La exodoncia, o extracción dental, es un procedimiento común en la práctica odontológica. Sin embargo, existen casos clínicos que presentan una complejidad añadida debido a las condiciones médicas preexistentes del paciente. Este artículo explora un caso clínico detallado, abordando los desafíos y las decisiones clave en el tratamiento.
Presentación del Caso
Nos encontramos ante una paciente compleja, ya que tenemos varias dificultades a la hora de realizar el tratamiento. Por un lado la paciente está trasplantada, por lo que toma inmunosupresores y puede tener problemas de infección, así como en la coagulación.
Plan de Tratamiento Inicial
En cuanto al tratamiento dental, lo primero sería realizar las exodoncias del 2.4 y del 3.7. Para ello, pediremos pruebas de hemostasia por el problema renal, pero no será necesario retirar el antiagregante.
En cuanto a los bisfosfonatos, como habéis comentado algunos no hay evidencia científica que apoye la conveniencia de retirar el fármaco y hay mucha controversia en este punto. Debe ser siempre el reumatólogo el que valore la conveniencia y tome la decisión de retirarlos o no, nunca debemos tomar la decisión nosotros.
Cortaremos el puente de 2.4 al 2.7 por detrás de la corona del 2.4, y realizaremos las mismas teniendo en cuenta que deberemos dar profilaxis antibiótica por el estado de inmunosupresión.
PASO a PASO: EXTRACCIÓN MUELA DEL JUICIO 🦷
Rehabilitación Protésica
Por último, tendríamos que valorar la rehabilitación protésica, que como habéis comentado muchos se puede realizar perfectamente con prótesis parciales.
Complicaciones Post-Exodoncia: Fractura Mandibular
Las extracciones dentales son el procedimiento más común en cirugía oral y pueden asociarse a varias complicaciones, entre las que se encuentran la osteítis alveolar, la infección secundaria, la disestesia y el sangrado.
Una de las complicaciones, aunque poco común, es la fractura mandibular. Con una incidencia postoperatoria menor a un 0.005%. Los factores que contribuyen al riesgo de fractura del ángulo mandibular después de una extracción del tercer molar incluyen el nivel de impactación, la anatomía del diente, infecciones locales previas, edad, sexo, presencia de formaciones quísticas y bruxismo entre otras.
Presentamos un caso clínico de fractura mandibular postoperatoria a las cinco semanas tras la exodoncia del 47 y 48 incluidos en posición horizontal. El objetivo final del tratamiento de una fractura mandibular es la consolidación ósea manteniendo la oclusión dental.
Factores de Riesgo Asociados a la Fractura Mandibular
Diversos factores pueden aumentar el riesgo de fractura mandibular después de la extracción del tercer molar. Estos incluyen:
- Edad: Debido al debilitamiento de la elasticidad del hueso, estrechamiento del ligamento periodontal y aumento de la anquilosis del tercer molar al hueso.
- Tipo de angulación/impactación: Cuánto mayor es la profundidad de la impactación, mayor es la cantidad de tejido óseo que se debe eliminar y por lo tanto mayor susceptibilidad para la fractura.
- Enfermedades sistémicas: Como la osteoporosis, pueden disminuir la resistencia ósea.
- Infección preoperatoria: Una infección crónica o profunda destruirá el hueso, contribuyendo así, a mayor probabilidad de fractura durante y después de la extracción del tercer molar.
Según un estudio que realizaron Ethunandan et al. las fracturas mandibulares fueron más comunes después de la extracción de los terceros molares mesioangulares, verticales, horizontales y distoangulares en orden decreciente y fueron similares a la frecuencia relativa de estas impacciones en la población general (mesioangular (45%), vertical (40%), horizontal (10%) y distoangular (5%)).
Manejo de la Fractura Mandibular Postoperatoria
Paciente de 54 años que acude al Hospital Odontológico Universidad de Barcelona (Máster de Medicina, Cirugía e Implantología Oral). Acude para valorar la colocación de un implante en posición 4.6 y se aprecia 4.7 y 4.8 incluidos en posición horizontal.
Tras valoración intraoral y radiográfica se le informa de los riesgos de la extracción de los molares incluidos y se recomienda su exodoncia. La paciente decide, a pesar de las recomendaciones, no realizar la exodoncia de dichos molares, mantener conducta expectante y colocarse el implante para reponer el diente ausente.
Tras 10 meses de la colocación del implante y 4 meses de la carga de éste, acude con supuración en la zona de los molares incluidos e imagen radiolúcida.
Tras la cirugía (que no presenta complicaciones intraoperatorias) se le indica dieta blanda, continuar con el tratamiento antibiótico, instrucciones de higiene, así como terapia antiinflamatoria y analgésica.
A las cinco semanas, la paciente refiere “haber sentido un ruido muy fuerte con la masticación” y pérdida de fuerza en hemimandíbula derecha. Se le realiza examen radiográfico (OPG y TC), que revela una línea de fractura que no sobrepasa las corticales y sin desplazamiento mandibular.
Dada la clínica, se le recomienda reposo funcional ya que no ha habido desplazamiento mandibular. Acude a los controles establecidos: a las cuatro semanas de la resolución radiológica y se coloca la corona del 4.6, y a las 12 semanas la paciente está asintomática y con radiología sin evidencia de patología.
Si bien, la extracción quirúrgica de los terceros molares es una práctica frecuente entre los cirujanos orales, las fracturas mandibulares después de la extracción del tercer molar, es una complicación poco frecuente. Estas fracturas pueden ocurrir en el período intraoperatorio o postoperatorio.
Cuando ocurre postoperatoriamente, el mayor riesgo, según la literatura, está entre la 2 y 4 semana. Para algunos autores, ocurre en este periodo de tiempo porque el tejido conectivo está sustituyendo al tejido de granulación en el alveolo postextracción.
Los autores inciden además en que la fractura mandibular ocurre cuando la resistencia del hueso y las fuerzas que actúan sobre ella no son iguales. Así pues, el factor de riesgo más importante son las fuerzas masticatorias, debido a la posible debilitación ósea.
La cuestión a plantearse, es si la colocación del implante podría haber desencadenado la activación del proceso osteolítico alrededor de los molares incluidos, dado que la inflamación localizada puede acelerar dicho proceso.
Cuando existe una fractura mandibular, el objetivo principal del tratamiento es restablecer la oclusión dental y la función mandibular completa, ya sea con un tratamiento conservador o quirúrgico.
Solo aquellas fracturas no desplazadas, estables o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusión, serán subsidiarias de ser tratadas únicamente con dieta blanda, reposo absoluto, actitud expectante y control clínico y radiológico estricto.