Uno de los motivos más frecuentes de consulta en ortodoncia infantil y adolescente es el colmillo incluido en el paladar. Es una situación que, aunque pueda sorprender a las familias, es relativamente común y tiene solución. El término médico correcto para referirnos a esta situación es «canino superior incluido o ectópico«. Se refiere a un colmillo definitivo que, en lugar de erupcionar en su posición normal, queda atrapado dentro del hueso y se desplaza hacia el paladar.
Un canino incluido es un diente que, a pesar de estar formado, no erupciona en el plazo previsto. Los caninos son unos de los dientes que se quedan retenidos con mayor frecuencia, por detrás de las muelas del juicio. Los caninos -también llamados colmillos- son unos dientes que juegan un papel esencial en la boca, tanto a nivel funcional como estético. Por ello, resulta fundamental que erupcionen por completo y en el plazo previsto.
Hablamos de canino incluido en el paladar, cuando los caninos de la arcada dental superior no erupcionan cuando deben, alrededor de los once-doce años. No es infrecuente que la falta del canino definitivo en la boca pase desapercibida por el paciente hasta que el canino de leche empieza a moverse y finalmente cae, en la edad adulta.
Si bien los caninos superiores son los segundos dientes más comúnmente incluidos detrás de las muelas del juicio, la impactación del canino todavía se considera raro, con una incidencia en la población de aproximadamente el 2%. El 85% de estos se encuentran bajo la encía del paladar, mientras que el resto pueden estar en la zona labial, externa o medial.
La erupción dental se define como la migración de la corona desde su lugar de desarrollo hasta su posición funcional en la cavidad bucal. Los dientes que con más frecuencia se encuentran incluidos son, en primer lugar el tercer molar superior seguido del inferior. Los caninos incluidos son aquellos que no erupcionan y a pesar de tener la raíz completamente formada, permanecen dentro de maxilar y mandíbula más allá de su edad de erupción normal.
Causas de los Caninos Incluidos
Los caninos incluidos pueden deberse a múltiples causas:
- Falta de espacio: cuando no hay suficiente espacio en la arcada para que el canino erupcione, este puede quedar retenido en el hueso.
- Ausencia de incisivos laterales: la agenesia de los incisivos laterales también puede causar caninos incluidos. Esto se debe a que los incisivos laterales son unos dientes que sirven de guía para que el canino erupcione.
- Retraso en la caída de los caninos de leche: el hecho de que un canino temporal no se caiga en el plazo adecuado puede interrumpir el proceso de erupción normal del colmillo permanente.
- Pérdida prematura de los caninos de leche: cuando un canino se cae antes del plazo adecuado y no se coloca un mantenedor de espacio, el resto de dientes de la arcada pueden tratar de ocupar el espacio vacío. Como los colmillos son los últimos dientes en erupcionar, cabe la posibilidad de que ya no encuentren espacio para hacerlo.
- Dientes supernumerarios: la presencia de dientes adicionales en la arcada puede obstruir el camino natural que tiene el canino para erupcionar, evitando que llegue hasta su posición correcta.
- Odontomas: son los tumores odontogénicos más frecuentes. Aunque se trate de tumores benignos, pueden alcanzar hasta los cuatro centímetros de diámetro. Esto, al igual que en el caso anterior, dificulta la erupción del colmillo.
- Genética: al igual que sucede con otros problemas dentales, la predisposición genética es una de las principales causas de los caninos incluidos. Si alguno de los progenitores sufrió caninos incluidos en el pasado, existe un mayor riesgo de que su hijo padezca el mismo problema.
- Anquilosis dental: esta es una alteración que provoca la unión entre el diente y el hueso que lo rodea.
La inclusión del canino inferior tiene las mismas causas que en los demás dientes. Involución de los maxilares. El maxilar ha sufrido una involución filogenética con disminución de su volumen total lo que ocasiona un conflicto de espacio a los dientes. Posición anatómica próxima, a la pre maxila y el proceso maxilar superior lateral. Trayecto de erupción largo y complejo, con una orientación desfavorable.
Van en esta dirección: La alta predisposición familiar de los CIP. Su frecuente asociación con otras anomalías dentarias (agenesias -ausencia de dientes definitivos-, dientes pequeños, otros dientes ectópicos, retraso de la erupción). La diferencia de frecuencia entre sexos -mujeres más que hombres. La alta frecuencia de bilateralidad, así como las diferencias raciales.
Diagnóstico de Caninos Incluidos
En la exploración clínica, el signo más visible de que el colmillo presenta un problema de erupción es su ausencia en la boca, una vez transcurrido el plazo en el que debe salir. Adicionalmente, el odontólogo puede identificar otras señales durante la exploración oral, como la persistencia del canino de leche en la boca más allá de la edad recomendada. Por otro lado, el colmillo incluido puede sentirse a la palpación.
Clínicamente: sospecharemos de la existencia de un CIP: En los adultos, por la persistencia de diente de leche -muy diferente del canino definitivo en tamaño y características del esmalte-, y / o la ausencia del canino temporal y del definitivo. La palpación de los mismos en niños sea asimétrica (solo se palpa uno). No se palpen en pacientes mayores de 11 años. Se palpen en el paladar. Cuando haya desplazamiento del incisivo lateral en ausencia de canino del mismo lado.
Si un canino no se palpa, y por la edad dental debieran estar en la arcada, el siguiente paso es averiguar dónde está (por vestibular -por fuera- o por palatino), y cómo está (cuál es su disposición tridimensional: más o menos horizontales-mediales-craneales), así como su relación con las raíces de los dientes vecinos, en especial del incisivo lateral.
En lo que respecta a la exploración radiológica, será necesario realizar una radiografía panorámica y un TAC dental. De esa manera, el dentista podrá observar cuál es la situación del colmillo en la boca (posición, altura, inclinación…) así como su relación con los dientes vecinos.
La ortopantomografía o radiografía panorámica suele darnos información suficiente para determinar si el canino está por palatino o por vestibular. En la actualidad, recomendamos solicitar rutinariamente un TAC -tomografía axial computarizada- para conocer su ubicación tridimensional con precisión, así como su relación con las raíces de los dientes vecinos, información muy útil para “descubrirlo” durante la cirugía.
Antes de tratar a un canino incluido en el paladar se debe realizar una anamnesis para poder detectar las posibles causas de la inclusión. Además, un examen clínico y radiográfico deben ser realizados.
Tratamientos para Caninos Incluidos
Por lo general, resulta necesario tratar los caninos incluidos debido a las diversas complicaciones que pueden causar. Dicho esto, el tratamiento más adecuado para un canino incluido dependerá, fundamentalmente, de la posición del diente y la edad del paciente.
¿Qué hacer? Delante de un CIP podemos optar por (a) no hacer nada, (b) extraerlo o (c) llevarlo a la arcada ortodóncicamente -no se comenta aquí el autotrasplante transalveolar.
El tratamiento depende de la edad del paciente, la posición del diente y el desarrollo óseo:
- Si se detecta muy temprano (antes de los 9 años), y no hay signos de daño, se puede optar por un seguimiento activo.
- Cuando el problema se detecta en fase de crecimiento, se puede emplear un tratamiento ortodóncico con aparatos para crear espacio y guiar la erupción del colmillo.
El tratamiento de ortodoncia puede ser muy efectivo para corregir caninos incluidos. En Smileline Clinic, la Dra. Marta Serra Serrat y la Dra. Damborenea, utilizarán métodos de tratamiento específicos para llevar al canino incluido a su posición correcta de forma lenta y segura.
Cirugía de tracción tratamiento de Ortodoncia (CANINO)
En niños y adolescentes los padres entienden muy bien que la mejor opción terapéutica es la de colocar el canino definitivo en la arcada dental. En los adultos, inicialmente, suelen presentarse dudas, generalmente debidas a cierta falta de información. Básicamente se preguntan si vale la pena colocar con Ortodoncia el diente incluido en la arcada -tiempo y aparatos-, o si es mejor colocar un diente postizo -prótesis- en su lugar.
De forma muy esquemática diremos: Que un diente natural siempre es mejor que uno postizo. Que la colocación de un diente postizo que reemplace al canino incluido implica la colocación primero de un implante -tornillo en el hueso- y, después, del diente postizo encima -corona. Que el espacio disponible en la arcada dental es menor que el necesario para colocar un canino definitivo, por lo que en caso colocarse un diente postizo, este se verá además, pequeño. Que no es recomendable dejar el canino incluido en el paladar indefinidamente: aunque infrecuente, algunos se desplazan con el tiempo pudiendo causar daño en las raíces de los dientes anteriores -incisivos-, por lo que es recomendable extraerlo.
Por todo lo anterior, la mejor opción, en la inmensa mayoría de las ocasiones, será colocar el canino incluido en su lugar con Ortodoncia.
El tratamiento ortodóntico-quirúrgico, como el nombre dice, se refiere a los procedimientos en los que se combina la cirugía y la ortodoncia con el fin de colocar un diente en su posición normal.
Procedimiento Ortodóncico-Quirúrgico
En primer lugar, se realiza el tratamiento de ortodoncia para abrir un espacio en la encía, que permita alojar al canino. En segundo lugar, se realiza una fenestración dental, que es una cirugía en la que se abre una pequeña ventana en la encía. Unos días después de la intervención, el ortodoncista coloca un botón en el canino que ha sido descubierto.
Excepcionalmente se recomendará extraer el CIP: Cuando su ubicación en el paladar sea muy desfavorable. Cuando haya reabsorciones radiculares -desgaste de las raíces- de los dientes vecinos -dependiendo de la magnitud y de la viabilidad de los mismos- y su desplazamiento ortodóncico pueda agravarlas. Cuando el primer premolar -diente que le sigue en posición en la arcada- ocupe o pueda ocupar con Ortodoncia su lugar en la arcada cumpliendo aceptablemente la función del canino. En casos donde se va a realizar una extensa rehabilitación protésica; Cuando presente anomalías anatómicas -forma anómala. Cuando esté anquilosado -solo se descubrirá en las primeras semanas de la tracción del CIP, después de la exposición quirúrgica.
La cirugía de caninos impactados o fenestración es una pequeña intervención, que realiza el cirujano maxilofacial o oral, sin apenas molestias post fenestración. En muchas ocasiones, se dejará la fenestración abierta y se permitirá la erupción espontánea del canino (Fig. 1); pero en otras ocasiones, se cementará una pequeño botón (a modo de anclaje) en la superficie del canino para poder traccionar de él hacia su posición correcta (Fig.
Desafortunadamente, la mayoría de las cirugías bucales se acompañan de cierto grado de malestar. Por lo general, tendrá una receta para analgésicos y antinflamatorios.
Dicho esto, el tratamiento descrito puede variar en función del caso de cada paciente.
Opciones Quirúrgicas
- Exponer quirúrgicamente (fenestración) el canino y permitir que erupcione espontáneamente sin necesidad de tracción, durante la dentición mixta tardía (ver Fig.
- Exponer quirúrgicamente (fenestración) el canino y cementar un anclaje adherido al canino para usar fuerzas de ortodoncia y poderlo llevar a su posición correcta (ver Fig.
Prevención de Caninos Incluidos
La completa prevención de los caninos incluidos es muy compleja, ya que hay distintos factores que escapan del control del paciente y de los dentistas.
Por eso, la detección precoz es fundamental. El desarrollo dental no es solo una cuestión estética. Saber cuándo intervenir y cómo acompañar cada etapa del crecimiento dental es parte de nuestra filosofía de trabajo. Un colmillo en el paladar no tiene por qué ser un problema grave si se detecta y se maneja bien.
Algunas medidas preventivas incluyen:
- Revisiones regulares: por lo general, la primera visita al ortodoncista debe producirse a los seis años de edad. Esto ayuda a comprobar si el proceso de erupción dental transcurre según lo previsto y a detectar problemas en una fase temprana, lo que también permite tomar medidas.
- Radiografías periódicas: normalmente, en las visitas de revisión el odontólogo toma una serie de radiografías rutinarias al paciente. Esto permite una mejor observación de las estructuras bucodentales, lo que ayuda a detectar problemas que no se pueden advertir en una exploración oral.
- Ortodoncia interceptiva: la ortodoncia interceptiva engloba todos aquellos tratamientos de ortodoncia enfocados a niños de entre seis y nueve años. Está basada en aparatos que permiten actuar sobre el crecimiento de los huesos de la cara. Por ejemplo, la ortodoncia interceptiva sirve para ampliar las arcadas y crear el espacio necesario para que el canino erupcione, reduciendo el riesgo de que se quede retenido en el hueso.
- Mantenedores de espacio: son unos sencillos aparatos que se colocan cuando un niño pierde un diente de leche antes de tiempo (por caries, golpes…).