La ejecución de la apertura de la cavidad de acceso a la cámara pulpar tiene que ser considerada como una parte integrante de la preparación biomecánica. Al ser el primer paso operatorio, el diseño adecuado condiciona el resultado final del tratamiento.
En la ejecución de la apertura, el operador tiene que considerar también la adecuación de la corona del diente para realizar un correcto aislamiento. Existe ocasiones donde la colocación del dique de goma será posterior a la realización de la apertura. De este modo, tendremos una mayor facilidad en los casos de coronas rotadas, así como de restauraciones protéticas y otras situaciones clínicas complicadas, con lo que mejoraremos también la visualización de la anatomía dentaria así como del eje longitudinal del diente.
Esto también nos evitará errores en aquellos casos de dientes con una anatomía coronal similar, como podrían ser los incisivos inferiores.
Instrumentación y Acceso a la Cámara Pulpar
En el momento en el que se ha penetrado en la cámara se empleará una fresa de tungsteno troncónica de punta inactiva para así dar forma a las paredes. La punta inactiva nos permite evitar perforaciones, sobre todo a nivel de la furca de los molares. Tendrán que eliminarse de forma muy meticulosa las caries y las restauraciones próximas.
La localización de la apertura resulta indiferente pese a que puedan existir caries. El objetivo que debemos perseguir es lograr un acceso directo al ápice, no a la entrada del conducto.
Tendremos que explorar el suelo de la cámara con amplitud de miras, para, de este modo, poder descubrir posibles conductos extras. La apertura se dará por terminada en el momento en el que los conductos se hayan localizado, y éstos sean accesibles para realizar el tratamiento.
La cavidad de acceso deberá ser lo más pequeña que sea posible, pero no por esto menor del mínimo indispensable. Los conductos se deberán verse completamente en el suelo cameral.
Anatomía de la Cámara Pulpar en Molares Inferiores
La ubicación de los orificios de entrada a los conductos radiculares en los primeros molares inferiores y superiores está en estrecha relación con la forma de la cámara pulpar. En los inferiores, cuando los conductos son tres es triangular y cuando son cuatro, cuadrangular.
Cuando agentes externos, como el proceso de caries, la enfermedad periodontal, atricciones, preparaciones cavitarias y hasta sustancias químicas, estimulan a la pulpa cameral, esta reacciona con la formación de dentina de irritación o reparadora. Esta situación modifica la anatomía de la pulpa cameral, pudiendo llegar a obliterar la entrada a los conductos radiculares, haciendo dificultosa su ubicación.
Cuando se presenta dificultad en la localización de alguno de los conductos radiculares, puede ser de importancia clínica, el conocimiento de la distancia existente entre ellos, como punto de referencia para su ubicación.
Por ello fijamos como objetivo del presente estudio evaluar la distancia existente entre los orificios de entrada a los conductos radiculares en los primeros molares maxilares y mandibulares.
Metodología del Estudio
En el presente estudio in vivo, se utilizaron un total de 30 primeros molares maxilares (15 lado derecho y 15 del izquierdo) y 30 primeros molares mandibulares, repartidos de idéntica forma (tabla 1). Los dientes fueron elegidas al azar, y correspondieron a dientes con pulpa vital.
Tras la apertura coronaria y eliminación de la pulpa cameral, la cámara pulpar fue lavada con hipoclorito de sodio al 0,5% y secada con algodón estéril. Próximo a las entradas de los conductos, se colocó una lámina de plomo de 1 cm de ancho.
Con la utilización de una cámara intraoral (H. Schein- Madrid-España) se obtuvo en cada diente a evaluar, una imagen fotográfica del piso de la cámara pulpar. La distancia lente-piso de la cámara pulpar, fue en todos los casos de ±1 cm (fig. 1).
Para la realización de las mediciones, las imágenes fotográficas fueron procesadas con un sistema informático de tratamiento de imágenes, del programa de gestión dental Natura Dental (H. Schein). Para ello, se calibró la regla del sistema informático a 1 cm, tomando como referencia el ancho de la lámina de plomo colocada previamente.
Las mediciones fueron realizadas desde el centro del orificio de entrada a cada conducto radicular. Las mediciones a evaluar dependieron del tipo de diente, según fuese superior o inferior y presente 3 o 4 orificios de entrada a los conductos radiculares (tabla 1). De los 15 primeros molares mandibulares con cuatro entradas, por un error en la calibración del sistema informático, se procedió a la eliminación de dos casos.
Distancias Medidas
Las distancias a medir fueron las siguientes:
- En los primeros molares maxilares:
- Con tres orificios de entrada :
- Vestíbulomesial (VM)-vestíbulodistal (VD)
- Vestíbulomesial (VM)-palatino (P)
- Vestíbulodistal (VD)-palatino (P)
- Con cuatro orificios de entrada:
- Vestíbulomesial (VM)-vestíbulodistal (VD)
- Vestíbulomesial (VM)-palatino (P)
- Vestíbulodistal (VD)-palatino (P)
- Vestíbulomesial (VM)-MB-2 (MB-2)
- Palatino-MB-2 (MB-2)
- Con tres orificios de entrada :
- En los primeros molares mandibulares:
- Con 3 orificios de entrada:
- Mesiovestibular (MV)-mesiolingual (ML)
- Mesiovestibular (MV)-distal (D)
- Mesiolingual (ML)-distal (D)
- Con 4 entradas:
- Mesiovestibular (MV)-mesiolingual (ML)
- Distovestibular (DV)-distolingual (DL)
- Mesiovestibular (MV)-distovestibular (DV)
- Mesiolingual (ML)-distolingual (DL)
- Con 3 orificios de entrada:
Resultados del Estudio
En los molares inferiores con tres orificios de entrada se obtuvo un grupo homogéneo representado por las distancias MV-ML, ML-DL y MV-DV, las que resultaron significativamente superiores a la distancia DV-DL. En los molares superiores cuando los orificios de entrada fueron tres, las distancias obtenidas fueron diferentes. Cuando se localizaron cuatro orificios de entrada, las medias se agruparon en tres grupos homogéneos.
La tabla 2 recoge las estimaciones de las medias muestrales y de los correspondientes errores estándar para cada distancia en los molares mandibulares según tengan tres o cuatro entradas.
El análisis de la varianza mostró la existencia de diferencias significativas entre las distintas distancias medias para el caso de cuatro orificios de entrada (p<0,05), pero en cambio no se detectaron diferencias significativas (p>0,05) en el caso de tres orificios de entrada.
Para determinar las diferencias pairwise en el caso de cuatro entradas se realizó un test HSD de Tukey resultando que con un 5% de significación se encuentran dos grupos homogéneos. Uno estaría formado por las tres distancias MV-ML, ML-DL y MV-DV y, el segundo correspondería a la distancia DV-DL, significativamente inferior en promedio a cualquiera de las del primer grupo.
Un análisis análogo fue realizado para los molares maxilares (ver tabla 3 y figura 3). También en este caso el análisis de la varianza mostró significación estadística y la posterior prueba de Tukey diferenció los siguientes subgrupos homogéneos.
En el caso de tres orificios de entrada (23 casos) las tres distancias promedio resultaron significativamente distintas (p<0,05) con el orden VM-VD<P-VD<P-VM. En el caso de cuatro orificios de entrada la prueba de Tukey determinó la existencia de tres subgrupos homogéneos.
Un subgrupo intermedio formado por VM-VD, MB-2-P y P-DV, un subgrupo con media significativamente mayor (p<0,05) que forma la distancia VMP y, por último el subgrupo formado por VM-MB-2 y VM-VD.
Consideraciones Adicionales
La instrumentación eficaz de los conductos radiculares, comienza con su correcta localización y abordaje. Cuando las principales referencias anatómicas de la cámara pulpar (cuernos pulpares, techo y piso de la cámara pulpar, surcos de unión de las entradas de los conductos radiculares y las entradas propiamente dichas) no han sido modificadas, la localización de los orificios de entrada a los conductos radiculares no suele ser dificultosa.
En esta circunstancia los orificios son localizados en el ángulo axio-pulpar del piso de la cavidad. En un diente normal, la anatomía interna de la cámara pulpar está diseñada principalmente, por la formación de dentina secundaria, pudiendo el suelo de la cavidad pulpar tomar distintos aspectos geométricos de acuerdo a la cantidad y ubicación de los orificios de entrada a los conductos radiculares (triangulares o trapezoidales).
Estas características pueden verse modificadas por respuestas del tejido pulpar con la formación de calcificación. La literatura señala que los cambios en la calcifación pulpar son a menudo respuesta a estímulos de distintos orígenes tales como procedimientos de operatoria dental, materiales restauradores, caries, abrasión dentaria, enfermedad periodontal, inflamación pulpar, protección pulpar, y trauma.
Ante estas situaciones, la pulpa puede reaccionar con la formación de dentina de irritación. Este tipo de dentina produce calcificaciones en la cámara pulpar (piedras pulpares, verdaderas o falsas) o en los conductos radiculares (calcificaciones difusas o lineales). Esta forma de reacción pulpar modifica las características anatómicas de la cámara pulpar normal y puede obliterar los orificios de entrada a los conductos radiculares.
Además, dependiendo de la reacción pulpar, la entrada puede ser desplazada del ángulo axio-pulpar original. Si el conducto no es detectado, y no puede ser instrumentado ni obturado, puede haber una causa potencial de fracaso de la terapéutica endodóncica.
Cuando la cámara pulpar esta calcificada, el riesgo de perforación durante la localización y acceso a los orificios de entrada a los conductos radiculares, está incrementado, siendo en los molares la perforación de la furcación, la que ocurre con mayor frecuencia.
La experiencia clínica nos muestra que en muy pocas ocasiones se calcifican los orificios de entrada a los conductos radiculares. Encontrar algunos de ellos y conocer la distancia aproximada hasta la supuesta zona de entrada del orificio calcificado puede ser de utilidad clínica, evitando así, la perforación del piso de la cámara ya sea para la furcación radicular, o para las zonas laterales de la raíz.
Algunos conductos radiculares no presentan fácil accesibilidad o no están visibles desde la camara pulpar; es el caso de los conductos adicionales en la raíz mesial de molares mandibulares los que a menudo suelen ser dejados sin tratar.
Cuando los primeros molares mandibulares tienen en su raíz distal dos entradas, hemos observado que la distancia promedio entre ellas es 2,429 mm (ET 0,169) con un intervalo de confianza al 95%: (2,153 a 2,706).
En nuestro estudio hemos observado una distancia entre la entrada del conducto VM y el palatino de 6,391 mm; entre palatino y MB-2 de 4,196 mm y entre VM y MB-2 de 2,383 mm (tabla 2). Estos resultados concuerdan en gran medida con los observados por Görduysus y cols5, donde la entrada del MB-2 fue observada a una distancia de 3,5 mm del conducto palatino y a 2 mm del conducto VM.
En ese estudio no se hace referencia la distancia entre VM y Palatino, la cual en nuestra experiencia fue de 6,391 mm y 5,164 mm según se observe o no la presencia del MB-2.
Las medidas obtenidas en los primeros molares inferiores corroboran que cuando los orificios de entrada son tres, la disposición entre ellos forma una figura geométrica triangular, cuya base se encuentra hacia mesial.
Cómo localizar conductos en un molar inferior calcificado
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