El maxilar superior es un hueso fundamental ubicado en el centro de la cara, justo debajo del frontal y del etmoides. Este hueso no solo forma parte esencial del esqueleto facial, sino que también alberga importantes estructuras anatómicas que son cruciales para diversas funciones y procedimientos quirúrgicos.
A continuación, exploraremos en detalle la anatomía del borde alveolar del maxilar superior, incluyendo sus estructuras óseas, vascularización e inervación, así como consideraciones anatómicas importantes para la cirugía periodontal.
Estructuras Óseas del Maxilar Superior
En una visión lateral del maxilar superior, se pueden apreciar varias estructuras clave:
- Apófisis Frontal: Extensión superior que se articula con el hueso frontal.
- Agujero Infraorbitario: Orificio por donde emerge el paquete vásculo-nervioso infraorbitario.
- Espina Nasal Anterior: Prominencia ósea en la parte anterior del maxilar.
- Fosa Canina: Depresión donde se inserta el músculo canino.
- Apófisis Cigomática: Proyección que se articula con el hueso cigomático.
- Tuberosidad Maxilar: Área posterior del maxilar, también conocida como eminencia maxilar.
En una visión medial, destacan:
- Cresta Nasal: Elevación ósea que forma parte de la cavidad nasal.
- Surco Palatino Mayor: Canal que conduce al conducto palatino mayor.
- Canal Incisivo: Conducto que permite el paso de vasos y nervios hacia la región anterior del paladar.
En la región palatina, es importante conocer la ubicación del agujero incisivo, por donde discurre el nervio nasopalatino, y los agujeros palatino mayor y menores en la parte posterior. El agujero palatino mayor es recorrido por la arteria palatina posterior, con la cual se debe tener especial cuidado durante procedimientos quirúrgicos en esta área.
El maxilar superior presenta un orificio de comunicación con el seno maxilar, limitado por el unguis por delante, el etmoides por arriba, el cornete inferior por abajo y el hueso palatino por detrás. También se encuentra en esta base el conducto palatino posterior, formado por esta base del maxilar y por la cara externa de la lámina vertical del palatino. Forma parte del suelo de la órbita.
Además presenta: fosita mirtiforme (músculo mirtiforme y haces del orbicular de los labios), limitada hacia afuera por eminencias caninas (inserción del músculo tranverso de la nariz) y fosa canina (músculo canino). Denominada también tuberosidad del maxilar. Presenta tres pequeños orificios que pasan a ser canales dentarios posteriores, permitiendo el paso de nervios y vasos dentarios posteriores.
Vascularización del Maxilar Superior
La vascularización del maxilar superior proviene principalmente de la arteria maxilar, que se ramifica en:
- Arteria Esfenopalatina.
- Arteria Infraorbitaria.
- Arteria Alveolar Superior Posterior: De la cual parten las ramas dentarias.
- Arteria Palatina Descendente.
- Arteria Bucal.
Dentro del maxilar superior, la región del paladar es de gran interés, destacando la presencia de la arteria esfenopalatina y la arteria palatina descendente, que se ramifica en:
- Arteria Palatina Mayor: Recorre el paladar en dirección anterior.
- Arteria Palatina Menor.
Esta región también presenta un paquete vasculonervioso nasopalatino.
Inervación del Maxilar Superior
La inervación del maxilar superior está dada principalmente por el nervio maxilar, una rama del nervio trigémino. Los nervios principales incluyen:
- Nervio Palatino Mayor: Inerva la mayor parte del paladar duro.
- Nervio Palatino Menor: Inerva el paladar blando y la región de las amígdalas.
Los nervios palatinos mayores y menores, junto con sus capilares, entran en el paladar a través de los forámenes palatinos mayor y menor. Estos forámenes suelen estar ubicados apicales al tercer molar, donde tiene lugar la unión de la parte vertical y horizontal del hueso palatino.
El trayecto que recorren los vasos y nervios se describe en sentido anterior, este paquete vasculonervioso se encuentra localizado desde 7 a 17 mm de la línea amelocementaria (LAC) de los premolares y molares maxilares.
Consideraciones Anatómicas para la Elevación de un Colgajo
La elevación de colgajos es una parte fundamental de la cirugía periodontal, permitiendo una mejor visibilidad y acceso a la zona a tratar. Sin embargo, es crucial tener en cuenta las estructuras anatómicas presentes para evitar lesiones.
Región Posterior del Maxilar Superior
La elevación de un colgajo en esta zona es relativamente segura, pero se deben considerar algunas complicaciones potenciales. La arteria alveolar superior posterior se encuentra rodeada por una gran cantidad de tejido, lo que dificulta su traumatización.
En cuanto al paladar duro, está compuesto por el proceso palatino del maxilar y el proceso horizontal del hueso palatino, recubierto de mucosa masticatoria. El tejido blando que se extiende coronalmente desde el LAC de los dientes posteriores maxilares es de 2 a 4 mm aproximadamente y está compuesto de densa lámina propia.
Entre las estructuras anatómicas que deben ser respetadas se encuentra el Foramen palatino mayor, por donde emerge la Arteria palatina mayor cruzando el paladar en un sentido anterior. El foramen se encuentra a medio camino entre la cresta ósea y el Rafe palatino medio a la altura de los segundos y terceros molares. Por ello, cuando se realicen colgajos a espesor parcial en el paladar, es aconsejable realizar las secciones mesiales al segundo molar superior.
Autores como Reiser G describen con gran detalle la localización de esta arteria en relación al LAC y la altura de la bóveda palatina, que deben evaluarse para determinar hasta qué altura se puede elevar el colgajo sin traumatizar la arteria palatina, siendo prudente dejar 2 mm entre la arteria y la profundidad de la incisión.
En paladares con una bóveda baja o planos, la arteria se encuentra en una posición más cercana al LAC, siendo de 7 mm; 12 mm en el caso de paladares medios y 17 mm en el caso de paladares muy ojivales o con forma de "U". Es decir, a medida que aumenta la altura del paladar, aumenta la distancia de la arteria al LAC que hemos tomado como referencia, teniendo un margen de seguridad mayor para no seccionar el paquete vasculonervioso en los paladares altos y medios.
Otra de las recomendaciones es limitar la extensión del injerto en su región anterior hasta la línea ángulo distal del canino, sin extendernos hasta el incisivo lateral, ya que la rama terminal de la arteria palatina mayor se extiende hasta el foramen incisal de la región palatina anterior, y la distancia de la arteria al LAC disminuye en los dientes anteriores. De esta forma, podemos evitar el posible trauma de la arteria y el nervio palatino mayor.
El traumatismo del nervio palatino y su arteria conllevan la aparición de parestesia o anestesia de la zona, además de un gran sangrado durante y después de la cirugía. Para aquellas situaciones se ha descrito un protocolo de actuación:
- Ejercer presión directa inmediata sobre la zona e inyectar un anestésico local con vasoconstrictor (la presión debe permanecer al menos 5 minutos).
- Suturar la región próxima al sangrado y al foramen con un par de puntos.
- Elevación de un colgajo a espesor total, y con él los vasos. Visualizar la arteria y pinzarla.
Región Anterior del Maxilar
Aquí debemos destacar la aparición de la arteria labial superior, situada entre la membrana mucosa y el músculo orbicular de los labios, aunque es difícil ocasionar daño a esta arteria durante la elevación de un colgajo.
Tabla Resumen de Distancias y Medidas de Referencia
| Estructura | Distancia al LAC (Paladares Bajos) | Distancia al LAC (Paladares Medios) | Distancia al LAC (Paladares Altos) |
|---|---|---|---|
| Arteria Palatina Mayor | 7 mm | 12 mm | 17 mm |
Bases Anatómicas de la implantología oral
En resumen, el conocimiento detallado de la anatomía del borde alveolar del maxilar superior es esencial para cualquier procedimiento quirúrgico en esta región. La correcta identificación y protección de las estructuras vasculares y nerviosas minimiza el riesgo de complicaciones y asegura el éxito del tratamiento.