Aparato Péndulo en Ortodoncia: Indicaciones, Contraindicaciones y Alternativas

En la ortodoncia moderna, además de los aparatos extraíbles clásicos, los aparatos fijos asumen una gran parte del tratamiento ortodóncico.

La distalización del primer molar se realiza con múltiples técnicas, desde aparatología extraoral e intraoral, métodos más convencionales y ampliamente estudiados, hasta aparatos que combinan dispositivos de anclaje temporal, con minitornillos y miniplacas, así como sistemas con alineadores transparentes.

Sin embargo, no todos los movimientos pueden lograrse mediante el uso exclusivo de aparatos prefabricados. En ocasiones por motivos del anclaje, y a veces por motivos funcionales, resultan necesarios aparatos especiales que no pueden confeccionarse directamente en la clínica. A continuación se describen la indicación, la confección y el mecanismo de acción de algunos aparatos seleccionados y no del todo cotidianos.

El objetivo de este artículo es analizar la efectividad de los métodos existentes con anclaje convencional y esquelético, así como con alineadores transparentes en la distalización del molar superior.

Vertical Holding Appliance (VHA)

Los molares permanentes desempeñan un papel determinante en el tratamiento multibandas. Junto a los anclajes corticales constituyen una posibilidad de anclaje importante dentro de la arcada dentaria y establecen, ya tras su erupción, el nivel del plano de oclusión.

Por este motivo, a menudo se mantienen en su sitio mediante arco extraoral, arcos palatinos como Nance o TPA, para así mover los restantes dientes contra este anclaje firme. En caso necesario, también pueden moverse eficazmente los molares mediante arco extraoral, péndulo, etc., en la sagital (por lo menos en el maxilar superior).

En cambio, las modificaciones verticales de la posición de los molares permanentes presentan mayores dificultades. Dichas modificaciones son necesarias cuando existe o se teme una apertura de mordida en presencia de un componente de crecimiento vertical. En este caso se hace necesaria la intrusión de los primeros molares, a fin de provocar un rebajamiento de la mordida o como mínimo prevenir una mayor elongación vertical.

La dificultad aquí reside en la aplicación de fuerza, la cual habitualmente debe lograrse mediante un arco facial de tracción alta. Los siguientes factores pueden dificultar el tratamiento en estos casos:

• Transmisión de fuerza mediante un brazo de palanca largo.
• La aplicación de fuerza se sitúa lejos del diente de anclaje.
• El vector de fuerza no discurre únicamente hacia craneal, sino también hacia dorsal, algo a menudo no deseado.
• Una colaboración difícil del paciente, dado que los arcos externos no suelen tolerarse.

A fin de contrarrestar estos problemas, el ortodoncista estadounidense Dr. Stretesky ha desarrollado el aparato denominado «Vertical Holding Appliance» (VHA).

Su particularidad: la fuerza sobre los molares no se genera mediante una fuente de fuerza externa, sino exclusivamente mediante la fuerza de la lengua al tragar. Dado que la lengua presiona contra el paladar duro en cada proceso de deglución, se genera así una fuerza. Ésta se transmite a los molares embandados por medio de un botón de resina colocado en el techo del paladar.

Según Rickets, para la intrusión de un molar se requieren aproximadamente 1,2 N. La presión de la lengua con un promedio de 2.000 procesos de deglución en 24 h representa normalmente entre 2 y 3 kg sobre el paladar duro, lo cual equivale a alrededor de 2 N/cm². Trasladado a dos dientes pilares, se obtiene así una fuerza resultante suficiente para provocar una intrusión.

En virtud del diseño, esta fuerza actúa también en gran medida hacia craneal, sin el componente indeseado dirigido hacia distal. Dependiendo del tiempo de permanencia en la boca, de este modo puede lograrse una intrusión de los molares o impedir una extrusión.

Una ventaja adicional: a diferencia de los aparatos de arco extraoral, no es necesaria la colaboración del paciente, dado que el aparato no puede retirarse.

Confección del VHA

1. En primer lugar se dobla la porción oral a partir de un Elgiloy Blue (RMO, Pforzheim, Alemania) de 0,4".
2. A fin de optimizar la acción de resorte y de minimizar las roturas del alambre, se deberían doblar las asas en sentido descendente hasta el techo del paladar y en sentido de nuevo ascendente en el otro lado.
3. Además, es imprescindible asegurarse de que las asas que se encuentran en el molar estén en contacto directo con las bandas molares, a fin de evitar irritaciones de la lengua.
4. El centro del botón de resina se sitúa en una unión transversal imaginaria por mesial de los dientes 16 y 26. Verticalmente debe hallarse a una distancia de entre 2 y 4 mm respecto de la mucosa. De este modo se garantiza que sea posible limpiar por debajo en la medida suficiente y se proporciona el espacio suficiente para la «compresión de resorte» del aparato.
5. Se fija la construcción de alambre mediante material de revestimiento para soldadura y a continuación se suelda indirectamente (soldadura de aleación de oro 920, Heraeus Kulzer, Hanau, Alemania).
6. A continuación se enceran las asas y se alivia el techo del paladar mediante cera para modelar.
7. Después de dispersar resina autopolimerizable, se procede a repasar y pulir el botón.
8. Las asas situadas en el botón de resina deben permanecer rodeadas de resina en la mayor superficie posible; el alambre sólo está libre lateralmente, a fin de posibilitar la acción de resorte.

Es esencial asegurarse de que el botón nunca penetre en la cavidad oral más allá del nivel del margen cervical. El aparato en boca es relativamente fino y puede limpiarse fácilmente en el marco del cuidado doméstico de los dientes. Como norma general, el aparato sólo está indicado para pacientes con posición fisiológica de la lengua.

Arco Transpalatino para el Alineamiento de Dientes Retenidos

El alineamiento de dientes retenidos plantea un reto especial. En este caso, a fin de poder mover los dientes 11 y 21 en dirección al plano oclusal, es necesaria una fuerza que actúe hacia ventral y caudal.

Una posibilidad sería adherir brackets a todos los dientes, a fin de tirar de los dientes hacia abajo mediante elásticos o arcos auxiliares. Sin embargo, debido a las fuerzas recíprocas que actúan sobre un aparato de estas características, es probable que se produzcan efectos secundarios considerables en forma de inclinaciones e intrusiones de los demás incisivos.

En este contexto, otra posible solución la constituye un arco palatino con brazos de resorte modificados fijado a bandas molares. Mediante un aparato de este tipo (el cual, debidamente modificado, puede utilizarse en casi todos los dientes), la fuerza sobre los dientes por alinear no se transmite recíprocamente a los dientes adyacentes, sino que es absorbida por los molares.

El único efecto secundario que puede surgir en este caso es una inclinación de los molares permanentes portantes en dirección mesial. No obstante, si fuera preciso es posible impedirla fácilmente mediante apoyos adicionales en la zona de los primeros premolares.

Tras la colocación del aparato, los brazos de resorte del aparato apuntan en principio pasivamente hacia delante y hacia abajo, y son levantados por el ortodoncista hacia el bracket y se fija a éste bajo tensión. La fuerza resultante se controla mediante una balanza de resorte. De este modo, los brazos de resorte actúan contra la dirección de activación y transportan los dientes en dirección al plano oclusal.

Confección del Arco Transpalatino

1. El arco palatino se confecciona a partir de un alambre Elgiloy Yellow 0,36", el cual se fija a las bandas molares mediante cierres palatinos.
2. Dado que posteriormente el brazo de resorte activado describe una trayectoria circular alrededor del arco palatino, es preciso situar el alambre oral en el centro de dicha trayectoria circular, dependiendo de la posición de los dientes por alinear y del recorrido de la curva de Spee.
3. A continuación, a partir de un arco de acero de 0,16 templado (p. ej., Remanium, Dentaurum) se dobla el brazo de resorte alrededor del alambre palatino.

A este respecto, se deben tener en cuenta algunos puntos importantes:

• A fin de evitar que el brazo de resorte rote con demasiada facilidad alrededor del brazo palatino, es preciso enrollar el alambre de acero extremadamente ceñido al arco palatino.
• Los arrollamientos deben estar extremadamente apretados, a fin de minimizar la acumulación de restos de alimentos.
• Las asas de resorte deben abrirse siempre en la dirección del movimiento, de ahí que se deba tener en cuenta la dirección del arrollamiento.

Una vez se ha enrollado correctamente el resorte alrededor del alambre palatino, se acorta el extremo labial conforme al recorrido de resorte previsto y se dobla formando un ojal al que posteriormente se unirá el bracket. El extremo libre por oral se suelda con una soldadura ortodóncica de bajo punto de fusión. No se debe recocer ni calentar excesivamente el resorte, para no reducir la fuerza elástica. En este aparato no se han acreditado como válidas las uniones mediante soldadura láser, ya que con frecuencia se producían fracturas.

Reeducador Lingual

La posición de los dientes refleja, además de la predisposición genética, un equilibrio de fuerzas entre el círculo funcional exterior y el interior. En este contexto, el círculo funcional interior está formado por la lengua y la musculatura sublingual, mientras que el círculo funcional interior consta de la musculatura mínima y partes de la musculatura masticatoria.

Desde el punto de vista fisiológico, ambos círculos funcionales ejercen aproximadamente la misma presión sobre los dientes. Así, entre otras cosas, durante la erupción del diente determinan la dirección de erupción y mantienen en posición de reposo los dientes en su posición fisiológicamente correcta.

Si se produce un desequilibrio, por ejemplo un incremento de la presión de la lengua debido a una posición de reposo patológica o una disfunción deglutoria, los círculos funcionales exterior e interior se desequilibran.

En este caso, la lengua se encontraba, en reposo y al deglutir, demasiado por anterior y caudal, y ejercía una presión excesiva sobre los incisivos inferiores. Como consecuencia, los incisivos inferiores fueron desviados hacia labial ya durante su erupción, lo cual resultó en una protrusión con espacios interdentales amplios con mordida borde a borde.

Dado que la fuerza ejercida por la lengua en el maxilar superior era desigualmente menor debido a la malposición, a su vez los incisivos superiores erupcionaron demasiado por oral. De este modo pudo manifestarse la mordida cruzada frontal. No se observaron ni un componente esquelético ni causas anatómicas.

Por este motivo, en primer lugar, antes de iniciar el tratamiento activo, se debería subsanar el trastorno funcional. Dado que las medidas logopédicas no condujeron al éxito, se utilizó un aparato que fue dado a conocer en Alemania especialmente por el ortodoncista estadounidense Douglas Toll. El aparato consiste en última instancia en un arco lingual modificado, y también es conocido cariñosamente como «reeducador lingual».

El objetivo del aparato es, mediante la aplicación selectiva de estímulos dolorosos, apartar la lengua de su posición patológica y guiarla hacia la posición correcta. Esto se consigue mediante una reacción subconsciente de evitación, como la que se da también por ejemplo cuando se tiene una ampolla en el pie o similar. De forma inconsciente, se evita la aparición del estímulo doloroso adoptando una postura distinta. Así se habitúa con relativa rapidez al paciente a adoptar una posición de la lengua distinta y correcta tanto en reposo como al tragar, y que se mantiene también tras la retirada.

Eficacia de los Métodos de Distalización Molar

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Web of Science, Scopus, Cochrane y Ebsco y en distintas revistas de impacto en Ortodoncia. Se incluyeron únicamente ensayos clínicos controlados aleatorizados. Se ha utilizado la herramienta RoB2 para el análisis del sesgo.

De los 2028 artículos obtenidos, solo 12 estudios cumplieron finalmente los criterios de inclusión, de los cuales 3 incluían minitornillos, y ninguno sobre alineadores. El riesgo de sesgo general de los estudios era alto.

Existe cierta heterogeneidad entre los parámetros cefalométricos que emplean en cada estudio, lo que dificulta su comparación. Todos los aparatos mostraron cierta posterrotación mandibular y retrusión del punto A.

Los aparatos con anclaje convencional son generalmente eficaces respecto a la distalización molar, pero producen efectos secundarios como proinclinación de incisivos, mesioinclinación del premolar e inclinación distal del molar, lo que parece ser reducido con el empleo de minitornillos.

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