Margen Gingival: Definición, Importancia y Tratamientos

La expresión facial y la sonrisa son componentes clave de la comunicación no verbal, y la sonrisa ejerce un papel muy importante en la determinación de la primera impresión de la persona. Una sonrisa estética o agradable está comprendida por tres componentes primarios: los dientes, el marco labial y la plataforma gingival.

Al analizar una sonrisa, desde el punto de vista estético la exhibición de una cierta cantidad de tejido gingival se considera agradable, ya que ello aporta sensación de juventud.

Sonrisa gingival.

Para un correcto diagnóstico, debe llevarse a cabo un examen exhaustivo que incluya la evaluación de la simetría facial, proporciones, longitud del labio superior, exposición de los incisivos centrales superiores en reposo y la cantidad de exposición gingival durante el reposo, habla, sonrisa y risa.

La sonrisa ideal, estética y agradable presenta las siguientes características:

1. Mínima exposición gingival.
2. Exposición simétrica y armónica entre la línea gingival superior y el labio inferior.
3. Tejido gingival sano que rellena todos los espacios interproximales.
4. Armonía entre los segmentos anterior y posterior (principio de graduación).
5. Dientes con correcta anatomía y proporciones (forma y posición).
6. Color y tono adecuado de los dientes.
7. Labio inferior paralelo a los bordes incisales de los dientes anterosuperiores y a una línea imaginaria que transcurre por los puntos de contacto de estos dientes.

La expresión exposición gingival excesiva, comúnmente denominada sonrisa gingival, se emplea cuando durante la sonrisa se produce una sobreexposición de la encía superior. En casos severos, la sobreexposición se observa también con la boca y los labios en reposo. En general, cuanto más se exhiben los tejidos gingivales, menos estética resulta la sonrisa.

La prevalencia de la exposición gingival excesiva es del 10% en la población comprendida entre los 20 y los 30 años de edad, y se ve más en mujeres que en hombres. La incidencia de esta condición disminuye gradualmente con la edad como consecuencia de la caída de los labios superior e inferior, lo que a su vez conduce a una disminución de la exposición de los incisivos superiores y a un aumento de la exposición de los incisivos inferiores.

El valor es la distancia de LAC a margen gingival. Cuando se añade un signo - delante del valor indica que está sobre la corona del diente. Se muestra en la gráfica con una banda azul.

Componentes Clave de la Estética Gingival

Cenit Gingival

Es el punto más apical del contorno gingival y, en los dientes maxilares, normalmente se localiza de forma distal al eje del diente.

Papila Interdental

La típica arquitectura de festón gingival, la cual es paralela tanto a la cresta ósea subyacente como a la unión amelocementaria, está caracterizada por la presencia de papilas que rellenan los espacios interdentales. La papila entre los dos incisivos centrales aparece más larga que la de los dientes adyacentes en relación a la posición de las áreas de contacto interproximales.

Simetría del Margen Gingival

Los márgenes gingivales de los incisivos centrales y caninos del maxilar deben ser simétricos y en una posición más apical, en comparación con los incisivos laterales. Los IL deben ser coronales a una línea travesada a través de los márgenes gingivales. Cualquier ligera desarmonía debido a erupciones pasivas o debido a desarrollo marcado del complejo dentogingival, se puede resolver, si los tejidos están sanos, con técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como la gingivectomía de bisel interno, que permite la exposición de la estructura dental selectiva del área cervical.

Examen Facial y Intraoral

Examen Facial

Se evalúa la simetría facial y proporciones frontal y lateral. La valoración de la simetría facial se realiza respecto a la línea interpupilar. Esta línea horizontal divide la cara en mitades iguales. Las líneas horizontales accesorias son la línea ofríaca (línea que atraviesa las cejas) y la línea comisural. Estas líneas deben ser paralelas a la línea interpupilar, creando así una armonía global de la cara. Estas líneas pueden usarse también como líneas de referencia para orientar el plano incisal, el plano oclusal y el contorno gingival. Una línea perpendicular a la línea interpupilar debe dividir la cara en dos partes simétricas.

La altura facial normalmente se analiza dividiendo la cara en tercios. Los tercios medio e inferior son los que más se implican en la consideración estética del paciente. Cuando se miden en reposo, ambos deben ser iguales. El tercio inferior se puede subdividir en tercio superior y dos tercios inferiores, tomando como referencia el estomion.

Análisis facial.

La longitud del labio superior se mide desde el punto subnasal hasta el borde inferior del labio superior. La longitud media de este labio es de 20 a 24 mm en adultos jóvenes y tiende a aumentar con la edad.

La exposición de los incisivos centrales superiores en reposo por termino medio es de 3 a 4 mm en mujeres jóvenes y de 2 mm en hombres jóvenes, y tiende a disminuir con la edad.

Durante una sonrisa amplia, el labio superior debe descansar a nivel de los márgenes gingivales mediofaciales de los dientes anterosuperiores.

La línea de sonrisa expresa la posición del labio superior en relación con los incisivos superiores y la encía durante una sonrisa completa natural. Una línea de sonrisa alta es aquella que revela toda la corona del diente y una importante cantidad de encía (exposición gingival excesiva). En una línea de sonrisa promedio, se revelan un 75% a 100% de las coronas y la encía interproximal. Una línea de sonrisa baja es aquella en la que se revela menos de un 75% de las coronas.

El contorno del margen gingival debe ser paralelo tanto a los bordes incisales como a la curvatura del labio inferior. Los márgenes gingivales de los incisivos centrales superiores y de los caninos deben ser simétricos y deben situarse en una posición más apical que las de los incisivos laterales.

Examen Intraoral

El plano oclusal debe evaluarse tomando como referencia los puntos anatómicos que se emplean cuando se fabrica una prótesis completa. El plano oclusal debe coincidir puntualmente con la línea imaginaria que conecta las comisuras de los labios con dos tercios de la altura de la almohadilla retromolar. De esta manera, durante la sonrisa, se debe producir una leve exposición de las puntas de los caninos y premolares inferiores.

Los segmentos anterior (parte incisal) y posterior deben estar en armonía entre sí y no deben presentar discrepancias importantes.

La comparación entre la altura de la corona anatómica (borde incisal a unión amelocementaria [UAC]) y la altura de la corona clínica (borde incisal a margen gingival libre) ayuda a determinar si las coronas clínicas cortas son resultado de desgaste incisal o de una posición coronal del margen gingival de los dientes.

Examen Periodontal

Debe medirse la anchura y el grosor de la encía adherida queratinizada, así como la profundidad de sondaje, el nivel de adhesión clínica y el nivel de cresta ósea respecto a la UAC. La posición de los márgenes gingivales libres en relación con la UAC también representa otro aspecto importante. El biotipo periodontal influye en la reacción de los tejidos gingivales al tratamiento periodontal y a la cirugía. Existen tres biotipos periodontales: fino y festoneado, normal, y grueso y plano.

Etiología de la Exposición Gingival Excesiva y Modalidades de Tratamiento

Un correcto diagnóstico de la exposición gingival excesiva, establecido mediante la cuidadosa evaluación de todos los aspectos antes mencionados permite al clínico seleccionar la modalidad de tratamiento más adecuada y conseguir un resultado clínico satisfactorio tanto para el paciente como para el profesional.

Aumento Gingival Inducido por Placa/Fármacos

En esta condición el problema radica en que los tejidos gingivales son hiperplásicos y cubren las coronas clínicas, lo que da lugar a un aspecto poco estético. La mayoría de las veces esta condición está relacionada con la presencia de placa dental y de inflamación pero también puede verse asociada a medicaciones como la fenitoína, la ciclosporina y bloqueantes de los canales del calcio. El tratamiento de estos casos debe enfocarse hacia la higiene oral meticulosa. A veces es necesario recurrir a cirugía periodontal para eliminar la excesiva cantidad de tejidos blandos.

Erupción Pasiva Alterada/Retardada

La erupción pasiva es un proceso normal por el cual, después de haberse producido la erupción completa del diente, los márgenes gingivales van retrayéndose hacia apical hasta el nivel de la UAC. Cuando se produce un fracaso de la retracción de los márgenes gingivales hasta la UAC, hablamos de erupción pasiva alterada. Como los tejidos gingivales quedan posicionados coronalmente a la UAC, los dientes aparecen como cortos y cuadrados.

Esta condición puede afectar a varios dientes o a un diente aislado. La incidencia de erupción pasiva alterada en la población general es de aproximadamente el 12%. El mecanismo fisiológico de la erupción pasiva continúa incluso en la tercera década de la vida; por lo tanto, el diagnóstico de la erupción pasiva alterada debe realizarse en relación con la edad.

En condiciones normales de salud la cresta alveolar debe encontrarse a nivel de la UAC o 1 o 2 mm apical a ella. Las radiografías paralelas ayudan a determinar el nivel de la cresta ósea en la zona interproximal, y el sondaje hasta el hueso determina su nivel en vestibular y lingual.

Coslet et al sugirieron una clasificación para la erupción pasiva alterada:

• Tipo 1A. Cantidad excesiva de encía queratinizada con relación normal cresta alveolar-UAC.
• Tipo 1B. Cantidad excesiva de encía queratinizada con cresta ósea a nivel de la UAC.
• Tipo 2A. Cantidad normal de encía queratinizada con relación normal cresta alveolar-UAC.
• Tipo 2B. Cantidad normal de encía queratinizada con cresta ósea a nivel de la UAC.

La erupción pasiva alterada se puede resolver mediante cirugía periodontal. La selección del procedimiento quirúrgico solo depende del tipo de erupción pasiva alterada.

Extrusión Dentoalveolar Anterior

La sobreerupción de los incisivos superiores con su complejo dentogingival conduce a una posición más coronal de los márgenes gingivales y a una exposición gingival excesiva. Estos casos pueden asociarse a desgaste dentario en la región anterior (sobreerupción de incisivos compensatoria) o a mordida profunda.

El tratamiento de estos casos incluye la intrusión ortodóncica de los dientes afectados moviendo hacia apical el margen gingival, corrección quirúrgica periodontal con o sin tratamiento restaurador complementario o un plan de tratamiento interdisciplinar completo.

Exceso Vertical Maxilar (EMV)

En estos casos existe un sobrecrecimiento del maxilar en su dimensión vertical. Muchas veces se presentan acompañados de un síndrome de cara larga. El aumento de la altura facial aparece fundamentalmente en la mitad inferior de la cara, y a diferencia de los casos que presentan sobreerupción de los incisivos superiores, los segmentos anterior y posterior del plano oclusal son armónicos.

En la mayoría de los casos de EMV, la longitud del labio superior es normal, a pesar de que clínicamente suele parecer corto.

Garber y Salama introdujeron una clasificación de EMV en 1996 con tres grados de exposición gingival y sus correspondientes modalidades de tratamiento (tabla 1).

Labio Superior Corto

En estos casos, el labio superior tiene una longitud inferior a 15 mm, medido desde el punto subnasal hasta el borde inferior del labio superior.

Labio Superior Hiperactivo

Esta condición representa un aumento de actividad de los músculos del labio superior durante la sonrisa. De acuerdo con un estudio de Peck et al, los individuos con exposición gingival excesiva presentan una musculatura elevadora del labio superior más eficiente que la de los individuos con líneas de sonrisa normales. En este estudio, los pacientes con línea labial alta elevaban el labio superior durante la sonrisa una media adicional de 1 mm, o casi un 20% más que el grupo de referencia.

Las modalidades de tratamiento recomendadas para los labios superiores cortos y labios superiores hiperactivos son similares.

Espacio Biológico

Se denomina espacio biológico a la unión dentogingival, que está constituida por el epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción de la encía. Cuando se habla de espacio biológico no sólo se debe pensar en la longitud de la inserción gingival, sino que se debe relacionar con el grosor de la encía, el biotipo periodontal y la profundidad del surco gingival, puesto que todos estos parámetros se integran, y deben ser tenidos en cuenta para comprender de manera exacta la morfología del tejido gingival supracrestal.

La variabilidad de dimensiones de los componentes epitelial y conectivo que existe entre individuos, e incluso dentro del mismo individuo, es otro factor que debe ser considerado. Una vez que se ha invadido la unión dentogingival, el tipo de manifestación clínica que se produce va a ser distinta según los casos, ya que no hay que olvidar que la respuesta está relacionada con la susceptibilidad del paciente frente a la enfermedad periodontal, además de otros factores que se enumerarán.

Recesión Gingival

La recesión gingival se define como la localización del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte (UCE). El tratamiento de la recesión gingival es una intervención cada vez más frecuente que solicitan pacientes con un elevado nivel de higiene oral.

El objetivo final de cualquier procedimiento de recubrimiento radicular es la localización del margen gingival coronal a la LAC (recubrimiento radicular completo), con una profundidad de sondaje mínima y una integración visible del tejido blando con los dientes adyacentes. Una revisión sistemática reciente ha mostrado que un colgajo posicionado coronalmente es un abordaje seguro y previsible del recubrimiento radicular, consiguiéndose, a menudo, cubrir completamente la superficie radicular expuesta.

La LAC es el principal punto de referencia utilizado para establecer un diagnóstico correcto y planificar el tratamiento adecuado de una recesión gingival. Sin embargo, la recesión gingival se asocia, con frecuencia, a la abrasión dental en la zona cervical, dando lugar a la desaparición total o parcial de la LAC y, a veces, a una profunda discrepancia esmalte/raíz.

Se ha sugerido que, en caso de ausencia de LAC, es mejor restaurarla antes del procedimiento de recubrimiento radicular.

Gingivitis

La principal razón de su presencia en la boca de niños y adultos es una incorrecta higiene oral. Aunque, en muy pocos casos, la gingivitis podría aparecer como consecuencia de anomalías en el marco gingival, en el surco, o en el tejido gingival. Además, existen una serie de factores de riesgo.

Una gingivitis, e incluso una gingivitis crónica, pueden tener su razón de ser en:

• Mala higiene oral.
• Fumar o masticar tabaco.
• Mala alimentación.
• Cambios hormonales.
• Mala colocación de las piezas dentales.

Es uno de los primeros síntomas de la gingivitis en adultos. Si las encías sangran al cepillarse los dientes o al usar el hilo dental, esto es sinónimo de infección, porque unas encías sanas no sangran. No obstante, en el caso de las personas fumadoras es posible que las encías no sangren debido a la vasoconstricción que provoca el tabaco.

Cuando hay un problema en las encías, ni la higiene bucal más dedicada consigue acabar con el mal aliento. Esto se debe a la acción que están llevando a cabo las bacterias, descomponiendo los restos de alimentos que se han colado entre las encías y no han sido retirados.

Si notas que el color se vuelve más oscuro, o incluso pálido, y que el tejido parece inflamado, es bastante probable que tengas una infección. Si notas que la encía parece haberse ido hacia atrás y la raíz del diente queda expuesta, tu salud bucal podría estar en riesgo.

La encía es el tejido fibromucoso especializado de la cavidad oral que cubre los procesos (crestas) alveolares de los maxilares y rodea el cuello de los dientes. Forma parte de la mucosa masticatoria y constituye un componente esencial del periodonto, es decir, de los tejidos de soporte del diente.

Macroscópicamente, la encía se observa en la boca como la banda de tejido rosado que contornea la base de cada diente. Microscópicamente, está compuesta por un epitelio escamoso estratificado queratinizado en su superficie externa, soportado por un denso tejido conectivo subyacente (lámina propia) ricamente vascularizado y con abundantes fibras colágenas.

La función principal de la encía es proteger las estructuras subyacentes (hueso alveolar, cemento radicular de la raíz dentaria y ligamento periodontal) frente a los estímulos mecánicos de la masticación y frente a la invasión microbiana. Actúa como una barrera física y epitelial que sella el contorno de cada diente, resistiendo la penetración de bacterias y sus toxinas.

Anatómicamente, en la encía se describen tres zonas contiguas: la encía marginal o libre, la encía adherida y la encía interdental.

La línea mucogingival es el límite anatómico entre la encía adherida queratinizada (de color rosa pálido y aspecto opaco) y la mucosa alveolar subyacente, la cual es un tejido más fino, rojo y no queratinizado.

Diversos estudios sugieren que al menos 2 mm de encía queratinizada (encía adherida + marginal) son necesarios para mantener una higiene oral adecuada; cuando el ancho de encía adherida es muy escaso (<2 mm), la fricción del cepillado y la inflamación crónica pueden favorecer la retracción gingival.

En estado saludable, la encía exhibe un color rosado coral uniforme. En algunos individuos, especialmente de fototipos altos, es normal observar pigmentaciones marrón oscuras o negras en la encía adherida, debidas a depósitos de melanina en el epitelio (melanosis gingival fisiológica); esta pigmentación melánica tiene distribución variable y carece de consecuencia clínica, siendo simplemente un rasgo racial o genético.

Clínicamente, un signo de encía sana es la ausencia de sangrado al sondaje: al explorar suavemente el surco con una sonda periodontal no se produce sangrado. Por el contrario, cuando la encía está inflamada (caso de gingivitis), cambia a un color rojizo o violáceo, se torna edematosa (perdiendo el punteado por estar más lisa e hinchada) y sangra con facilidad al menor estímulo (por ejemplo, durante el cepillado o el sondaje periodontal).

El epitelio de unión es una capa especializada de células epiteliales no queratinizadas que adheren la encía al diente: sus células están unidas al esmalte del diente (en la zona del cuello, cerca de la unión amelocementaria) mediante hemidesmosomas, creando un sello epitelial alrededor del diente.

Biológicamente, la encía funciona como la primera línea de defensa inmunológica en la boca. El fluido del surco gingival (fluido crevicular) contiene componentes de la inmunidad innata y adaptativa - como leucocitos (neutrófilos principalmente), anticuerpos y enzimas - que ayudan a controlar la proliferación bacteriana en la interfase diente-encía.

El estado de la encía es evaluado de forma rutinaria en la clínica odontológica durante el examen periodontal. Para ello, el dentista o periodoncista inspecciona visualmente la encía (color, forma de las papilas, presencia de inflamación o retracción) y realiza un sondeo periodontal: introduciendo suavemente una sonda milimetrada en el surco gingival alrededor de cada diente, se mide la profundidad de inserción de la encía.

La prevención de las enfermedades gingivales se basa en el control eficaz de la placa dental. Para mantener las encías sanas, se recomienda el cepillado dental minucioso al menos dos veces al día (incluyendo la técnica de Bass modificada u otras enfocadas al margen gingival), la limpieza interdental diaria con seda dental o cepillos interproximales, y visitas periódicas al dentista para profilaxis profesional.

El tratamiento de la gingivitis consiste principalmente en eliminar la causa de la inflamación, es decir, la placa bacteriana. Esto se logra mediante una higiene oral exhaustiva en casa y la eliminación profesional del sarro (tártaro) por parte del dentista o higienista dental.

En conclusión, el margen gingival es un componente esencial de la estética de la sonrisa y un indicador clave de la salud periodontal. La comprensión de su anatomía, etiología de las alteraciones y opciones de tratamiento es fundamental para lograr resultados clínicos satisfactorios y mantener una sonrisa saludable y atractiva.

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