anestesia intraósea (también denominada anestesia transcortical o anestesia osteocentral) y las experiencias clínicas al respecto acumuladas hasta la fecha por el autor.

La anestesia intraósea conduce directamente el anestésico local a la zona periapical de los dientes a anestesiar. Esto comporta la ventaja de una entrada en acción inmediata, dado que los trayectos de difusión a través del hueso esponjoso son cortos. Además se evita la anestesia de la mejilla, el labio y la lengua, lo cual prácticamente excluye la posibilidad de lesiones por mordedura. No son posibles inyecciones intravasales accidentales, y la cantidad de anestésico aplicada es reducida.

Para la anestesia dental intraósea está disponible el aparato QuickSleeper (empresa Dental Hi Tec, Cholet, Francia). El sistema de anestesia consta de una unidad de control, una pieza de mano y un pedal de manejo (fig. 1). Mediante el pedal se controlan por un lado la rotación de la aguja de inyección para la perforación del hueso compacto del proceso alveolar y por otro lado la aplicación del anestésico. Básicamente, con el aparato podrían utilizarse todas las cánulas de inyección convencionales con rosca de tornillo. Sin embargo, para esta anestesia intraósea es aconsejable utilizar las cánulas con rectificado especial ofrecidas por el fabricante, que perforan mejor el hueso y no provocan sobrecalentamiento local.

En un primer paso se procede a una anestesia superficial de la mucosa en la zona del punto previsto para la inyección intraósea, puncionando con la aguja de inyección con el lado rectificado orientado hacia la mucosa en un ángulo plano de 15 a 20° y liberando mediante la activación del pedal la cantidad exacta de anestésico hasta que sea visible una anemia de la papila. En un segundo paso, se posiciona la aguja interdental-interradicularmente en un ángulo de aproximadamente 15 a 30° con respecto al eje del diente (fig. 2). Accionando el pedal izquierdo se hace rotar la aguja a intervalos de 1 s para que pueda penetrar en el hueso cortical. Durante las fases de rotación se libera anestésico, a fin de evitar en la mayor medida posible la obturación de la aguja. El peso de la pieza de mano es suficiente para la perforación del hueso cortical, y no es necesario ejercer presión adicional. Para el correcto posicionamiento de la cánula se necesitan habitualmente dos o tres ciclos de rotación. Es necesaria una buena orientación espacial para situar la aguja en la posición interradicular correcta (fig. 3) sin tocar las raíces dentales. Las radiografías son útiles para la orientación.

Para la realización de una anestesia intraósea se necesitan entre 2 y 3min. De ellos, entre 20 y 30 s corresponden a la anestesia de la encía, de 10 a 30 s a la perforación del hueso compacto y de 30 a 90 s a la inyección. Tras la aplicación del anestésico local puede iniciarse inmediatamente el tratamiento. En caso de que una obturación irreversible haga necesaria la sustitución de la aguja, la asistencia requiere unos 2min.

La duración de la anestesia depende del volumen inyectado y de la concentración del vasoconstrictor. En caso de una inyección de 0,9ml (1/2 cartucho) de solución de articaína al 4% con un añadido de adrenalina de 1:200.000, la duración de la anestesia es 30 a 50min. La inyección de 1,7ml (1/1 cartucho) con una concentración de vasoconstrictor de 1:100.000 resulta en una duración de la anestesia de hasta 90min.

Se alcanza siempre una anestesia segura para los dos dientes adyacentes a la inyección. En la zona de los dientes posteriores, en caso de una anestesia periapical entre los dientes 6 y 7 se logra normalmente una anestesia de los dientes 4 al 7. En la zona de los dientes anteriores, en caso de inyección entre ambos incisivos centrales se logra una anestesia de canino a canino.

Experiencias Clínicas con Anestesia Intraósea

La unidad QuickSleeper se utilizó en 216 tratamientos, en los cuales se realizaron 218 anestesias intraóseas. Los tratamientos realizados se recogen en la tabla 1.

Para evaluar el resultado de la anestesia intraósea se registraron una serie de parámetros: fecha, paciente, tipo de tratamiento, técnica de aplicación (osteocentral o transcortical), lugar de inyección (por distal o por mesial del diente), longitud de la aguja, anestésico, cantidad de anestésico, éxito/fracaso, calificación por el odontólogo, calificación por el paciente, aparición de taquicardia, obturación de la aguja, contacto con el diente, rotura de la aguja, disminución del efecto de la anestesia antes del fin del tratamiento y observaciones (tabla 2). Algunos de estos parámetros requieren las siguientes explicaciones:

• Técnica de aplicación: en la mayoría de los casos se optó por la aplicación periapical, esto es, osteocentral. En dos casos de osteotomía, además de la inyección osteocentral se llevó a cabo asimismo una inyección transcortical vestibular.
• Longitud de la aguja: para la aplicación osteocentral es aconsejable el uso de la aguja de 16mm. Para tratamientos transcorticales e infantiles se utilizan las agujas más cortas.
• Adición de vasoconstrictor y cantidad de anestésico aplicada: para tratamientos de larga duración (preparación de coronas, Deep Scaling), pulpitis agudas e intervenciones quirúrgicas se recomienda la utilización de una concentración de vasoconstrictor de 1:100.000 y la aplicación de un cartucho de 3/4 o de 1/1. En tratamientos previsiblemente cortos (obturaciones o extracciones sencillas) basta con un cartucho de 1/4 o 1/2 con un añadido de adrenalina de 1:200.000.
• Taquicardia: en seis casos (2,8%) se observó durante la inyección una taquicardia que siempre remitió rápidamente. La taquicardia está asociada a la velocidad de inyección, de modo que se recomienda una inyección lenta controlable mediante el aparato.
• Contacto con el diente, posicionamiento incorrecto de la cánula: en seis casos (2,8%) se produjo contacto accidental con la lámina dura de un diente contiguo. Dicho contacto se manifiesta por la aparición de una resistencia dura y por el hecho de que la cánula no puede seguir penetrando. No aparecieron dolores que habrían denotado la perforación del ligamento periodontal inervado. No se conocen daños irreversibles en el diente durante una perforación del ligamento.
• Aguja obturada: tras la perforación, la complicación más frecuente durante la aplicación de la anestesia intraósea la constituyen las cánulas obturadas que impiden la liberación primaria del anestésico. Esto obedece a dos causas: durante la perforación del hueso, la abertura de la cánula puede obstruirse hasta tal punto que sea preciso sustituir la cánula. En caso de que la abertura de la cánula se encuentre dentro de un trabéculo óseo o de la contrical, tampoco puede fluir el anestésico. Por lo tanto, antes de sustituir la cánula es recomendable comprobar que la aguja no esté obstruida tras retraer o continuar empujando la aguja. En nuestro grupo de pacientes se registraron 42 obstrucciones (19,4%), si bien tan solo siete de ellas (3,2%) tuvieron que solucionarse mediante sustitución de la aguja.
• Rotura de la aguja: en dos de los pacientes se produjo la rotura de la aguja. En el marco de una extracción planificada del diente 46, se rompió una cánula durante el intento de perforar el hueso compacto demasiado grueso por mesial y distal del diente. Durante una extracción planificada de un diente 48 se rompieron también dos cánulas durante el intento de perforación por distal del diente, si bien el tercer intento tuvo éxito. Gracias al punto de rotura previsto de la cánula junto al cono, las agujas rotas pudieron retirarse fácilmente mediante unas pinzas hemostáticas. Las roturas de agujas se produjeron en la fase de aprendizaje de la utilización del aparato QuickSleeper, durante las primeras 15 utilizaciones. Desde entonces no han vuelto a producirse fracturas de cánulas.
• Disminución del efecto de la anestesia antes del fin del tratamiento: en 17 (7,9%) casos, el efecto anestésico disminuyó antes de concluir el tratamiento. Esto afectó a todos los tipos de tratamiento, y no se observó relación alguna con la cantidad de anestésico o del añadido de adrenalina.
• Éxito: se evaluaron como éxito todos aquellos tratamientos que pudieron llevarse a cabo sin dolor bajo anestesia intraósea. En total fueron 206 (9 5,4%) de las 216 anestesias.
• Fracaso: se calificaron como fracaso aquellas anestesias que no produjeron ausencia de dolor o en las que fracasó la técnica. Diez anestesias (4,6%) tuvieron que calificarse como fracasos. En tres de estos casos no fue posible, pese a intentos repetidos, penetrar el hueso cortical en la zona de los molares inferiores. En un caso, debido a las condiciones interradiculares demasiado estrechas en el maxilar superior, no fue posible el posicionamiento interdental correcto de la cánula. En los demás casos no pudo conseguirse la analgesia, y por lo tanto se procedió a la aplicación de anestesia convencional. En cambio, en seis de los casos fue posible lograr la analgesia mediante la anestesia intraósea tras el fracaso de la técnica convencional (cinco anestesias por conducción y una anestesia por infiltración).
• Evaluación subjetiva: la evaluación subjetiva en forma de calificación escolar (sistema alemán: 1=sobresaliente, 6=insuficiente) ciertamente no es un parámetro especialmente fiable, pero las notas medias 1,7 (odontólogos) y 1,8 (pacientes) revelan que la anestesia intraósea constituye un método apto para la práctica cotidiana.

Alternativas y Complementos a la Anestesia Local

Aunque los anestésicos locales farmacológicos siguen siendo la referencia en la anestesia odontológica, hay técnicas de reciente aparición o que están en desarrollo actualmente.

Los sistemas de inyección sin aguja PED-O-JET, SYRIJET y MED-E-JET usan la presión del émbolo y generan menos dolor que las inyecciones normales. La inyección controlada por ordenador, aunque es costosa, controla la velocidad y la presión de la inyección, y genera menos molestias al paciente.

Se pueden emplear varias técnicas o trucos para aumentar la comodidad de los pacientes. Algunos dentistas señalan que calentar los anestésicos locales a la temperatura corporal (37 °C) reduce el dolor en el momento de la inyección. Sin embargo, no es recomendable calentar los anestésicos locales a la temperatura corporal dado que el calor degrada el vasoconstrictor de la formulación, basta con almacenarlos en condiciones de temperatura ambiente (20-22 °C).

Un método adicional utilizado para disminuir el dolor de la inyección es la buferización, que consiste en aumentar el pH ácido de la solución anestésica antes de la inyección. La elección de la técnica adecuada puede aumentar la eficacia de la anestesia y el confort del paciente.

Mecanismo de Acción de la Anestesia Local

Las anestesias locales provocan un bloqueo reversible de la generación y de la propagación de los potenciales de acción en el nervio. El efecto se limita a un área determinada. Por su unión reversible a receptores especiales de los canales de sodio, el anestésico local impide la entrada rápida de iones sodio en la fase de despolarización. Esto disminuye el potencial de acción o lo llega incluso a inhibir a dosis altas del anestésico local y reduce también la velocidad de conducción (fig. 10). En una primera fase, se inhibe la percepción del dolor y posteriormente la sensibilidad térmica, la sensibilidad táctil y la barocepción. Con la desaparición del efecto anestésico se recuperan los distintos tipos de sensibilidad en orden inverso.

Higiene y Seguridad en el Trabajo

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció en un dictamen de 1999 que el riesgo de infección en la anestesia local es alto. Por lo tanto, hoy en día es normal trabajar en condiciones higiénicas impecables utilizando jeringas e instrumentos estériles. Sin embargo, hay que tener presente que estos requisitos no se cumplen en todos los países. Asimismo hay que recordar la necesidad de proteger al personal asistencial garantizando la eliminación segura de las jeringas y las agujas utilizadas. Las lesiones por punción siguen constituyendo un riesgo alto para el personal de la consulta dental. En consecuencia, la Comisión Europea ha declarado la prevención de lesiones por instrumentos incisopunzantes uno de los objetivos prioritarios de la estrategia de la CE para la salud y la seguridad en el puesto de trabajo para el período 2007-2013.

Conclusiones

La elección de la técnica anestésica adecuada, junto con el conocimiento de las dosis máximas y las posibles complicaciones, son fundamentales para garantizar un tratamiento odontológico seguro y confortable para el paciente.

Tabla 1: Dosis máximas de anestésicos locales

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