La pérdida dentaria produce una serie de cambios dimensionales que afectan tanto a los tejidos duros como a los tejidos blandos, ocasionando frecuentemente defectos en el reborde alveolar. La prevención y el tratamiento de dichos defectos, tiene como objetivo la preservación o el aumento de los tejidos duros y/o blandos para mejorar las condiciones del reborde para una futura restauración protésica.
Existen diversas técnicas quirúrgicas encaminadas a prevenir o minimizar los cambios dimensionales en alveolos postextracción (técnicas de preservación de alveolo) y otras destinadas a la reconstrucción de dichas alteraciones anatómicas. En general, en defectos pequeños o moderados una técnica de aumento de tejidos blandos puede ser suficiente. Sin embargo, en defectos más severos o en aquellas localizaciones en las que se planifique la posterior colocación de implantes, un enfoque combinado (aumento de tejido duros y blandos) y/o en distintas fases puede ser necesario.
En este artículo se revisan los cambios dimensionales tras la extracción o pérdida dental, los tipos de la deformidad del reborde así como las diferentes técnicas de preservación de alveolo y de aumento de la cresta alveolar.
Regeneración ósea guiada mediante injertos de hueso autólogo laminados
Anatomía de la Apófisis Alveolar
La apófisis alveolar es la parte del maxilar y la mandíbula que forma y sostiene los alveolos dentarios. Las características morfológicas de la apófisis alveolar están relacionadas con:
- El tamaño y forma de los dientes.
- Con eventos que ocurren durante la erupción dental.
- Con la inclinación de los dientes erupcionados.
La formación y la preservación alveolar dependen de la presencia de los dientes. La pérdida dentaria conduce a una serie de cambios adaptativos que afectan tanto a los tejidos duros como a los tejidos blandos.
Cambios Dimensionales Postextracción en Tejidos Duros y Blandos
Tejidos Duros
Las alteraciones en la cresta alveolar tras una extracción dental han sido ampliamente investigadas. Los estudios experimentales en perros han demostrado que existen marcados cambios dimensionales en la cresta alveolar en los primeros dos o tres meses, siendo más pronunciados en la cortical vestibular. Por este motivo, el centro del reborde alveolar se desplaza en sentido lingual/palatino.
La reabsorción de la cortical vestibular en sentido horizontal se ha establecido que puede llegar a ser de un 56%, mientras que la cortical lingual puede llegar a reabsorberse un 30%. En global, la reabsorción horizontal de la cresta se ha demostrado que puede llegar a ser de un 50%.
Una reciente revisión sistemática basada en estudios clínicos demostró, que la cresta alveolar experimenta un cambio medio en sentido horizontal de 3,8 mm y un cambio medio en sentido vertical de 1,24 mm en los 6 meses tras la realización de una extracción dental. En los casos más extremos, toda la apófisis alveolar podrá perderse después de la pérdida de dientes y en ese caso solo permanece el hueso basal del maxilar y de la mandíbula.
Tejidos Blandos
Inmediatamente tras la extracción dental, no existe tejido blando cubriendo la entrada del alveolo residual. Éste va a cicatrizar por segunda intención. En las semanas posteriores, se produce un incremento del volumen de tejidos blandos gracias a la proliferación celular, sellando la entrada al alveolo. Los cambios en el contorno de los tejidos blandos se corresponden con los cambios que afectan al perfil de tejidos duros subyacente, que rodea el área de la extracción dental.
Rebordes Edéntulos Deformados
Un reborde alveolar parcialmente edéntulo puede conservar en parte la morfología del reborde alveolar. Tradicionalmente, un reborde que ha conservado las dimensiones vestibulolinguales y mesiodistales de la apófisis alveolar tras la pérdida o extracción dentaria se define como reborde alveolar normal. Sin embargo, las eminencias radiculares y las papilas interdentales ya no existen lo que plantea dudas en cuanto si verdaderamente puede considerarse un reborde alveolar "normal".
Causas del Colapso de Tejidos Duros y Blandos
- Extracciones y/o pérdidas dentarias como consecuencia de periodontitis crónica avanzada, periodontitis agresiva, traumatismos o caries.
Problemas y Consecuencias
La pérdida dentaria puede conllevar una limitada disponibilidad ósea para una futura restauración y problemas estéticos entre los cuales cabe destacar la pérdida de la eminencia de las raíces, de las papilas, de la encía queratinizada, falta de sensación de que el póntico de una prótesis parcial fija emerge de la cresta y la aparición de triángulos negros póntico-pilar.
Clasificación de los Defectos del Reborde
Seibert, en 1983, clasifica los defectos del reborde alveolar en 3 clases atendiendo al componente horizontal y vertical del defecto:
- Clase I: Pérdida de la dimensión vestibulolingual, conservando una altura (dimensión apicocoronal) normal de la cresta.
- Clase II: Pérdida de la dimensión apicocoronaria, conservando una anchura (dimensión vestibulolingual) normal de la cresta.
- Clase III: Pérdida tanto de la dimensión vestibulolingual como apicocoronaria. Pérdida de la altura y anchura normal de la cresta.
Por su parte, Allen, en 1985, introduce el concepto de severidad, considerando el defecto:
- Leve: Menor a 3 mm.
- Moderado: De 3 a 6 mm.
- Severo: Mayor de 6 mm.
Prevalencia de los Defectos del Reborde
Abrams y cols., en 1987, estudiaron pacientes parcialmente desdentados, y encontraron defectos del reborde alveolar en el 91% de los casos. Siendo mayor a menor frecuencia: Clase III, Clase I y Clase II.
Pronóstico de los Defectos del Reborde Alveolar
Los defectos del reborde, como ya se ha mencionado, pueden llevar consigo resultados estéticamente inaceptables. Más aún, cuando las pérdidas afectan al sector anterior. Es importante conocer el pronóstico de las deformidades antes de empezar el tratamiento para conocer las limitaciones que existen y seleccionar la técnica idónea para obtener el mejor resultado posible.
El pronóstico es peor cuando se trata de defectos en altura (dimensión apicocoronaria) o combinados (altura y anchura); cuanto mayor sea la pérdida de inserción de los dientes adyacentes y/o cuanto mayor sea el número de dientes ausentes.
¿Cómo Minimizar el Colapso Tras una Exodoncia?
- Colocación de pónticos ovoides tras la extracción. Con ello se busca proporcionar soporte a los tejidos blandos. Sin embargo, en determinadas situaciones puede que este enfoque no sea suficiente para conseguir un buen resultado; como en el caso de que no exista cortical vestibular o ésta sea muy fina.
- Elevación de un colgajo mucoperióstico al realizar la extracción. Esta técnica permite preservar la cortical vestibular en caso de fractura radicular subgingival. Se eleva un colgajo mucoperióstico para extraer el diente y evitar traumatizar en exceso el hueso.
- Técnicas de preservación de alveolo/ técnicas de preservación de la cresta. El objetivo de estas técnicas es preservar el volumen de la cresta que existe en el momento de la extracción.
- Colocación de implantes inmediatos. A la hora de valorar la colocación de implantes inmediatos, se recomienda la colocación de implantes inmediatos en zona de premolares, con baja demanda estética y anatomía favorable. En áreas con prioridad estética, no se recomienda la colocación de implantes en alveolos postextracción. Sin embargo cabe destacar, que existen series de casos prospectivos que muestran buenos resultados estéticos a largo plazo, tras la colocación de implantes en alveolos tras el cierre de tejidos blandos.
¿Cómo Aumentar el Volumen Perdido del Reborde Alveolar?
El objetivo de estas técnicas es aumentar el volumen de la cresta mas allá de la estructura ósea existente en el momento de la extracción. Para conseguirlo, se han propuesto técnicas de aumento de tejidos duros y/o blandos. En términos generales, los defectos leves o moderados con poca pérdida de tejido duro se pueden resolver con aumento de tejidos blandos. Sin embargo, los casos más graves o con pérdida importante de hueso en los que se opte por tratamiento restaurador a través de prótesis implantosoportada, es necesario el aumento de tejidos duros y/o blandos, simultáneo o no a la colocación de los mismos, en una o varias etapas.
Técnicas de Preservación de Alveolo
Conjunto de técnicas encaminadas a la preservación del volumen de la cresta que existe en el momento de la extracción.
Justificación
Siguiendo las recomendaciones del Consenso del Osteology Foundation la realización de este tipo de técnicas estará justificada en las siguientes situaciones:
- Mantenimiento del "sobre-envelope" de tejidos duro y blando remanente.
- Mantenimiento de un volumen estable de la cresta alveolar con el objetivo de optimizar los resultados estéticos y funcionales.
- Simplificación de los procedimientos posteriores a las técnicas de preservación de la cresta, a través de la generación de un volumen adecuado de tejidos duros y blandos que simplifique los procedimientos futuros de colocación de implantes.
Indicaciones
- Cuando la colocación de implantes se va a diferir en el tiempo:
- Pacientes adolescentes.
- Pacientes que no pueden colocarse los implantes en ese momento (vacaciones...).
- Cuando la estabilidad primaria del implante no puede conseguirse.
- Cuando no se recomienda la colocación de implantes inmediatos.
- Contorneado de la cresta para tratamiento protésico convencional.
- Siempre y cuando el ratio coste/ beneficio sea positivo.
- Reducción de la necesidad de realizar una técnica de elevación de seno para la colocación de implantes en el sector posterior.
Materiales
Un material ideal para la preservación alveolar debe ser capaz de evitar la reducción volumétrica que a menudo ocurre tras la extracción o la pérdida de un diente, y permanecer en la localización como un entramado hasta que se haya producido una suficiente cicatrización (formación ósea). La sustitución o el reemplazo del material debe permitir el inicio de la osteogénesis y servir como una red que soporte el crecimiento óseo.
Entre los materiales que se han utilizado para intentar preservar el reborde alveolar se incluyen algunos de los empleados para regeneración ósea o tisular guiada. Así, se han utilizado diversos materiales de injerto, incluyendo los injertos de hueso autógenos, alógenos, xenogénicos y aloplásticos como materiales osteoinductivos y/o osteoconductivos, membranas, esponjas e incluso implante dentales, como preservadores de reborde.
Técnicas
La técnica más sencilla para realizar una preservación de reborde alveolar es a través de la exodoncia atraumática y lograr el cierre primario del mismo que permita una cicatrización biológica del alveolo. Otros métodos comúnmente utilizados son:
- Injerto colocado en el alveolo cubierto con membrana y colgajo desplazado para lograr cierre primario parcial o completo de la herida.
- Cubrimiento del injerto mediante un colgajo rotacional o desplazado coronalmente pero sin membrana.
- Membranas solas sobre el alveolo, con cubrimiento parcial o total utilizando tejidos blandos.
Recomendaciones para la técnica quirúrgica
- Elevación de un colgajo y relleno del defecto con biomateriales.
- Cierre primario de la herida.
- Empleo de materiales con una tasa baja de reemplazo.
- Elevación de colgajos y la colocación de dispositivos para contornear el perfil de la cresta.
Técnicas de Aumento de los Tejidos Duros y Blandos
Introducción
La presencia de un reborde alveolar deformado, supone un reto tanto para los prostodoncistas como para los periodoncistas; más aún cuando la deformidad afecta al sector anterior. Para corregir las deficiencias del reborde, los restauradores, se ven obligados a instalar pónticos muy largos o muy anchos, comprometiendo el resultado estético del caso.
Por ello, existen determinadas situaciones, en las que es necesario corregir quirúrgicamente dichas deformidades del reborde alveolar previamente, como parte de nuestro tratamiento restaurador para conseguir un resultado estético óptimo.
Objetivo
El objetivo de la realización de estas técnicas es conseguir un volumen suficiente de tejido duro y/o blando que permita mejorar las condiciones del reborde para una futura restauración protésica. En los casos en los que la futura restauración vaya a ser una prótesis fija convencional, puede ser suficiente la realización de técnicas de aumento de tejido blando. Sin embargo, si se planifica la colocación de una restauración implantosoportada o se trata de un defecto muy grande que involucre el sector anterior, tendremos que recurrir a técnicas o bien de aumento de tejido duro o, en las situaciones más comprometidas, técnicas combinadas de aumento de tejidos duros y blandos.
Ante este tipo de circunstancias, es de vital importancia que se realice un exhaustivo análisis del caso y planificación conjunta con el prostodoncista para lograr el mejor resultado estético y funcional.
Maxilar Superior
Se encuentra en el centro de la cara, debajo del frontal y del etmoides. Presenta un orificio de comunicación con el seno maxilar, limitado por el unguis por delante, el etmoides por arriba, el cornete inferior por abajo y por el hueso palatino por detrás. También se encuentra en esta base el conducto palatino posterior, formado por por eta base del maxilar y por la cara externa de la lámina vertical del palatino. Forma parte del suelo de la órbita. Presenta un canal que pasa a convertirse en conducto y se abre a la cara facial: el conducto infraorbitario, paso del paquete vásculo-nerviosos infraorbitario. Además presenta: fosita mirtiforme (músculo mirtiforme y haces del orbicular de los labios), limitada hacia afuera por eminencias caninas (inserción del músculo tranverso de la nariz) y fosa canina (músculo canino). Denominada también tuberosidad del maxilar. Presenta tres pequeños orificios que pasan a ser canales dentarios posteriores, permitiendo el paso de nervios y vasos dentarios posteriores.