La ortodoncia pre y postquirúrgica es esencial cuando las maloclusiones no son solo dentales sino también esqueléticas. En estos casos, el tratamiento óptimo a menudo incluye cirugía ortognática, ya sea uni o bimaxilar, combinada con otras cirugías como mentoplastia y rinoplastia. El objetivo principal es mejorar no solo la oclusión y la función masticatoria, sino también la estética facial del paciente. Para lograr esto, los ortodoncistas deben trabajar en estrecha colaboración con los cirujanos.
El tratamiento ortodóncico-quirúrgico tiene objetivos básicos como obtener una Clase I canina, simetría entre caninos, estabilidad de los incisivos inferiores, una función gnatológica adecuada de los dientes posteriores y una buena armonía facial. La preparación ortodóncica pre-cirugía requiere un estudio exhaustivo del paciente, incluyendo fotos y videos intraorales y extraorales, estudio de modelos montados en articulador, radiografías panorámicas y telerradiografías, e imágenes en 3D.
Plan de Tratamiento
En los casos de deformidad dentofacial, las predicciones cefalométricas son de especial importancia. Estos trazados guiarán sobre la cantidad de osteotomía a realizar y el efecto que estos movimientos producirán en los tejidos blandos. Una vez decidido el procedimiento quirúrgico, se deben tomar decisiones ortodóncicas clave:
- ¿Qué movimiento dental es el indicado?
- ¿Cuáles son las necesidades de anclaje?
- ¿Será necesaria la extracción de dientes?
- ¿Qué dientes se extraerán?
- ¿Hay problemas de tamaño dental?
- ¿Hay suficiente hueso alveolar?
Consideraciones en el Tratamiento Prequirúrgico
- Selección de la aparatología: La aparatología usada en la ortodoncia prequirúrgica no es diferente a la de la ortodoncia convencional, aunque hay unos detalles a tener en cuenta. Las bandas en los molares son preferibles a los tubos, ya que nos permiten disponer de un apoyo lingual en caso de necesidad de elásticos linguales que nos eviten la recidiva o que nos ayuden a deshacer las compensaciones presentes. Los arcos finales deben ser muy gruesos y de acero y con los hooks soldados.
- Segmentación: Si se van a realizar segmentaciones, tanto en sentido anteroposterior, vertical o transversal, durante la cirugía, no se usará arco continuo sino segmentado para alinear cada tramo por separado. Es muy importante comprobar la coordinación de los arcos segmentados para evitar la vestibulización de caninos y la sobreexpansión de alguna de las arcadas.
- Toma progresiva de modelos: Se deben realizar para comprobar que estamos cumpliendo nuestros objetivos de tratamiento. También hay que comprobar la coordinación de las arcadas y la oclusión. Una vez conseguidos todos los objetivos planeados se realizarán dos modelos, uno para el ortodoncista y otro para el cirujano, y si ambos están satisfechos con el resultado el paciente ya estará listo para la cirugía.
Realización de la Férula Quirúrgica
La férula quirúrgica normalmente se realiza cuando se hace una cirugía segmentada o cuando la oclusión obtenida no es estable. En casos de expansión del maxilar, la férula puede contar con una barra palatina para aumentar la rigidez transversal. En los casos de cirugía bimaxilar se realiza una férula intermedia.
Consideraciones del Diagnóstico Ortodóncico en los 3 Planos del Espacio
- Análisis horizontal: El incisivo inferior define la posición anteroposterior de ambas arcadas tras la cirugía. Las referencias cefalométricas ayudan a determinar la posición horizontal y la inclinación del incisivo.
- Análisis vertical: En los pacientes habrá que analizar la curva de Spee y determinar si es profunda o cóncava (más de 4 mm), normal (2-4 mm), plana o invertida.
- Simetría de la arcada: Cuando hay desvío de las líneas medias entre ellas o con la facial hay que valorar si este desvío es dental con la base ósea bien posicionada, o si es esquelético.
- Análisis trasversal: Para medirlo lo primero es colocar los modelos en una relación dental de clase I para ver si realmente hay algún tipo de discrepancia trasversal.
Secuencia de Arcos Utilizada en Ortodoncia.
Intrusión Dental con Arcos Segmentados
La intrusión dental es un movimiento del diente que se realiza mediante la ortodoncia y es muy útil para mejorar la estética. Una de las técnicas que se utilizan para poder realizar la intrusión dental es mediante el uso de los mini implantes con arcos segmentados. Es muy importante que durante la intrusión dental se tenga una higiene bucodental excelente.
Tratamiento de la Mordida Abierta con Arcos Segmentados
La mordida abierta es una desviación en la relación vertical de las arcadas maxilar y mandibular. Es muy importante distinguir entre mordida abierta de tipo dentario y esquelética. Existe una gran variedad de métodos para la corrección de las mordidas abiertas, aunque no todos con la misma eficacia. El tratamiento será diferente según vaya enfocado a la corrección de una mordida abierta dental o esquelética.
La técnica de arcos segmentados se utiliza para la corrección de este tipo de maloclusiones mediante el correcto manejo del plano oclusal. En primer lugar, es necesario establecer un correcto diagnóstico del caso. Este tipo de terapia estará indicado en casos, fundamentalmente, con patrones meso o mesodólico, pues en situaciones displásicas, el control vertical se ejercerá mejor mediante el uso de microtornillos.
La secuencia se inicia con el uso de arcos superelásticos para alinear y nivelar las arcadas. Una vez coordinadas, se procede a la segmentación del arco inferior en 3 sectores: 2 que incluyen molares y premolares y un tercer sector que comprende de canino a canino. En la arcada superior se utiliza un arco continuo superelástico en sección 0,021 ´ 0,028 o 0,019 ´ 0,025. En la arcada inferior, igualmente, un arco superelástico (segmentado), pero en sección 0,020 ´ 0,20. En esta etapa, se empiezan a utilizar elásticos posteriores triangulares de asentamiento para producir el cierre de la mordida en el sector posterior mediante el cambio del plano oclusal. Una vez logrado este cambio, se coloca un sobrearco termoelástico de 0,014" para conseguir que se produzca el cierre anterior.
Tipos de Arcos Utilizados en Ortodoncia
El tratamiento de ortodoncia se compone de un elemento pasivo, los brackets, y otro activo, los arcos o alambres, junto con las gomas, cadenetas e hilos elásticos. Es fundamental que los brackets estén colocados sobre cada diente con la máxima precisión para que así los arcos puedan almacenar y liberar las fuerzas que estimulan el movimiento dentario.
Existen distintos tipos de clasificación de los arcos:
- Por arcada: Relacionado con la técnica que utiliza cada ortodoncista.
- Por grosor: Los calibres más finos producen fuerzas más ligeras y poco a poco se va incrementando el calibre.
- Por material:
- Níquel - Titanio (Ni-Ti): Conocido como súper elástico, es el más usado en la odontología hoy en día.
- Acero inoxidable: Los arcos rígidos están fabricados mayoritariamente de acero inoxidable.
- Trenzado: Son arcos de acero con propiedades específicas, indicados en las fases iniciales del tratamiento.
- TMA (Beta Titanio): No llevan níquel, ideales para pacientes alérgicos al mismo.
- Arcos estéticos: Arcos pintados o recubiertos de un material que los mimetiza con los dientes.
La función de los arcos de ortodoncia no es otra que la de ejercer la fuerza necesaria para mover los dientes a la posición óptima. La arcada clínica es la forma que se traza mediante los slots del aparato dental. El material empleado es otro de los factores que influyen en el desempeño del arco.
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