El crecimiento de los maxilares influye en el desarrollo del cráneo, las fosas nasales y en la erupción y alineación de los dientes, incidiendo así en nuestra armonía facial. Un problema que desarrollan muchos pacientes es la deficiencia transversal maxilar, más conocida como “El paladar estrecho”. Esta deficiencia del crecimiento del maxilar superior se manifiesta en edades tempranas y si no se trata, persiste en el tiempo, ocasionando problemas en el desarrollo facial y craneal.
Expansión Maxilar: MARPE como Alternativa a la Cirugía Ortognática
Cuando el paciente es niño u adolescente joven, los huesos maxilares están todavía en crecimiento y sus suturas son blandas, consiguiendo la expansión con más facilidad. En los pacientes adultos, en cambio, dado que el hueso maxilar ya esta formado, sus suturas son más duras y será más complicada la expansión del paladar. El tratamiento dental tradicional para resolver este problema es la cirugía Ortognática: una expansión rápida a través de una cirugía maxilar.
En los últimos años ha aparecido una innovadora técnica llamada MARPE (Microimplant Assisted Rapid Palatal Expansion), basada en el anclaje de un expansor a través de microtornillos en el paladar. Esta técnica nos permite aplicar las fuerzas necesarias para expandir el maxilar sin tener que aplicar fuerzas en los dientes del paciente. En los casos en que el hueso sea muy duro (hombres mayores de 30 años y mujeres mayores de 40 años), es posible que sea necesario realizar una cirugía complementaria para ayudar al aparato a realizar la expansión.
Procedimiento del Tratamiento con MARPE
El tratamiento con MARPE empieza con un análisis del grosor y el tipo de hueso maxilar a través una radiografía ósea en 3D. Si el análisis es favorable para poder aplicar esta técnica, tomaremos unos registros en 3 dimensiones del paladar con nuestro escáner intraoral. Una vez fabricado el aparato, en la consulta se fijará el expansor en el paladar a través del anclaje de los microtornillos guiados según la planificación digital.
Después de la colocación del expansor en el paladar, el propio paciente lo activará todos los días durante un periodo aproximado de entre tres y cuatro semanas y según las recomendaciones del ortodoncista. A medida que se vaya expandiendo el paladar, el paciente irá notando como aparece un hueco pequeño entre sus incisivos centrales superiores (los dos dientes frontales).
Tras acabar el tratamiento activo (3 meses), empezaremos con la ortodoncia mediante alineadores transparentes o brackets, con el objetivo de alinear de forma correcta todos los dientes y cerrar el espacio entre los incisivos. El expansor se mantendrá en el paladar durante 9 meses más, tiempo necesario para que se genere nuevo hueso en el espacio creado en el paladar.
Posibles Complicaciones y la Importancia del Ortodoncista
Las complicaciones que pueden darse con la técnica MARPE se reducen a la inflamación de la encía y la generación de mucosa alrededor de los microtornillos. Dichas complicaciones pueden prevenirse siguiendo las instrucciones de higiene dental indicadas.
El ortodoncista es una pieza clave en un tratamiento de expansión con MARPE. Esta técnica es relativamente nueva y debe realizarla un excelente ortodoncista.
En la Clínica Puyuelo disponemos de un software de última generación que nos permite simular los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, pudiendo mostrar al paciente los cambios faciales, las mejoras funcionales y las particularidades de cada opción de tratamiento.
Maloclusión de Clase II y Alternativas Terapéuticas
La maloclusión de clase II se trata de la desarmonía dentoesquelética más prevalente en la población de raza blanca. A nivel dentario, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por mesial del surco vestibular del primer molar inferior. Esta distooclusión puede ser resultado de una mandíbula retrognática, un maxilar prognático o una combinación de ambas, siendo más frecuente la deficiencia mandibular.
Las posibilidades terapéuticas van a depender fundamentalmente del origen del problema, y del estadío de maduración en el que se encuentre el paciente. Para conseguir dicho objetivo existen múltiples alterativas terapéuticas, y es por eso que es importante saber el manejo de las mismas y sus diferencias, con el fin de elegir cuál será la más indicada en cada situación.
Aparatos y Técnicas para el Distalamiento Molar
Aparato intraoral a dos o cuatro bandas, que fue diseñado originalmente por Hilgers y posteriormente experimentado por Byloff y cols. Se trata de un aparato intraoral distalador similar al Péndulo.
Fue diseñado por E. Solano y A. Mendoza, como dispositivo recuperador de espacio. Consta de un botón de acrílico fijado mediante bandas a los primeros molares, con dos brazos en forma de L en los que se configuran tres espirales por brazo. Una vez alcanzada la posición de super Clase I, el botón de acrílico se desconectará de las bandas o brazos de primeros premolares, quedando convertido en un botón de Nance, sirviendo a partir de este momento como aparato de anclaje para el distalamiento del primer premolar y canino de forma consecutiva hasta alcanzar la Clase I.
Para obtener un distalamiento predecible, es importante realizarlo con un protocolo secuencial, es decir, primero se producirá la distalizacion de los segundos molares usando el resto de la arcada como anclaje; y una vez conseguido el porcentaje de recorrido seleccionado en el protocolo, se empezarán a distalar los primeros molares, y así progresivamente. Resulta fundamental el uso de elásticos intermaxilares de Clase II.
La introducción de los mini implantes dentales proporcionaron al ortodoncista un anclaje óseo que hasta el momento era muy difícil de conseguir, y que no para de cobrar adeptos en la actualidad. La magnitud de la fuerza que puede soportar un microtornillo varía según los autores; desde fuerzas ligeras de 150g hasta pesadas de 300 g. La fuerza necesaria de retracción se encuentra entre 150-200 g. Otra de sus grandes ventajas es la posibilidad de aplicar la fuerza cerca del centro de resistencia del diente.
Antes de aplicar la tracción debe estudiarse el sistema de fuerzas que se va a desarrollar y de qué manera podemos controlar y mejorar la biomecánica. Para el distalamiento, los TADs pueden emplearse de manera directa o indirecta, y pueden ser colocados inter-radicular entre primer y segundo molar, o extraradicular como es la zona infracigomática o retromolar.
En el 2004 Carrière diseñó un sistema de distalamiento capaz de desplazar todo el sector posterosuperior (Distalizer®). Este aparato permite corregir la relación sagital de molares, premolares y caninos en un único tiempo. Esta ventaja permite reducir el tiempo del tratamiento de ortodoncia y la dificultad del mismo.
Lo más importante será realizar un buen diagnóstico y una vez conocidas las necesidades clínicas requeridas, conocer las diferentes alternativas terapéuticas que disponemos para ello.
Consideraciones Mecánicas en Ortodoncia
La mecánica es la ciencia que describe y predice las condiciones de reposo o movimiento de los cuerpos bajo la acción de fuerzas.
El centro de resistencia de un diente no es identificable con facilidad; no obstante, los estudios analíticos determinaron que el centro de resistencia para dientes unirradiculares, con nivel normal del hueso alveolar, se sitúa entre 1/4 y 1/3 de la distancia desde la unión amelocementaria hasta el ápice. Representaremos las fuerzas aplicadas en ortodoncia mediante vectores. Un vector quedará definido por su magnitud, línea de acción, sentido y punto de aplicación. Nos interesará conocer, cuando actúan varias fuerzas, la resultante y su línea de acción.
Generalmente la aplicación de la fuerza no se produce a través del centro de resistencia del diente, con lo que se provoca un momento de fuerza, que además del movimiento lineal, también produce un movimiento rotacional o de inclinación. Para desarrollar aparatos efectivos y eficaces, es necesario determinar el momento de la fuerza, es decir, tener en consideración la fuerza y la distancia.
La traslación de un diente, ocurre cuando el ápice radicular y la corona se desplazan igual distancia y en la misma dirección horizontal. Si al resolverse el momento de la fuerza y el momento del par de fuerzas se anulan mutuamente, el único efecto resultante sería la fuerza. Es decir, para conseguir este movimiento de traslación en masa, debemos lograr que la resultante en el centro de resistencia del diente sea únicamente una fuerza lineal.
Las palancas auxiliares para el movimiento de traslación no son nuevas en ortodoncia. En la práctica clínica se obtienen muy buenos resultados para este tipo movimientos mesio-distales, cuando el gancho de potencia utilizado, es de longitud adecuada y esta es adaptable según el caso a tratar.
32. Manejo del Quadhelix para la expansión del maxilar. Presentación de un caso.
Quad-Helix: Expansión Maxilar y Distorrotación Molar
El Quad-Helix (QH) es un aparato auxiliar comúnmente utilizado en ortodoncia tanto en dentición mixta como permanente. La activación con alicate de tres puntas al producir deformaciones visibles en el resorte permite su realización intrabucal que aún siendo una práctica muy común la desaconsejamos. La activación con alicates de Tweed no deforma los sectores anterior y laterales del cuerpo por lo que el paciente soporta mejor el tratamiento.
Esta activación para poder ser controlada precisa de un registro previo de la distancia entre los extremos y su dirección, para poder valorar el grado de activación realizado, es muy cómodo usar un papel sobre el cual se trazan dos líneas correspondientes a los extremos. Si se guardan estos registros en la ficha del paciente, puede evaluarse la acción del tratamiento y las posibles deformaciones del resorte que ocurren durante su uso.
El QH al ser un aparato intramaxilar simétrico no puede realizar una expansión molar unilateral mediante un movimiento de gresión sino que según el método descrito por Ingervall se produce un movimiento de versión del molar a expansionar; este método actúa aumentando el anclaje cortical del molar contralateral al que queremos expandir junto con una modificación en el extremo del molar a mover que consiste en cortar el alambre a nivel del doblez de 180º existente en el extremo de modo que sólo quede una varilla para introducir al tubo.
Para poder tener todas estas aplicaciones el QH debe tener elasticidad de ahí la importancia de los hélices que aumentan la longitud de alambre y resistencia, debe ser también removible para poder hacer reactivaciones más cómodas y calibradas evitando el descemenado de bandas. Debe tener a su vez una sujeción eficaz que evite ser tragado o aspirado de forma accidental pudiendo comportar problemas de importancia.
Articuladores Dentales: Simulación de la Articulación Temporomandibular
Los articuladores dentales son instrumentos que permiten al odontólogo simular la relación de la articulación temporomandibular (ATM) con los maxilares. No duplican el movimiento, sino que lo recrean. El oclusor está dentro de la familia de los articuladores dentales.
El articulador simula los movimientos mandibulares del paciente; proporciona las relaciones estáticas y dinámicas para poder observar aquellas maloclusiones o disfuncionalidades de forma extraoral. Algunos ejemplos serian la realización de férulas de descarga para bruxismo o su uso en colaboración con el protésico dental que podrá confeccionar las prótesis parciales y totales que se adapten a las particularidades de cada paciente.
Conocidos también como oclusores de bisagra o charnelas, no se pueden considerar realmente articuladores, son simples instrumentos de sostén. Un ejemplo de esta clase de articuladores, es el articulador de fijación rápida está pensado para articular de manera rápida e inmediata (composturas, clínica dental...), sin necesidad de utilizar escayola u otro tipo de material para fijar el modelo a la cubeta. Herramienta ideal para trabajos que se deseen articular de manera inmediata.
Los Clase II permiten movimientos en el plano horizontal y vertical, pero siguen sin poder transferir la relación de las articulación temporomandibular natural del paciente, (serían el paso intermedio al siguiente tipo). El tiempo de montaje de este tipo de montajes, es mucho menor, sin embargo, no reproduce movimientos excéntricos y las relaciones oclusales podrían no ser precisas.
Son capaces de simular las trayectorias condilares, usando valores equivalentes a los del paciente para casi todos los movimientos mandibulares. Disponen de movimiento de articulación condilar igual a la articulación humana; con la cavidad glenoidea situada en la rama superior y el cóndilo en la rama inferior. Son los más recomendados para iniciarse y demandados en las prácticas universitarias de prótesis gracias a su adaptabilidad y facilidad de uso.
El articulador Arquímedes PRO semiajustable de tipo arcón ha sido creado tras un estudio sobre las necesidades de la prótesis moderna. Su estructura robusta fabricada en aluminio le garantiza una gran estabilidad. Su peso leve facilita la manipulación. Su forma abierta proporciona una gran visibilidad del modelo sea cual sea el ángulo de estudio de éste. Al contrario que el primero dispone de los cóndilos en la parte superior del articulador y cavidad glenoida en la parte inferior del instrumento. Este tipo de articuladores son menos utilizados.
Estos instrumentos junto a los pantógrafos logran registrar y medir el eje de rotación exacto por medio de un localizador cinemático y la distancia anatómica intercondilar. Debido a su gran complejidad de aprendizaje su uso queda casi restringido a los casos de maloclusión más severos y difíciles, puesto que permite preparar restauraciones que se ajustan con exactitud a las necesidades oclusales del paciente. Por lo tanto, se obtiene una relación interoclusal estable y anatómica.
Sin embargo, también presenta algunos inconvenientes, entre ellos que es mucho más costoso y que requiere de más tiempo para transferir la información del paciente de manera correcta. Del mismo modo, usarlo en las restauraciones simples, no justifica su empleo.
10 Claves de un Disyuntor en los Tratamientos de Mordida Cruzada en Ortodoncia
Un disyuntor es un aparato de ortodoncia empleado normalmente para realizar una disyunción de la sutura palatina media y producir una expansión esquelética en el tratamiento de la mordida cruzada posterior.Existen varios tipos de disyuntores en ortodoncia, en este artículo nos centraremos en los disyuntores de acrílico también como Disyuntor de de McNamara (o Disyuntor de Howe).
1. Elige Correctamente el Tornillo de Disyunción
El tornillo de expansión es el elemento principal en el disyuntor, por lo tanto, gran medida del éxito dependerá de la elección del tornillo. Entre las características principales podemos destacar:
- que esté construido en acero inoxidable biomédico, completamente liso y sin protuberancias para una mejor higiene.
- guías telescópicas con topes antidesmontaje (para que no se pueda salir)
- brazos soldados con laser
- Serigrafiados con láser (no con tinta porque se puede desteñir) con indicaciones de la dirección de activación y de la capacidad de expansión.
Elegiremos el de mayor tamaño posible. En el disyuntor debemos ver un número que indicará la capacidad de expansión expresada en milímetros. Podemos encontrarlos desde 6 hasta 15mm. Si ponemos uno pequeño (por ejemplo de 8mm) la ventaja será que el cuerpo del tornillo ocupará menos espacio (aprox. 12mm) pero podemos tener el problema de que se nos quede corto a la hora de realizar la disyunción. Si el paladar lo permite, lo recomendable será poner el tornillo de 11 o incluso 13mm (con un tamaño del cuerpo de 16 y 18mm respectivamente). Dejaremos los de mayor tamaño, por ejemplo 15 mm (cuerpo de 20mm) para los casos de mordida cruzada posterior bilateral o para los casos de MARPE o SARPE.
También será importante conocer el número de activaciones necesarias para expandir 1mm. Cuando activamos el tornillo, girando el agujero mediante una llave, debemos saber cuanta cantidad de expansión estamos dando. Por ejemplo, si una vuelta completa del tornillo equivale a 0,8mm y hay que activarlo cuatro veces para que realice la vuelta, en realidad, cada activación será un cuarto de vuelta y equivaldrá a 0,2mm. Por lo que para expandir 10mm serían necesarias 50 vueltas. En cambio, si cada activación correspondiese a 0,25mm, necesitaríamos solo 40 vueltas para conseguir una expansión de 10mm. Por lo tanto, debemos conocer la cantidad de activación del tornillo.
2. Guías en el Acrílico para Saber la Cantidad de Expansión
La principal desventaja del Disyuntor de acrílico tipo McNamara es que una vez cementado no vemos dientes y encontraremos cierta dificultad para comprobar la cantidad correcta de expansión ya que perdemos la referencia. Para solucionarlo, colocaremos unas líneas en la cara oclusal del acrílico a modo de referencia. Estás guías suelen ir a nivel de los cúspides palatinas. Personalmente prefiero que estás guías oclusales en el acrílico se correspondan con los surcos de los dientes superiores para que con la ayuda del papel de articular podamos ver donde contactan las cúspides vestibulares inferiores y así obtener la relación cúspide-fosa.
3. Personaliza el Aparato
Los principales laboratorios suelen ofrecer sin coste adicional la posibilidad de personalizar el aparato de ortodoncia. Podemos personalizarlo con nuestra información o al gusto del paciente. Existen multitud de diseños y posibilidades para decorar el aparato: con su color favorito, los colores de su equipo de futbol, imágenes de animales, personajes de dibujos animados, estrellas, flores, unicornios, etc. ¡imaginación al poder!
4. Surcos, Rieles y Pozos para Mayor Retención
Uno de los problemas que puede aparecer con los disyuntores de acrílico es la descementación. Para aumentar la retención en la cementación del disyuntor, un truco será realizar rieles, surcos o pozos en el acrílico para obtener una mayor superficie de adhesión. Estos tallados podemos realizarlos en clínica con una fresa redonda o, mejor aún, pedírselos al laboratorio para que los traiga ya hechos.
5. Tubos para Brackets
Cuando realizamos la disyunción de la sutura palatina mediana es frecuente que se produzca una diastema entre los incisivos centrales superiores. Asimismo, debido a la compresión maxilar es posible que nos encontremos con falta de espacio para los dientes y aparezca apiñamiento dental o que los incisivos laterales superiores estén lingualizados.
En ambas situaciones, si decidimos mover con brackets los dientes anterosuperiores al mismo tiempo que el paciente lleva el disyuntor, debemos pedir tubos cementados en el aparato a la altura de los primeros premolares o primeros molares temporales. Si tenemos ganchos de tracción anterior o un arco vestibular podemos colocarlos más posteriormente a la altura de segundos premolares o segundos molares temporales.
6. Brazos Anteriores para Tracción Anterior
Las clases III esqueléticas están asociadas a una hipoplasia del maxilar en los tres planos del espacio. En muchos ocasiones, el tratamiento de elección es una disyunción maxilar unida con una tracción anterior mediante una máscara facial o mentonera de tracción anterior. En estos casos, tendremos que pedir en nuestro aparato ganchos de tracción anterior. Si tenemos dudas de si vamos a usarlos o no, mi recomendación es pedirlos y si no se usan pues no pasa nada. Incluso en estos casos, si le molesta al paciente podemos cortarlos y quitarlos con la ayuda de una fresa de diamante.
7. Brazos Linguales para Protruir o Mantener la Longitud de Arcada
Al realizar una expansión esquelética se producirá también una expansión dental generando un aumento de la longitud de arcada. En caso de no haber apiñamiento dental o de tener una discrepancia oseodentaria negativa, este aumento del perímetro de arcada podrá producir diastemas.
8. Sellar el Tornillo Tras la Disyunción
Para los tornillos que no dispongan de un sistema antirretorno, una vez terminada la expansión convendrá fijar o sellar el tornillo para impedir que gire hacia atrás. Podemos hacerlo introduciendo un trozo de alambre y haciendo un nudo o sellándolo con un material adhesivo como composte o ionómero de vidrio.
9. Aditamentos para Hábitos: Reja Lingual o Perla Lingual
Si además del problema transversal del maxilar el paciente presenta un mordida abierta anterior dentaria causada por un hábito de succión digital o interposición lingual, podemos añadirle a nuestro aparato una reja lingual. También podemos realizar ejercicios miofuncionales de reeducación lingual con una perla lingual.
10. Tallar el Acrílico para que Contacten Todos los Dientes y Evitar Extrusiones
Antes de cementar el disyuntor en boca procederemos a comprobar su ajuste (y su correcto funcionamiento). Lo ideal es que venga de laboratorio tocando en todos los dientes.
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