La etiología de la disfunción temporomandibular es uno de los asuntos más controvertidos y estudiados de la Odontología.
Quizá porque no se encuentra una clara relación causa-efecto o porque faltan fundamentos científicos concretos pero, sin embargo, sí parece haber consenso en la comunidad científica de que se trata de un trastorno multifactorial que se desglosa en factores predisponentes que aumentan el riesgo de la aparición de un trastorno, factores desencadenantes que provocan en última instancia el comienzo de un trastorno y los factores perpetuantes que impiden la curación y favorecen el agravamiento.
Distintos factores podrían pertenecer a más de uno de estos efectos, e incluso un sólo factor podría tener uno o más de esos efectos.
En el siguiente cuadro (Tabla 1) se agrupan de forma indiscriminada los principales factores que pueden intervenir en la aparición de un trastorno temporomandibular, ya sea predisponente, perpetuante o desencadenante.
Este cuadro no representa la frecuencia estadística ni la importancia de un factor u otro en la incidencia de los TTM, sino que muestra gráficamente que todos los factores pueden ser importantes y ninguno es imprescindible y que cuantos más concurran en el tiempo y el espacio más probabilidades habrá de que aparezca un TTM.
No hay que olvidar tampoco la tolerancia fisiológica y funcional propia de cada paciente y que va a condicionar la variabilidad en la aparición y localización del problema.
Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado de tolerancia a la agresión.
Cuando éste supera un valor crítico se desencadena el trastorno.
Es decir, que la disfunción no se manifiesta en todas las personas por igual, sino que se refleja precisamente en esa estructura más débil que cada paciente tiene (menor tolerancia estructural) y que hace que la variabilidad sea aún más marcada entre unos individuos y otros.
La relación intrínseca entre alteración oclusal y trastorno articular no es un paradigma que se cumpla siempre.
Sin embargo, el análisis oclusal debe ser siempre un requisito imprescindible en la exploración del paciente disfuncional ya que multitud de estudios demuestran que puede representar un factor etiológico de primer orden.
Historia de la Oclusión como Causa de los TTM
En los tratamientos ortodóncicos y con el desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico, los objetivos terapéuticos se ampliaron para conseguir la estabilidad de los resultados.
Sin embargo, a pesar de esta evolución, se empezó a observar que tratamientos con resultados óptimos presentaban problemas de estabilidad, abrasiones dentarias, movilidad y lo más importante, problemas en la articulación temporomandibular.
Para solventar este problema, el diagnóstico de la anomalía debe considerar la posición de las bases esqueléticas en una correcta relación céntrica, teniendo en cuenta la influencia que sobre los dientes ejercen los músculos y ligamentos circundantes.
La literatura respecto a este campo es extensa y, por tanto, un tanto contradictoria en ciertos puntos, aunque la mayoría apuntan a una relación entre la presencia de una maloclusión y la aparición de la disfunción craneomandibular (DTM).
Fue Costen en 1934 quién describe un complejo de síntomas que incluyen la pérdida del soporte oclusal dentario acompañado de síntomas de audición como dolor y tínitus o dolor en el seno.
Desde entonces, otros investigadores han demostrado los efectos beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta sintomatología.
En 1980, Weinberg y Linn comprobraron que una modificación súbita en la oclusión puede causar dolor craneomandibular agudo.
Por otra parte, se ha encontrado un aumento, pequeño pero significativo (+5 %), del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas posteriores en los pacientes con DTM.
De hecho, parece que estos individuos con problemas verticales y transversales desde edades tempranas podrían ser más propicios a desarrollar patologías articulares.
En este sentido, Pullinger y colaboradores, en 1993, relacionaron maloclusiones como la mordida abierta anterior, la mordida cruzada unilateral, un resalte mayor de 6 mm, una pérdida de cinco o más dientes posteriores y la discrepancia entre RC y OC mayor de 5 mm, con un mayor riesgo de padecer DTM.
Otras maloclusiones dentoesqueléticas y dentales como las Clases II, ya sean división I o II, y las Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por Riolo en 1987, Al Hadi en 1993 y otros muchos autores.
En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia de estos desajustes oclusales, no representa un factor de riesgo en el desarrollo de la DTM, pero si se ha observado que los individuos que recibieron tratamientos de ortodoncia en la adolescencia presentan menos tendencia a padecer trastornos relacionados con la ATM en la edad adulta como refieren Egermark y Thilander en 1992.
No debemos dejar de mencionar en esta revisión un factor tan importante como es el estrés.
Autores como Moody en 1982 nos mostraron que los pacientes con DTM mostraban niveles de unidades estresantes mayores que los pacientes con otras dolencias.
Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un año más tarde afirmaban que el nivel de estrés de pacientes con DTM era significativamente mayor que en el grupo de pacientes control.
En la misma dirección, Niemi y Le Bell, en 1993, mostraron que los pacientes con DTM presentaban mayores niveles de estrés.
Si profundizamos más en este sentido podemos llegar a encontrar relaciones establecidas entre la DTM y ansiedad, sentimientos de culpa, tristeza, hipocondría e incluso otros trastornos neurodepresivos severos descritos por autores como Schnurr en 1990, Parker en 1993, Curran en 1996 o Ruf en 1997, entre otros.
Nosotros consideramos que el papel de la oclusión debe adquirir el grado justo de participación en la etiopatogénesis de los TTM.
Y éste no es otro que el determinado por el estudio pormenorizado de todos los factores posibles en función de los parámetros individuales de cada paciente.
En este estudio que presentamos se describen las posibles alteraciones a nivel temporomandibular que pueden concurrir a partir de un estado oclusal alterado.
Posiblemente, la única presencia de un estado oclusal alterado nunca será suficiente para desencadenar un TTM, si bien la asociación con otros factores de riesgo (como los expuestos anteriormente y en la tabla I) podrían desencadenar o perpetuar el trastorno.
Por lo tanto se debe siempre valorar el estado oclusal como un peldaño más en la búsqueda del factor o los factores etiopatológicos diferenciales.
Relaciones Estáticas y Dinámicas
Una de las razones por las cuales es posible que los estudios sobre la oclusión sean tan variables es por considerar la oclusión desde un punto de vista estático.
La estabilidad ortopédica existe cuando la posición intercuspídea estable de los dientes está en armonía con la posición musculoesquelética estable de los cóndilos en las fosas articulares (Fig.14).
Cuando existe una discrepancia entre estas dos posiciones, uno de los cóndilos o ambos no se sitúa en una posición estable con el disco y la fosa (tabla 2) y aumenta el riesgo de alteraciones intracapsulares.
Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusión clínica de ésta inestabilidad ortopédica:
- EL GRADO DE INESTABILIDAD. A partir de 2-3 mm, el riesgo de alteraciones intracapsulares aumenta.
- LA MAGNITUD DE LA CARGA. Si el paciente asocia la inestabilidad con episodios de bruxismo o cualquier parafunción que aumente la carga, el riesgo aumentará también.
Por eso, es posible encontrarse casos con una gran maloclusión con mordida abierta, por ejemplo, pero sin inestabilidad ortopédica o sin bruxismo y por lo tanto el paciente puede vivir sin sintomatología dolorosa ni alteraciones intracapsulares.
Sin embargo, otro paciente con una oclusión aparente más correcta, pero que presenta una gran inestabilidad ortopédica y bruxismo, podría padecer dolor y disfunción temporomandibular.
Todos estos parámetros son sin duda el caballo de batalla en la atribución del papel de la oclusión y su grado de implicación en la etiopatología de los trastornos temporomandibulares que han suscitado, en las distintas escuelas, no pocas polémicas y controversias.
5 ejercicios para aliviar el dolor Dolor de mandibula o ATM
Estudio de la Posible Repercusión del Estado Oclusal en la Homeostasia Temporomandibular
La oclusión dental está determinada por el crecimiento óseo, el desarrollo de la dentición y la madurez neuromuscular y representa un posible factor etiológico en patología disfuncional, sobretodo si se asocia al stress.
Existen multitud de estudios para clasificar las distintas alteraciones y disarmonías oclusales en base a diferentes parámetros.
En la tabla 3 hemos elaborado una síntesis de los distintos estados que pueden interferir en el correcto funcionamiento temporomandibular en base a los tres grandes grupos que engloban la patología oclusal disfuncional:
Clase II, 1
Son pacientes (fig.1) que en los movimientos protrusivos no presentan una disoclusión inmediata sobre los dientes anteriores debido al característico Resalte.
Como resultado inmediato podría haber interferencias oclusales posteriores que transmitan las fuerzas de oclusión al periodonto y a la ATM, así como causar disfunción muscular.
De cualquier forma, lo que sí sucede siempre es que hay un excesivo rango de función mandibular para llegar a producirse la disoclusión anterior derivado de la posición dental anterior.
Existen algunos pacientes con este tipo de oclusión (fig.2) que proyectan la mandíbula hacia delante (fig.3).
Ello conlleva, logicamente, un estiramiento de músculos y ligamentos y en ocasiones a una compresión de los tejidos blandos adyacentes al disco articular.
El sobreesfuerzo y fatiga debido a la contracción prolongada para mantener esta posición es claramente perjudicial.
En literatura anglosajona se les ha llamado los Sunday bite porque en algunos casos y por razones estéticas evitan el aspecto facial de una mandíbula retruida proyectando ésta hacia delante.
Clase II, 2
En esta situación, al contrario de la anterior, el rango de movimiento está limitado debido a la excesiva sobremordida vertical y el efecto traumático de esta maloclusión se relaciona con una probable posición de los cóndilos desplazados e intruídos en la fosa (fig.4).
Un desplazamiento más distal a este punto se encontraría con el espacio retrodiscal ricamente inervado y fuente del típico dolor temporomandibular retrodiscal.
Esta posición distal condilar extrema sería causa de inflamación de los tejidos y debilidad funcional de la articulación por estiramiento de los tejidos blandos y mayor pérdida de contacto discal.
Hay una guía anterior exagerada, de tal manera que no guarda sincronía la disoclusión anterior con la guía condilar ya que tienen distintos desplazamientos angulares.
Es importante señalar que la salud articular y periodontal queda salvaguardada si existe una similitud entre la amplitud y arco del movimiento del cóndilo dentro de la cavidad y el movimiento y arco de los distintos movimientos de desoclusión.
Un individuo con unas caras oclusales muy planas y sin guía anterior se correspondería con una articulación con una eminencia y una cavidad poco pronunciada y de igual manera ocurriría a la inversa.
En caso de pacientes con una clase II con gran sobremordida y un periodonto frágil, puede desembocar en fuerzas ejercidas sobre los dientes anteriores de manera traumática y prolongada provocando un microtrauma periodontal hasta desencadenar ...
