Carcinoma Epidermoide de Seno Maxilar: Tratamiento y Consideraciones

El carcinoma epidermoide de seno maxilar es un tumor maligno que se origina en los senos paranasales, específicamente en el seno maxilar. Se puede considerar un tipo de tumor infrecuente, ya que representa un 5% de todos los tumores. Los senos paranasales son unas estructuras aéreas localizadas dentro de los huesos de la cara, recubiertos por una mucosa similar a la del resto de la cavidad nasal. Hay cuatro grupos de senos: maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales.

Su localización más frecuente es en el seno maxilar, y son habitualmente unilaterales. Se ha descrito mayor frecuencia en algunas áreas geográficas como Japón y África, siendo más frecuentes en varones con una proporción 2:1. El carcinoma epidermoide representa el 80 % de los tumores de esta localización.

Este tipo de tumores tienen una etiología (causa) fundamentalmente ambiental (externa). A pesar de estos factores mencionados, en la mayoría de los países del mundo, salvo USA, la asociación entre el hábito de tabaco-alcohol sigue siendo la causa más importante como factores etiológicos. En América, hoy en día predominan los tumores de orofaringe sobre otras localizaciones, asociados a infecciones por HPV.

Factores de Riesgo

Se puede considerar que este tipo de tumores tienen una etiología (causa) fundamentalmente ambiental (externa):

• Tabaco: Aumenta el riesgo de tumores de cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe.
• Alcohol: El beber alcohol multiplica el riesgo de cáncer de laringe por 5 respecto a la población general. El riesgo aumenta si se asocia al consumo de tabaco.
• Infecciones: La infección por el virus de Epstein-Barr se ha relacionado con el carcinoma de nasofaringe; en los últimos años, la infección por el virus del papiloma humano, se ha relacionado con el carcinoma de células escamosas.

Hoy en día y cada vez con mayor interés se está observando como un nuevo factor etiológico la infección por Papilomavirus 16 y 18 y otros serotipos. Esta forma de presentación se objetiva en tumores de cavidad oral y de orofaringe, especialmente en pacientes no fumadores y no bebedores. No está clara la influencia del tabaco en el origen de estos tumores. Se ha relacionado con la exposición en el trabajo a madera, petróleo y piel. Parece existir cierta relación con el consumo de alimentos en salazón.

Diagnóstico

Como en el resto de los tumores malignos, el diagnóstico definitivo es por la biopsia que consiste en la obtención de una muestra para su análisis al microscopio.

Para su clasificación por estadios se recomienda el sistema de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) basado en el TNM:

• T: Se refiere al tamaño tumoral y la invasión local en superficie o profundidad y en relación con las estructuras adyacentes afectadas.
• N: Afectación de los ganglios linfáticos regionales.

Las pruebas radiológicas son importantes para el diagnóstico. Entre ellas destacan:

• TAC (Tomografía Axial Computerizada) de senos: Es una prueba radiológica que consiste en realizar cortes fotográficos del cuerpo en secciones transversales cada 5 mm, permitiendo estudiar todas las estructuras en un tiempo muy corto (treinta minutos).
• RNM (Resonancia Nuclear Magnética): Permite obtener mejores imágenes de tejidos blandos. Se realiza en un tubo cerrado, por lo que las personas que padecen claustrofobia o no pueden mantener una inmovilización prolongada (treinta minutos) pueden no ser candidatas a ella.

Tanto el TAC como la RNM son pruebas indoloras aunque pueden ser un poco molestas por la necesidad de coger una vía para la administración de contraste.

Tratamiento

Son tres los pilares del tratamiento de los tumores de cabeza y cuello: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. En los últimos años se ha incluido la inmunoterapia en el arsenal terapeútico de estos tumores. El pilar del tratamiento de estos tumores es la cirugía, aunque debido a su localización, es complicado realizar resecciones amplias con márgenes libres, por lo que en ocasiones se debe asociar radioterapia (excepto los linfomas y los plasmocitomas).

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo la extirpación radical de la lesión con márgenes adecuados de tejido sano, así como la reconstrucción funcional y estética del paciente. Es decir, conseguir la curación del paciente con las mínimas secuelas posibles. En tumores precoces la cirugía radical es el único tratamiento curativo, asociándose radioterapia en los casos en que los márgenes del tumor estén muy próximos al borde. En el caso del seno maxilar, se puede realizar maxilectomía simple o extendida.

Tras la cirugía se puede asociar radioterapia en los casos en los que los márgenes estén afectos o que exista invasión perineural. En el caso de los senos esfenoidal y etmoidal, en los que el abordaje quirúrgico es más complicado y mucho más mutilante, la radioterapia puede ser una alternativa válida.

A continuación, se describen los tres pilares del tratamiento:

1. Cirugía: Es el tratamiento primario en tumores precoces. En estadios avanzados, la cirugía sigue siendo el mejor método de rescate en los enfermos que presenta recaídas tumorales operables. La cirugía es compleja porque el área ORL está implicada en funciones vitales como la respiración, la deglución (tragar alimentos) y el habla.
2. Radioterapia: La radioterapia consiste en el tratamiento de la enfermedad mediante ondas de alta energía. Es un tratamiento local, es decir afecta exclusivamente al área irradiada. Administrada a dosis altas, destruye las células o detiene su crecimiento. Las células tumorales se dividen más rápidamente que el resto de las células y son más sensibles a la radioterapia que las células normales.

   Con el fin de minimizar los efectos secundarios, antes de iniciar el tratamiento se debe delimitar bien la zona que se va a irradiar y así preservar el tejido sano. Se hace una preparación preliminar o simulación. Se realiza un TAC o un PET-TAC para poder dibujar correctamente el lugar a irradiar. El tratamiento se administra normalmente de lunes a viernes durante cinco a siete semanas y la duración de cada sesión varía entre cinco y diez minutos. La radioterapia no duele durante su aplicación, y es importante la inmovilidad del paciente durante toda la sesión para que no haya desviaciones de los rayos.

   Algunos efectos secundarios de la radioterapia pueden ser:

   • Boca seca (xerostomía)
   • Problemas dentales
   • Dolor local (mucositis)
   • Infección
   • Rigidez mandibular
   • Cambios en la voz
   • Hipotiroidismo
   • Cambios en la piel en la zona radiada
   • Fatiga
3. Quimioterapia: El tratamiento con quimioterapia consiste en la utilización de fármacos llamados antineoplásicos o quimioterápicos cuyo objetivo es destruir las células tumorales. La quimioterapia para los tumores de cabeza y cuello se administra habitualmente por vía venosa, aunque existen algunos fármacos que se pueden administrar por vía oral (por la boca). El tratamiento se administra a intervalos fijos de tiempo que dependen para cada uno de ellos (una vez a la semana, cada 3 semanas, quincenal...).

   Algunos de los efectos secundarios de la quimioterapia son:

   • Anemia
   • Alopecia (caída del pelo)
   • Trastornos digestivos
   • Mucositis

Dentro de los tratamientos oncológicos tenemos que diferenciar varios tipos de tratamiento:

1. Quimioterapia clásica: Se trata de fármacos que destruyen la célula tumoral.
2. Anticuerpos monoclonales: Son fármacos intravenosos que actúan de forma diferente a la quimioterapia, pudiéndose combinar con la radioterapia y la quimioterapia. Los efectos secundarios son también diferentes de la quimioterapia. Sus principales efectos tóxicos son cutáneos (rash), generalmente transitorios y alteraciones de las uñas. Actualmente reemplaza en muchas indicaciones a la quimioterapia convencional. Un tratamiento estándar utilizado actualmente es la combinación del único anticuerpo aprobado en estos tumores (Cetuximab) y Radioterapia, con intención de curar la enfermedad.
3. Inmunoterapia: Es un tratamiento intravenoso de reciente aprobación en los tumores de cabeza y cuello. Su mecanismo de acción se basa en estimular el sistema inmune del paciente para que sea el que destruya las células tumorales.

Comer bien durante el tratamiento es fundamental, en especial en los tumores de cabeza y cuello. Es importante ingerir suficientes calorías y proteínas para prevenir la pérdida de peso y favorecer la cicatrización de las heridas. Comer bien puede ser especialmente difícil para los pacientes tratados de un cáncer de cabeza y cuello.

• Evite comidas calientes, especiadas o ácidas.
• No tome alcohol.
• No tome comidas excesivamente azucaradas.

En algunos casos, a pesar de que el paciente lo intente, la alimentación puede resultar imposible, necesitando la colocación de un dispositivo que facilite la alimentación: una sonda nasogástrica o un dispositivo insertado directamente en el estómago. La sonda nasogástrica es un tubo fino de plástico que se introduce por uno de los orificios nasales y llega hasta el estómago. En algunos casos no es posible introducir la sonda a través de la nariz por la localización del tumor o por la situación delicada de la boca; en estos casos puede ser necesaria la colocación de la sonda a través de una mínima incisión en el abdomen que conecta la sonda directamente con el estómago (sonda de gastrostomía).

Pronóstico

La supervivencia global para el cáncer de senos paranasales es baja, con cifras del 25% a los 5 años.

Carcinoma Epidermoide Intraóseo Primario

El carcinoma epidermoide intraóseo primario es una rara entidad. Solo 200 casos han sido descritos en la literatura y pocos han sido documentados con imágenes radiológicas de buena calidad. Se caracteriza por afectar a la mandíbula sin interesar la mucosa oral y la etiología parece estar relacionada con la malignización de restos embrionarios. El diagnóstico diferencial incluye: carcinoma alveolar, metástasis mandibulares de otras localizaciones, tumores odontogénicos y tumores del seno maxilar.

El diagnóstico puede retrasarse debido a la escasa sintomatología provocada por este tumor. Clínica y radiología son fundamentales para orientar la sospecha diagnóstica. El examen histológico permite confirmar la enfermedad. El tratamiento de elección es la cirugía. La radioterapia puede ser útil para aumentar la supervivencia. Sin embargo, el pronóstico es generalmente pobre.

Se denominan así aquellos que influyen de una forma u otra en la evolución del tumor.

1. 1. La edad avanzada se asocia a peor pronóstico por su asociación con un número mayor de comorbilidades.
   2. No existen diferencias según la raza o el sexo del paciente.
   3. Estado general del paciente. Cuanto peor sea, menor es la respuesta al tratamiento.
   4. Localización del tumor primario.
   5. La pérdida de peso se considera un factor de mal pronóstico.
2. La respuesta al tratamiento inicial (quimioterapia) se considera uno de los factores más importantes respecto al éxito del tratamiento.
3. 1. Estadio del tumor: es el factor más importante a la hora de determinar el pronóstico y la supervivencia a largo plazo.
   2. La localización del tumor es un factor importante. Los tumores de cavidad oral, más accesibles y de mayor resecabilidad se comportan mejor que los de otras localizaciones, salvo en estadios avanzados, donde los tumores de Laringe presentan un mejor pronóstico. Los tumores de Nasofaringe son los que presentan un mejor pronóstico en tasas de curación

No existen programas eficaces para la detección precoz del cáncer de cabeza y cuello. Se recomienda un seguimiento estrecho a las personas con factores de riesgo conocidos como grandes fumadores y bebedores.

tags: #carcinoma #epidermoide #de #seno #maxilar