Arana de Riesgo Periodontal: Factores y su Impacto en la Salud Bucal

La enfermedad periodontal (EP) es una infección crónica multifactorial que conlleva la destrucción de los tejidos de soporte del diente. Esta enfermedad se inicia con la conformación de una biopelícula dental, biofilm o placa bacteriana, la cual estimula el sistema inmune y activa diversos mecanismos inflamatorios en un intento por detener la infección.

Si no se diagnostica y se trata a tiempo, puede provocar la pérdida dental y, en determinados casos, repercutir en la salud general de quien la padece. La enfermedad periodontal grave, que afecta los tejidos que rodean y sostienen el diente, afecta a casi el 10% de la población mundial, según datos de la OMS.

A través de los expertos de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA), abordamos el tema de la periodontitis, para explicar sus síntomas, causas y cómo tratarlo.

Tipos de Periodontitis

Según la afectación sea más superficial o más profunda, hablamos de gingivitis o de periodontitis.

• Gingivitis: Es una inflamación superficial de la encía. El sangrado es su principal señal de alerta y si no se trata adecuadamente, puede progresar a periodontitis.
• Periodontitis: Es una infección más profunda de la encía, que se despega del diente, formando así las bolsas periodontales. Debido a esta infección, se pierde el hueso que sujeta al diente.

Estas enfermedades de las encías evolucionan normalmente sin dolor, silenciosamente, y no llegan a ser realmente evidentes hasta alcanzar fases muy avanzadas, por lo que un diagnóstico lo más precoz posible es esencial.

Causas de la Periodontitis

Las enfermedades de las encías o enfermedades periodontales se producen por la acción de las bacterias, más de 700 tipos, que habitualmente viven en la boca. Estas se depositan en los dientes, las encías e incluso sobre las restauraciones (reconstrucciones de porciones de dientes).

En muchas ocasiones, sucede que la higiene oral es incorrecta, incompleta o insuficiente, lo que hace que las bacterias crezcan, se agrupen y se lleguen a acumular en forma de biofilm o placa bacteriana en zonas escondidas, principalmente en los espacios entre dientes.

También los surcos de las encías y las fisuras dentales en la superficie masticatoria de los molares son espacios protegidos donde las bacterias se refugian de la acción de la lengua, la saliva y los filamentos del cepillo dental.

Además, hay otros muchos factores vinculados a esta enfermedad como:

• Tabaco.
• Estrés.
• Enfermedades sistémicas, como la diabetes.
• Defensas bajas.
• Cambios hormonales, como los que suceden durante el embarazo o la menopausia.

Por ello, la progresión de las enfermedades periodontales y la gravedad de la destrucción de los tejidos orales se verá condicionada además de por factores de riesgo genéticos, por la presencia de uno o varios de estos factores ambientales.

Síntomas de la Periodontitis

El principal y primer signo que alerta de que algo está pasando es el sangrado de encías, espontáneo o durante el cepillado, y el enrojecimiento. Que la encía sangre no es normal.

Además, puede haber:

• Mal aliento.
• Hipersensibilidad al frío.
• Pérdida de encía o percepción de dientes más largos.
• Movilidad o separación de los dientes.
• Aparición de abscesos o flemones en la encía si la enfermedad sigue avanzando, pues estos últimos son ya una manifestación de una periodontitis en una fase avanzada.

Sin embargo, en personas fumadoras, la enfermedad suele diagnosticarse más tarde, pues el tabaco reduce el flujo sanguíneo, por lo que, en ocasiones, el sangrado de encías no se manifiesta hasta fases más avanzadas de la enfermedad.

Por ello, es conveniente que los fumadores presten una especial atención a la salud de sus encías, además de intentar dejar de fumar, pues las personas que fuman tienen hasta tres veces más riesgo de padecer periodontitis.

Si percibes la aparición de alguno de estos síntomas, te recomendamos que consultes a tu odontólogo dentista, periodoncista o higienista dental. Todos ellos profesionales de la salud bucodental te ayudarán a identificar el problema, solucionar cualquier duda que tengas y te aconsejarán el tratamiento más adecuado.

Complicaciones de la Periodontitis

La periodontitis también afectar al estado de salud general, pues existe evidencia científica sobre la relación de esta enfermedad con el aumento del riesgo vascular, la descompensación de la diabetes, infecciones respiratorias o incluso el parto prematuro.

Diabetes

La diabetes y la periodontitis tienen una relación bidireccional importante y si no se controlan de manera conjunta, pueden llegar a ser contraproducentes para una buena salud y una mejor vida.

Como cualquier otra patología infecciosa, la periodontitis altera el estado metabólico-endocrino de las personas. Así pues, el paciente diabético tiene más riesgo de sufrir periodontitis y la periodontitis puede iniciar o aumentar la resistencia a la insulina, como así lo demuestran múltiples estudios científicos, complicando o dificultando el control de la glucemia.

Además, la periodontitis destruye el tejido que soporta los dientes, provocando reabsorción ósea y produciendo cambios sobre células inmunocompetentes y sobre otras que participan en la prevención de las inflamaciones.

Las personas diabéticas también padecen una reducción en el flujo salival, lo que conlleva la aparición de un mayor acúmulo de placa dental y, por ello, más caries, infecciones y enfermedades periodontales.

Además, son más susceptibles a las infecciones en general y a la periodontitis en particular, debido a la resistencia de los tejidos a la acción de la insulina y los cambios vasculares. Un control en los niveles de glucosa hará que se controlen mejor dichas infecciones.

Enfermedad Cardiovascular

La periodontitis es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica. La arterioesclerosis es una enfermedad fundamentalmente inflamatoria y está comprobado que focos infecciosos o inflamatorios no controlados, como los causados por la periodontitis, la hacen progresar, pudiendo llegar a desencadenar procesos más agudos, como síndromes coronarios graves.

Se han encontrado algunos de los gérmenes causantes de la enfermedad periodontal presentes en las placas de ateroma de los vasos sanguíneos. Esto se explica porque, cuando hay una periodontitis no tratada, puede darse una liberación al torrente sanguíneo de bacterias, toxinas y otros elementos inflamatorios que pueden provocar problemas en otras partes del cuerpo.

La presencia de estos elementos en las arterias coronarias desencadena un proceso de obstrucción, aumentando el riesgo de infarto.

Así mismo, ambas enfermedades comparten factores de riesgo modificables (tabaquismo u obesidad, entre otros) y que están asociados al estilo de vida. Por tanto, en el contexto de una terapia periodontal integral sería muy positivo integrar programas para ayudar a los pacientes a dejar de fumar y un asesoramiento sobre posibles modificaciones del estilo de vida: dieta y ejercicio, que mejorarían tanto la salud general como la de las encías.

Tratamiento de los Problemas de Encías

El dentista es el profesional que posee la capacitación para diagnosticar y tratar los problemas de encías, así como para aconsejar sobre las medidas preventivas que ayuden a mantenerla en óptimas condiciones de salud, pudiendo ocuparse también de la reconstrucción de los tejidos perdidos a consecuencia de la enfermedad.

En ocasiones, el dentista o el mismo paciente pueden solicitar la colaboración de un periodoncista para tratar aquellos casos más complejos y avanzados.

Su tratamiento se fundamenta en tres pilares:

1. La fase básica del tratamiento de las encías incluye el raspado y el alisado radicular (limpieza manual por debajo de las encías) junto a la enseñanza de instrucciones en higiene específicas y su cumplimiento.
2. En determinados casos, se hace necesario pasar a una segunda fase de tratamiento en la que son necesarias pequeñas cirugías de las encías para corregir los defectos que pueda haber dejado la enfermedad.
3. Por último, es imprescindible seguir un programa de mantenimiento o seguimiento para prevenir o controlar la posible aparición de recaídas, aún más si persiste la presencia de factores de riesgo antes mencionados.

En los últimos años, ha quedado patente que la periodoncia no trabaja aislada para tratar los problemas bucales y que, cada vez más, se relaciona con otras áreas de la medicina, así como con la labor farmacéutica, pues está demostrada la relación de la salud bucodental con la salud en general.

Diez Consejos para Prevenir la Aparición de Periodontitis

La salud de nuestros dientes y encías puede condicionar nuestra vida, casi sin darnos casi cuenta. Desde bien pequeños deberíamos saber de su importancia y cuidar de ellos diariamente para que nos duren el mayor tiempo posible en óptimas condiciones, porque esto se traduce en una mejor calidad de vida.

1. Lávate los dientes todos los días. Debes adquirir el hábito de cepillarte los dientes cada día; hazlo durante dos minutos y al menos dos veces al día, prestando especial dedicación al cepillado de la noche, que nunca debes olvidar. Y procura que tus hijos adopten también este hábito.
2. Más allá del cepillo. Además del cepillado diario, es recomendable el uso del hilo dental o algún otro método de limpieza interdental, pues solo con el cepillado no se puede llegar a todos los rincones de tu boca. Cepilla también tu lengua cada día, pues en su superficie se retienen bacterias.
3. Refuerza la limpieza con el enjuague. Complementa la limpieza con un enjuague bucal en caso de que sea necesario y siempre siguiendo las recomendaciones de tu dentista.
4. Evita ciertos alimentos… Los alimentos ricos en azúcar, incluidas las bebidas refrescantes con gas, no ayudan a la salud bucodental. Las bacterias que habitan en la boca transforman los azúcares en ácidos y estos, a su vez, atacan el esmalte dental y provocan la aparición de la caries y otras enfermedades bucales.
5. …Y apuesta por otros. La alimentación también puede ayudar a mejorar tu salud bucodental. Podríamos decir que algunos de los alimentos más sanos para tu boca son algunas frutas (arándanos, kiwi, uvas) y todos aquellos alimentos ricos en grasas insaturadas Omega 3, como el pescado azul (salmón, caballa) y los frutos secos (nueces). También, bebidas como el té verde, por sus propiedades antioxidantes.
6. No picotees entre horas. No picotear entre comidas es sano para tu salud, en general, y también para tu salud bucodental y más aún si después de comer algo no puedes cepillarte los dientes. En concreto, evita sobre todo los dulces, bollería, zumos industriales y snacks, por su potencial cariogénico. En todo caso, puedes tomar fruta natural, como la manzana, o un lácteo.
7. Cuídate si estás embarazada. Si te encuentras embarazada o planeas estarlo, pide cita con tu dentista, porque durante estos meses los cambios que experimentará tu cuerpo también pueden repercutir en tu boca y acarrearte ciertos problemas.
8. Máxima precaución ante ciertas enfermedades. Vigila especialmente tu salud oral o si eres una persona diabética o sufres alguna enfermedad cardiovascular. Estudios científicos han demostrado la relación directa entre estas dos patologías y los problemas periodontales.
9. Presta más atención si tienes predisposición genética. En algunos casos, los problemas dentales tienen un componente hereditario. Si es tu caso, debes prestar una especial atención a tu dentadura para prevenir desde edades tempranas cualquier atisbo de problema y actuar de forma adecuada y rápida.
10. Destierra el miedo a ir al dentista. La prevención es la medida más efectiva ante la periodontitis.

Enfermedades Periimplantarias

Las enfermedades periimplantarias -mucositis periimplantaria y periimplantitis-tienen una alta prevalencia. Un estudio publicado en 2018 mostraba que las enfermedades periimplantarias en España afectan a aproximadamente la mitad de los pacientes con implantes dentales. Concretamente, se halló una prevalencia del 27% para la mucositis periimplantaria y del 24% para la periimplantitis.

Dado que existen herramientas validadas que permiten evaluar el riesgo periodontal, como el Periodontal Risk Assessment (PRA)3, y que la etiología y patogénesis de las enfermedades periimplantarias cada vez se conocen mejor, un grupo de investigadores expertos en implantología, formado por los doctores Lisa Heitz-Mayfield, Fritz Heitz y Niklaus Lang, decidieron desarrollar una herramienta similar para predecir el desarrollo de periimplantitis.

Desarrollo de IDRA

Al revisar la literatura científica, los autores identificaron ocho parámetros relacionados con el riesgo de enfermedad periimplantaria que incluyeron en un diagrama con forma octogonal que permite visualizar el riesgo de desarrollar una enfermedad periimplantaria.

De este modo, los parámetros que constituyen IDRA son:

• Antecedentes de periodontitis. Los pacientes con antecedentes de periodontitis tienen mayor riesgo de desarrollar periimplantitis.
• Proporción de sitios con sangrado al sondaje. Se considera que los pacientes con un sangrado al sondaje < 10% tienen un riesgo bajo de desarrollar la enfermedad, mientras que un sangrado al sondaje > 25% supone un riesgo elevado.
• Prevalencia de profundidad de sondaje (PS) ≥ 5 mm. Se estima que el riesgo es bajo si el número de bolsas con una PS ≥ 5 mm de los pacientes es 1 o 2, y alto si es superior a 6.
• Pérdida de hueso alveolar en relación con la edad del paciente. Para calcular este parámetro, se divide el porcentaje de pérdida ósea entre la edad del paciente. Si el factor resultante es < 0,5 se considera que el riesgo es bajo; si oscila entre 0,5-1,0, moderado, y alto cuando es > 1.
• Susceptibilidad a la periodontitis, de acuerdo con los estadios y grados descritos en la última clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias. El estadio 1, grado A, representa el riesgo más bajo, mientras que el estadio 4, grado C, constituye el riesgo más elevado.
• Terapia periodontal de mantenimiento. La terapia periodontal de apoyo es fundamental para la salud y estabilidad de los implantes. A mayor cumplimiento y frecuencia del tratamiento, menor riesgo de enfermedad periimplantaria.
• Distancia del margen de restauración de la prótesis a la cresta ósea marginal. El riesgo más bajo de periimplantitis corresponde a los implantes a nivel de tejidos blandos; el riesgo medio, a una distancia > 1,5 mm y, el riesgo alto, a una distancia < 1,5 mm.
• Factores relacionados con la prótesis. El diseño de la prótesis condiciona la facilidad con la que pueda acumularse el biofilm. Para que conlleve un riesgo bajo de periimplantitis, debe presentar un buen ajuste, poder limpiarse y ser atornillada o no presentar un exceso de cemento.

Evaluación del Riesgo de Enfermedad Periimplantaria

De acuerdo con la herramienta IDRA, un paciente de bajo riesgo presenta todos los parámetros en la categoría de bajo riesgo, o todos excepto uno, si este entra en la categoría de riesgo moderado.

Cuando hay un mínimo de dos parámetros en la categoría de riesgo moderado y un máximo de uno en la categoría de riesgo elevado, se considera que el riesgo IDRA es moderado.

Por último, para considerar un paciente de riesgo IDRA elevado, debe presentar al menos dos parámetros en la categoría de riesgo alto.

En definitiva, la herramienta IDRA, aunque requiere ser validada, tiene potencial para determinar el riesgo de enfermedad periimplantaria en los pacientes que se han sometido a un tratamiento de implantes dentales.

Por otra parte, conviene recordar que el uso de enjuagues bucales con clorhexidina puede ayudar a reducir el biofilm y la inflamación de las encías después de la cirugía de implantes.

Relación entre Enfermedad Periodontal y Artritis Reumatoide

Desde finales del siglo pasado el estudio de la etiopatogénesis de la EP y sus interacciones con el huésped ha permitido conocer que existe una asociación entre la EP y las enfermedades sistémicas, centrándose principalmente en la relación de la respuesta inflamatoria local y sistémica a partir de marcadores como las citoquinas proinflamatorias -factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y las interleucinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6)- y la proteína C reactiva (PCR), en procesos patológicos como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y sus complicaciones, los resultados adversos del embarazo, las infecciones respiratorias y algunas enfermedades reumatológicas.

Dentro de estas últimas se encuentra la artritis reumatoide (AR). La AR es una poliartritis sistémica autoinmune, crónica e inflamatoria, de etiología multifactorial, caracterizada por inflamación de la membrana sinovial de las vainas tendinosas y de las bursas sinoviales de deslizamiento, causando la destrucción generalizada de las articulaciones diartrodiales sinoviales, acompañada habitualmente por edema y dolor articular, lo cual conlleva que el individuo tenga discapacidad física, disminución de la calidad de vida, depresión y muerte prematura.

Su prevalencia varía entre el 1% y el 5%, siendo en Colombia del 0,9% con tendencia al crecimiento, de acuerdo con un estudio realizado en 2005 a partir del Sistema de Información de Prestaciones de Salud.

Aunque la causa de la AR aún es discutida, se han identificado factores de riesgo ambientales, genéticos y endocrinos involucrados en la patogénesis de la enfermedad. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que existe una relación causa-efecto entre la magnitud y tipo de respuesta inmune y la AR, donde son importantes, también, la predisposición genética y posiblemente influyen las infecciones agudas y crónicas.

Dado que la EP y la AR son desórdenes inflamatorios crónicos que se caracterizan por la destrucción ósea y la producción de citoquinas proinflamatorias, resulta plausible un vínculo fisiopatológico, más aún cuando en el líquido sinovial y en la membrana sinovial en pacientes con AR se han detectado niveles de anticuerpos contra las bacterias anaerobias orales, específicamente contra P. gingivalis, y que dicho microorganismo tiene la capacidad de citrulinar las proteínas y en dicho caso agravar la AR.

P. gingivalis produce antígenos citrulinados en los tejidos que infecta y la citrulinación de las proteínas es una característica de la AR, agravándola en aquellos pacientes con EP no controlada. P. gingivalis produce antígenos citrulinados en los tejidos que infecta y la citrulinación de las proteínas es una característica de la AR, agravándola en aquellos pacientes con EP no controlada.

La citrulinación es un proceso fisiológico intracelular postraduccional en el que una arginina se cambia por una citrulina, en proteínas con función estructural como la filagrina, diferentes queratinas (vimentina), algunos colágenos, la proteína básica de la mielina, la fibrina (fibrinógeno), la α-enolasa y las histonas, durante procesos como la queratinización, la inflamación y la apoptosis.

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