¿Qué es el Bionator en Ortodoncia y Cómo Funciona?

La maloclusión de Clase II en adolescentes presenta una prevalencia del 15%, siendo la segunda alteración dentooclusal más encontrada después del apiñamiento dentario. En nuestro país, un estudio acerca de la epidemiología de las maloclusiones en gran parte del territorio nacional, arroja la cifra del 51% de pacientes con relación de Clase II división de 1ª entre los que acuden a las consultas de ortodoncia.

Hoy día es común aceptar que la Clase II es una denominación clasificatoria en la que se definen diversas entidades dentofaciales diferentes que solo tienen en común una relación distal de la arcada inferior con respecto a la superior.

Por ello, el tratamiento de la Clase II con resalte incisivo aumentado presenta distinta aproximación en base a la identificación morfotipológica esquelética y dentaria de esta maloclusión. Sin embargo, los autores consultados están de acuerdo en que la mayor parte de las Clases II se deben al déficit de crecimiento sagital de la mandíbula.

El tratamiento de la maloclusión de Clase II división 1ª presenta así, durante la fase de crecimiento, una serie de alternativas en base a las relaciones sagitales y verticales de los maxilares con respecto a la base craneal.

Si la Clase II que deseamos tratar se presenta en una cara de crecimiento horizontal, observaremos generalmente que la relación entre las alturas faciales estará desequilibrada, con una ratio que denota un mayor crecimiento posterior que anterior. La situación opuesta es la que encontraremos cuando exista un crecimiento vertical.

En ambos casos, el tipo de crecimiento vertical se convierte en la cualidad facial que imprime carácter a la maloclusión. Así, reconocemos con Schudy que es importante que la profesión esté de acuerdo acerca del criterio más importante a la hora de seleccionar los tipos faciales... porque los tipos de morfología facial se identifican con tipos específicos de maloclusión, en una especie de síndrome dentofacial.

En un número importante de pacientes la corrección de la Clase II pasa por el avance mandibular puro, intentando respetar la altura facial inferior, tanto la anterior como la posterior. Para ello la aproximación terapéutica va de la mano de la utilización de determinados aparatos ortopédicos, uno de los cuales es el bionator.

En el año 1952, Balters construyó el bionator no sólo para conseguir un efecto de avance mandibular sino también para asegurar y mejorar el cierre labial y el habitáculo lingual. Tal y como lo utilizamos en la clínica habitual y en este estudio que presentamos el bionator modificado solo busca crear una mordida protrusiva en la que los incisivos superiores y los inferiores queden sujetos por el arco labial superior y por la resina acrílica inferior.

Su uso queda confinado a las etapas de pico de crecimiento puberal, como fase inicial del tratamiento ortodóncico con aparatos fijos, y su efecto se pretende que consista en potenciar el crecimiento mandibular, sin afectar al crecimiento sagital del maxilar superior.

Iniciamos esta revisión y actualización de los efectos del bionator citando el trabajo, ya clásico, de Aelbers y Dermaut, en el que establecieron que sólo el aparato de Herbst, tal y como demuestran los trabajos de Pancherz, arrojaron resultados proclives al demostrar aumentos significativos, tanto clínicamente como estadísticamente, de crecimiento mandibular más allá de lo esperado.

Coincidimos con Kragt y Duterloo en que ortopedia es todo cambio en la posición, cantidad y/o dirección, de los huesos en relación con el esqueleto, permanente en el tiempo.

Es en la década de los años sesenta del siglo pasado, cuando los trabajos de Harvold con el activador despertaron el interés de los ortodoncistas estadounidenses acerca de las posibilidades de influir de manera favorable en el tamaño y posición de la mandíbula.

Sin embargo, bien pronto, en 1979, un sólido trabajo de Wieslander y Lagerstgrom concluyó que con el uso del activador no se producía incremento de la longitud mandibular incremento, en todo caso, era sólo de 1,5 mm, lo que no presentaba significado clínico alguno.

Es por ello que decidimos alterar la construcción del activador disminuyendo la altura del bloque posterior de acrílico de manera que se mantuviera cerca de la dimensión vertical de reposo, tomada con los incisivos en contacto.

De esta manera buscábamos evitar el efecto de rotación mandibular para incidir terapéuticamente en los cambios sagitales de la dentición maxilar inferior. Esta construcción se acerca a la altura que define al bionator, razón por la cual consideramos que el aparato ortopédico que utilizamos es un bionator modificado.

Gunner y cols constataron que después de seis meses de tratamiento con un bionator combinado con aparatos fijos, la protrusión mandibular aumentó y la actividad ósea en el espacio articular se incrementó, indicando una respuesta adaptativa al uso de la terapéutica. A esto oponen los trabajos anteriormente citados que estos resultados a corto plazo sobre la actividad ósea no significan una mandíbula finalmente mayor.

Una de las cuestiones más debatidas es si el uso del bionator en una posición protruida produce traslación del cóndilo fuera de la fosa con alteraciones discales indeseables.

Sin embargo, Watted y cols, en 2001, en una muestra de pacientes adolescentes que usaron el bionator durante 12 meses constataron, por medio de resonancia magnética, que la relación entre el disco y el cóndilo se mantuvo normal, y que la posición del cóndilo con respecto a la fosa no fue más adelantada, sino ligeramente más distal. Esto coincide con resultados obtenidos anteriormente por nosotros en un trabajo acerca de resultados terapéuticos con activador.

El uso del bionator recomendado a los pacientes de este trabajo fue de un mínimo de doce horas diarias, aconsejando que al menos cuatro horas fueran de uso no nocturno. En la actualidad sabemos que el máximo efecto del bionator se consigue con el uso no nocturno ya que es entonces cuando se consigue un mayor efecto sobre los músculos maseteros y suprahioideos.

Sigue siendo controvertido si más que crecimiento de las bases óseas inferiores existe un efecto de mesialización de toda la dentición inferior, lo que justificaría que se demuestre mayor frecuencia de erupción de terceros molares inferiores tras el uso del bionator. Esto fue lo que nos llevó a desear comprobar los efectos del bionator en las relaciones esqueléticas y dentarias sobre los pacientes de Clase II con retrognatia mandibular.

Utilizamos este aparato para evitar inducir una rotación mandibular antihoraria más propia del uso del activador.

Material y Método

El bionator se utilizó en la muestra que a continuación indicaremos en la fase inicial del tratamiento ortodóncico de manera previa o coincidente con los primeros aparatos fijos.

Para analizar los efectos dentoesqueléticos del bionator seleccionamos 30 pacientes que habiendo utilizado dicho aparato como fase inicial del tratamiento ortodóncico, presentaran Clase I molar y canina, resalte y sobremordida normal, y mantenimiento de correctas líneas faciales del perfil más de cuatro años después de finalizado el mismo.

El tiempo medio de utilización del bionator fue de aproximadamente 12 meses. Nuestro objetivo fue conocer las modificaciones que en estos individuos habían permitido la corrección de la Clase II con retrognatismo del maxilar inferior.

Entre los pacientes estudiados encontramos casos tanto de sobremordida como de mordida abierta. Los registros utilizados para este estudio fueron las telerradiografías tomadas todas con el mismo aparato y con la misma magnificación, descartándose aquellos pacientes que no presentaran registros adecuados en alguno de los estadíos del tratamiento.

Se realizaron los trazados cefalométricos y se midieron las siguientes variables:

• Variables de relaciones sagitales maxilares: SNA, SNB y ANB.
• Variables dentomaxilares: inclinación del incisivo inferior y del incisivo superior.
• Variables de relaciones verticales: ángulo gonial, plano mandibular, relación maxilo-mandibular.

Resultados y Discusión

Observamos en la tabla 1 los resultados de los valores de las variables en los estadíos previos y posteriores al tratamiento ortodóncico. Asimismo expresamos las diferencias significativas entre los valores en ambas observaciones a través del valor estadístico p.

Encontramos una mejor relación sagital intermaxilar (ángulo ANB) a expensas de cambios ligeros, aunque estadísticamente significativos, de los ángulos SNA y SNB. Concretamente el ángulo SNA disminuyó menos de un grado, mientras que el ángulo SNB aumentó casi un grado y medio.

El ángulo ANB, que era de 6,2 grados, acabó siendo de poco más de cuatro grados. Podríamos pues discutir la aseveración de autores anteriormente citados de que no son cambios que supongan efectos clínicos apreciables.

Recordemos que la muestra consiste en individuos de Clase II cuya distoclusión inferior quedaba no solo corregida sino que era estable en el tiempo. Con ello pretendíamos ajustarnos a la definición antes citada de ortopedia como cambios en la posición, cantidad o dirección mandibular permanente en el tiempo.

Si bien los cambios en las posiciones sagitales de los maxilares existieron, aunque no fueron notables, los cambios verticales del tercio inferior de la cara no se manifestaron ni expresaron significación estadística alguna.

Las alturas faciales inferiores permanecieron inalterables en lo que respecta al ángulo gonial mandibular, plano mandibular y relación angular maxilomandibular, medida entre el plano mandibular y el plano maxilar. Esta era nuestra intención al elegir el efecto ortopédico del bionator que prima el avance mandibular sobre los cambios en la dimensión vertical facial inferior.

Las estructuras anatómicas que más cambios angulares mostraron tras el tratamiento de ortodoncia son los incisivos, tanto superiores como inferiores. De hecho, el incisivo inferior se volcó más de seis grados mientras que el incisivo superior se retroinclina cuatro grados.

Todo ello resulta en un cambio del ángulo interincisivo de más de 11 grados, lo que claramente debe contribuir a la corrección de la distoclusión.

Podemos colegir, por lo tanto, de los resultados que la corrección de la Clase II con retrognatia mandibular existente en los pacientes de la muestra estudiada se ha debido producir por un conjunto de cambios sagitales de los maxilares y, sobre todo, de inclinaciones de los incisivos a favor de la eliminación del resalte.

Todo ello indica cambios dentoalveolares que en la muestra analizada han sido estables en el tiempo. En un estudio posterior registraremos las variables en la situación de estabilidad para analizar si este conjunto de cambios dentoalveolares favorables se mantienen en el tiempo y si, por ello, son los responsables de la estabilidad encontrada.

Aquí hay una tabla que resume los resultados del estudio:

Esta tabla proporciona una visión clara de los cambios observados tras el tratamiento con el bionator y su significación estadística.

En ortodoncia pediátrica muchas veces no se trata solo de “mover dientes”, sino de aprovechar el crecimiento del niño para guiarlo hacia una mordida equilibrada y una función oral correcta. Uno de los aparatos más eficaces que utilizamos en estas etapas es el bionator.

El Bionator es un aparato de ortodoncia funcional y removible que utilizamos en niños para guiar el correcto desarrollo de la mandíbula y el maxilar. Dicho de forma simple, es un dispositivo hecho a medida que el niño se coloca dentro de la boca (como si fuera un protector bucal) y que posiciona suavemente la mandíbula inferior un poco más hacia adelante de lo normal.

Porque muchos niños presentan lo que llamamos una mordida de Clase II, es decir, una mandíbula inferior “pequeña” o retrasada respecto al maxilar superior, lo que provoca un perfil con el mentón hacia atrás y que los dientes de arriba muerdan muy por delante de los de abajo.

El Bionator sirve justamente para estimular el crecimiento de la mandíbula durante la etapa de desarrollo del niño y corregir ese problema de manera natural. Al llevar la mandíbula un poco adelantada de forma constante, estamos aprovechando el propio crecimiento óseo del niño para que su mandíbula inferior crezca un poquito más rápido y “alcance” al hueso de arriba.

El Bionator está hecho de una combinación de acrílico (una parte rígida de resina) y alambre metálico. La parte de acrílico suele apoyarse en ciertos dientes posteriores y en el paladar, y sirve para sujetar la mandíbula en la posición deseada. Además, este acrílico puede cubrir algunas superficies de dientes para controlar cómo van erupcionando los dientes definitivos nuevos.

Existen diferentes tipos de Bionator, aunque las variaciones no cambian el hecho de que todos funcionan bajo el mismo principio básico. Uno sería el “Bionator estándar” o básico, pensado para casos típicos de mandíbula inferior pequeña (Clases II) - este es el más común y el que he descrito hasta ahora.

Y finalmente, existe un Bionator inverso o de reversión, utilizado en casos menos comunes en ortodoncia interceptiva, que sirve para cuando el problema es el opuesto - es decir, niños con la mandíbula inferior hacia delante (Clase III).

Dentro de la ortodoncia funcional, existen varios dispositivos. Aunque a veces los padres piensan que todos son iguales, cada uno tiene un objetivo específico.

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