Tratamiento de la Caries en el Primer Molar Permanente: Una Guía Detallada

La caries es una de las enfermedades crónicas infantiles más comunes. En las últimas décadas y gracias a la importante labor realizada en concienciación en salud bucodental, los papás están cada vez más atentos a esta etapa de la dentición infantil.

Es una infección causada por los ácidos que generan las bacterias de la placa dental (una capa viscosa que se adhiere a la superficie de los dientes). Las caries en dientes de leche son también conocidas como caries en edad temprana.

Sin embargo, unos dientes de leche en buen estado ayudan a garantizar que las piezas definitivas erupcionen correctamente y en el lugar adecuado. Los dientes de leche funcionan como guía para mantener el espacio en el que crecerán los dientes permanentes.

Es importante prevenir las caries en dientes de leche, ya que la encía y los dientes definitivos se pueden ver perjudicados. Por lo tanto, los dientes temporales se deben cuidar para evitar infecciones y problemas posteriores. Las bacterias de las caries de los dientes de leche podrían afectar a los dientes definitivos y producir caries también en estos.

La caries es la enfermedad que nos encontramos con más frecuencia en los niños que acuden a nuestra consulta de Odontopediatría. De hecho, aunque el 46 por ciento de los padres piensa que sus hijos no tienen ningún problema bucodental, el 31 por ciento de los niños españoles menores de 6 años tiene caries y, además, entre el 80 y el 90 por ciento de las caries no han recibido el tratamiento necesario.

Estas cifras, extraídas del Libro Blanco Encuesta poblacional: La salud bucodental en España, editado por el Consejo General de Dentistas, reflejan una situación preocupante, ya que los dientes de leche son imprescindibles para la masticación, actúan de guía y guardan el espacio para los dientes permanentes que saldrán más tarde.

El primer molar permanente es una de las estructuras dentarias más importantes para el desarrollo de una apropiada oclusión dental -que los dientes de la arcada superior encajen con los de la inferior-, facilitando el buen funcionamiento de la boca a la hora de morder, masticar, tragar o hablar.

Los primeros molares permanentes son las primeras piezas dentales definitivas que erupcionan y conviven con la dentición primaria o de leche de los niños, saliendo generalmente alrededor de los 6 años de edad, detrás de las dos primeras “muelitas” de leche o temporales, de ahí que se los conozca como las “muelas de los 6 años”.

Es muy importante iniciar con un enfoque preventivo en cuanto se realice el diagnóstico a una edad temprana, por lo que es importante brindar recomendaciones a los padres para el manejo preventivo de la HIM.

Los niños con HIM tienen mayores necesidades de tratamiento, ya que el esmalte de los molares hipomineralizados puede sufrir fracturas, por lo que son más susceptibles de formar lesiones de caries y, por lo tanto, representan un serio problema al que se enfrenta el odontopediatra.

Al igual que en salud general, el odontopediatra valora los factores de riesgo de cada niño y, en función de los mismos, recomienda una programación de revisiones dentales, manteniendo como mínimo una revisión dental anual hasta los 5 años.

En la Unidad de Odontopediatría enfocamos el tratamiento de la caries infantil desde la mínima invasión.

Nuestra odontopediatra aborda el procedimiento dependiendo del tipo de paciente que estemos tratando y de si está adaptado o no a la consulta. De este modo, para algunos niños se emplean técnicas no invasivas, utilizando un gel que permite eliminar la caries con una cucharilla, sin necesidad de usar turbina ni anestesia local; mientras que para otros se recurre a la turbina y la anestesia para poder trabajar y evitar así algún tipo de dolor.

En cualquier caso, siempre insistimos a los padres en lo importante que es en esta etapa inculcar al niño unas pautas de higiene y alimentación.

Los selladores y el flúor son una ayuda para mantener la higiene y reducir las caries, pero lo fundamental es que el niño interiorice estas normas higiénicas y saludables e incorpore a su rutina las visitas periódicas de adaptación y control.

¿Qué es la Caries?

La caries es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los tejidos duros del diente como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos que genera la placa dental.

Pocos papás se saltan las revisiones periódicas con el pediatra, conscientes que éste puede detectar cualquier alteración en el desarrollo del bebé.

Las bacterias de las caries de los dientes de leche podrían afectar a los dientes definitivos y producir caries también en estos.

Factores de Riesgo y Causas de la Caries

• Caries del biberón: También conocida como caries de lactancia o rampante. Es un tipo de caries que afecta a los dientes temporales, normalmente a los incisivos superiores, de niños de entre seis meses y cuatro o cinco años de edad.
• Bacterias cariogénicas: Se encuentran de forma natural en la placa dental y se transmiten por medio de la saliva.
• Higiene bucal: La escasa o nula higiene bucal puede causar caries en los dientes de leche.
• Mala alimentación: El consumo elevado de carbohidratos y azúcares son los principales responsables de las caries.
• Falta de flúor: El flúor es uno de los grandes aliados a la hora de prevenir una caries.

El uso prolongado del biberón provoca que estos líquidos, los cuales contienen azúcares, se acumulen alrededor de las encías y los dientes, generando, así, las caries en los lactantes.

Estas bacterias se transmiten por medio de la saliva, ya sea al soplar o probar la comida del bebé, después de darle un beso en la boca o limpiar el chupete con la propia saliva.

Por este motivo, es importante adquirir buenos hábitos de limpieza oral desde pequeños, que incluyan cepillarse los dientes, al menos, dos veces al día.

La falta de calcio, fósforo, vitamina D y magnesio también perjudica a la estructura ósea. Es decir, los malos hábitos alimenticios afectan a la calidad de los dientes.

Consecuencias de la Caries en Dientes de Leche

• Dolor dental: Las caries pueden provocar un dolor intenso y agudo, sobre todo, si ha llegado a producir infección en la zona.
• Afectar al desarrollo físico: El dolor causado por la caries puede influir negativamente en el desarrollo de los niños, impidiendo que coman y mastiquen adecuadamente.
• Pérdida de piezas dentales: Si los dientes de leche se caen antes de tiempo, pueden causar problemas de espacio entre los dientes definitivos, provocando una maloclusión o problemas de alineación.

Las caries en dientes de leche, también conocidas como caries en edad temprana, son muy agresivas y pueden ocasionar graves problemas en los dientes definitivos, ya que avanzan rápidamente y afectan al esmalte dental. Por eso, es necesario que las caries sean tratadas a tiempo, ya que, de lo contrario, pueden provocar infección en la zona y llegar al nervio del diente.

En caso de que el diente de leche se pierda de manera prematura, se colocará un mantenedor de espacio dental para impedir que los dientes contiguos se muevan y ocupen el sitio que ha dejado.

Tratamientos para la Caries Infantil

1. Remineralización de caries incipientes: El proceso biológico que se produce en los dientes es dinámico: desmineralización-remineralización, lo que implica que es posible controlar la progresión de la enfermedad y hacerla reversible en los primeros estadios. La fluorización, además de su poder de remineralización, aporta un efecto antibacteriano.
2. Sellado de fisuras: El sellador es una capa delgada de resina que se coloca en las superficies de masticación de los molares definitivos, alisándolas para evitar el acumulo de placa y retención de alimentos, previniendo así la caries.
3. Obturación o empaste: Cuando la lesión cariosa ya no es reversible, pero no afecta al tejido nervioso del diente, hacemos un empaste u obturación del mismo.
4. Pulpotomía: Recurrimos a esta técnica cuando la lesión cariosa llega al nervio. Consiste en la eliminación de la parte de la pulpa o nervio dental que ha resultado dañada, conservando la funcionalidad del diente.
5. Pulpectomía: Está indicada para lesiones muy avanzadas. Consiste en la eliminación total de la pulpa, incluyendo el interior de la corona y la raíz del diente.

Una vez aplicados, los selladores evitan hasta el 80% de las caries. Los niños de 6 a 11 años sin selladores tienen casi tres veces más caries en los primeros molares que los niños con selladores.

Para ello se retira el esmalte afectado y se limpia bien toda la zona, aplicando después un protector pulpar y el material restaurador estético.

Evitamos así síntomas como dolor, sensibilidad, inflamación o la reabsorción de la raíz. La pulpotomía no afecta a la erupción del diente definitivo.

Obliga a sellar y reconstruir el diente protegiéndolo de posibles infecciones y, posteriormente, promover el desarrollo sano de las raíces fisiológicas.

Es posible controlar la progresión de la caries y hacerla reversible en los primeros estadios

Prevención de la Caries Infantil

Para evitar la caries en los niños es muy importante mantener unos hábitos adecuados de cepillado dental y de alimentación.

Es necesario llevar a cabo una serie de buenos hábitos de higiene bucodental con el fin de prevenir las caries en los dientes temporales.

A nivel preventivo, la fluorización y el sellado de fisuras se han demostrado como métodos eficaces de la prevención de la caries. Lo habitual a partir de los 6 años es usar pasta dental con 1450 ppm de ión flúor, pero el odontopediatra, tras la revisión, puede incrementar esta concentración hasta los 5000 ppm en función del riesgo de caries del niño. El sellante dental, por su parte, es una barrera de protección que previene a las piezas dentales del contacto con resto de alimentos y bacterias, ofreciendo una protección adicional en los surcos y fisuras de las piezas dentales.

Si observamos un cambio de color, normalmente blanquecino, en una zona determinada del diente de leche, estaremos ante la primera fase de una caries. Si no se ha podido controlar la caries, será necesario que el odontopediatra estudie cada caso y valore el tratamiento oportuno. Ante una caries pequeña, donde el nervio no se ha visto afectado, un simple empaste será suficiente.

Cuando la caries ha avanzado rápidamente y alcanzado la pulpa dental (el nervio), habrá que realizar una pulpotomía (extraer parte del nervio afectado) o pulpectomía (eliminar totalmente la pulpa).

Para prevenir las caries es importante llevar a cabo una buena rutina de higiene oral, un cepillado diario y una buena alimentación, sobre todo rica en fibra.

No es habitual que el pequeño se queje de molestias -dolor de cabeza, de oídos o, directamente, de boca- durante los meses que dura el “nacimiento” de estas muelas, de ahí que la erupción del primer molar permanente pase prácticamente desapercibido para muchos papás.

Además de por lo ya explicado -la edad a la que erupciona el primer molar permanente y la circunstancia de que su salida pase en muchas ocasiones desapercibida-, esto se debe a la propia anatomía de las muelas de los 6 años -con surcos y fosas muy profundas que favorecen la retención de la placa-, a la falta de maduración de la pieza dental -siendo más sensible a la desmineralización durante su erupción- y al modelo de alimentación infantil actual, muy rico en carbohidratos y azúcares, determinantes en la aparición de la caries.

A continuación, se presentan algunas pautas y consejos para mantener una buena salud dental en los niños:

Pautas de Higiene Dental para Niños

• Antes de que erupcione el primer diente, se aconseja limpiar las encías del bebé con una gasa humedecida con agua.
• Desde que aparece el primer diente de leche, es muy recomendable empezar a limpiarlos con un cepillo pediátrico, con una cantidad pequeña (grano de arroz) de pasta dentífrica fluorada.
• A partir de los 3 años de edad, deben realizarse, al menos, dos cepillados al día, por la mañana y por la noche, con pasta fluorada (un guisante).
• Entre los 4 años y los 6, el niño debe aprender a cepillarse bajo supervisión.
• En la etapa de los 6 a los 12 años se completa la dentición permanente, por lo que es muy importante reforzar la higiene dental. Se aconseja cepillar los dientes con pasta fluorada (un garbanzo).

Hasta esta edad, el cepillado debe ser efectuado por los padres. Ayuda situarse detrás del niño, frente a un espejo inclinando su cabeza hacia atrás. Es conveniente seguir un orden para limpiar todos los dientes por todas sus caras sin olvidar ninguna parte de la boca.

Nuestro peque ya no es un bebé. Graduado en Infantil, ya ha dado el salto a Primaria, empieza a cambiar los dientes de leche por los definitivos hasta el punto de que Pérez es una visita habitual en casa, mientras los papás prestamos mucha atención a este hito de la vida de nuestros hijos, alertas ante cualquier señal sospechosa.

Técnicas de Cepillado

1. Empezaremos limpiando la superficie masticatoria de las muelas con movimientos de atrás hacia delante.
2. Para limpiar la superficie externa e interna del diente colocamos el cepillo en un ángulo de 45º en dirección con la línea de las encías.
3. Haremos movimientos suaves y breves de vaivén, desde la encía hacia el resto del diente. Lo repetiremos en dientes posteriores y anteriores, así como superiores e inferiores.
4. Terminar cepillando la lengua.

Es necesario cepillar los dientes durante 2 minutos, al menos dos veces al día (lo ideal es hacerlo 3 veces al día).

Pautas de Alimentación para Prevenir la Caries Infantil

• Una buena dieta: hay que optar por alimentos ricos en fibra y crudos, como zanahorias o manzanas, entre otros.
• No añadir azúcar, miel u otro tipo de dulce al biberón ni al chupete: hay que evitar que el niño se duerma succionando el biberón o el pecho, ya que los azúcares que se adhieren pueden convertirse en bacterias y desmineralizar el esmalte dental. Es preferible que la bebida principal sea agua.
• Reducir el consumo de alimentos azucarados: el alto consumo de este tipo de productos facilita las probabilidades de sufrir caries. Por eso, hay que evitar las bebidas azucaradas y cualquier tipo de chuchería, sobre todo aquellas viscosas o difíciles de despegar, ya que permanecen más tiempo en la boca.

El masticar este tipo de alimentos ayuda a aumentar la secreción de saliva, la cual juega un papel fundamental para mantener los dientes limpios.

Higiene dental adecuada: incluso antes de que erupcionen los primeros dientes, hay que limpiar las encías del bebé, al menos, una vez al día. Es importante enseñar a los niños desde pequeños la importancia de mantener una buena higiene dental y un cepillado diario. Deben lavarse los dientes, por lo menos, dos veces al día, sobre todo antes de irse a la cama y, siempre que sea posible, después de la ingesta de cada alimento.

Revisión: a partir del primer año de edad, es recomendable acudir al odontopediatra.

En la exploración de un diente con hipomineralización podemos apreciar opacidades que varían de color blacnco tiza al maarillo-marrón y los límites del esmalte normal son lisos y regulares debido a la alteración de la matriz.

La porosidad es variable según la magnitud del defecto: las opacidades amarillo-marrón son más porosas y ocupan todo el espesor del esmalte (mayor gravedad). Las blancas son menos porosas y se localizan en el interior del órgano del esmalte.

El esmalte hipomineralizado puede fracturarse con facilidad, debido a su fragilidad y poco espesor, lo que puede dejar desprotegida a la dentina y favorecer el desarrollo precoz de caries y de erosión.

Los dientes afectados con esta patología son más sensibles al frío y al calor y, por tanto, difíciles de anestesiar.

Grado 2: esmalte hipomineralizado de color amarillento-marrón con afectación de las cúspides, con pérdida leve de sustancia y sensibilidad dental.

Grado 3: deficiencia mineral en gran escala con coloraciones amarillentas-marrones y grandes defectos en la corona, con gran pérdida de esmalte y, en algunos casos, destrucción coronaria.

Primer criterio. Opacidades delimitadas.

Segundo criterio. Fracturas del esmalte poserupción. Pérdida de la superficie del esmalte inicialmente formada, después de la erupción.

Tercer criterio. Restauraciones atípicas. El tamaño y la forma de las restauraciones de uno o más primeros molares no sigue el patrón de caries de los restantes dientes del individuo. Normalmente son restauraciones amplias que invaden las cúspides. Pueden verse opacidades en el contorno de las restauraciones.

Cuarto criterio. Exodoncias de primeros molares permanentes debido a HIM. Ausencia de un primer molar permanente por exodoncia, asociada a opacidades o restauraciones atípicas en los restantes primeros molares o incisivos. Ausencia de todos los primeros molares permanentes en una dentición saludable, con opacidades bien delimitadas en los incisivos.

Quinto criterio. Diente no erupcionado.

Los retos a los que nos enfrentamos al tratar a este tipo de pacientes son un adecuado nivel de anestesia, un buen diseño de la cavidad y una selección apropiada de los materiales de restauración.

La HIM es una patología de origen sistémico que se asocia con alteraciones sistémicas o agresiones ambientales que ocurren durante los tres primeros años de vida, que afectan la fase de transición de los ameloblastos, y que se traduce clínicamente en un esmalte con hipomineralización.

La prevalencia de la HIM parece aumentar en diversos países, y aunque no tenemos datos epidemiológicos en nuestro país, en este trabajo presentamos ejemplos de niños mexicanos con esta patología.

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