La cavidad de acceso es un paso fundamental en la preparación de conductos durante un tratamiento de endodoncia. Un acceso adecuado es crucial para poder controlar los instrumentos y materiales dentro del sistema pulpar y reducir errores.
El tiempo y esfuerzo dedicados a la preparación del acceso facilitarán los pasos siguientes del tratamiento endodóntico.
Preparación Inicial
- Eliminación de caries y restauraciones defectuosas: Toda la caries y cualquier restauración defectuosa deben ser eliminadas antes de comenzar.
- Examen clínico y radiológico: Es esencial examinar el área clínica y radiológicamente. Los conocimientos de la anatomía dental ayudan a visualizar el diente en sus tres dimensiones.
- Radiografías preoperatorias: La radiografía preoperatoria puede mostrar la cámara y los conductos radiculares. Se recomienda tomar dos proyecciones para una mejor visión de la curvatura radicular y estructuras superpuestas.
- Aislamiento con dique de goma: El aislamiento con el dique de goma es muy importante para evitar accidentes, aumentar la visibilidad y mejorar la comodidad del paciente. Es preferible colocar el dique de goma antes de preparar la cavidad de acceso.
Técnica de Apertura
La apertura se puede realizar con fresas redondas de tungsteno números 2, 4 o 6, dependiendo del diente a tratar. Es mejor comenzar con una fresa pequeña para evitar tallar estructura dentaria innecesariamente.
La fresa Endo Z tiene una punta inactiva que evita el riesgo de dañar el suelo de la cámara pulpar. También pueden emplearse fresas de Martin, que tienen una estructura adiamantada pero con punta activa.
Las fresas de Howard Martin favorecen la penetración rápida y fácil en la cámara pulpar debido a su punta activa y diseño cónico, que permite tallar y conformar la apertura en la misma acción.
Es preferible realizar la apertura con suavidad, buena visibilidad y con una sonda exploradora recta-curva a mano.
Si los dientes presentan coronas provisionales o caries extensas, es conveniente retirarlas antes de hacer una radiografía del diente a tratar para visualizar mejor la situación de los orificios de los conductos.
Es importante una técnica cuidadosa, y es fundamental un estudio correcto de las radiografías preoperatorias. No hay que olvidar que la forma del diente viene dada por la forma anatómica interna; la proyección que vemos en la radiografía es sólo una proyección del diente, la mesio-distal.
Hay factores extrínsecos que pueden alterar la forma de la cámara pulpar: caries, restauraciones, abrasiones, atriciones, traumatismos, edad del paciente, etc. Todos estos factores tienden a estimular la formación de dentina de reparación y, por tanto, a cambiar la anatomía interna. En estos casos hacemos la apertura y, una vez localizada, colocamos el dique de goma.
En molares, el depósito de dentina de defensa, puede aparecer como un pulpolito pulpar, obstruir por completo los conductos y, en la mayor parte de las veces, reducir el tamaño de la cámara con el consiguiente “desplazamiento” de los orificios de los conductos por el llamado “collar cervical de dentina” (Figura 9), sobre todo, de los conductos mesiales de molares mandibulares y mesiales y mesiolinguales de los molares maxilares.
Una sonda exploradora afilada es fundamental para localizar conductos. Siguiendo los surcos o eliminando la dentina podemos llegar a los orificios.
Sin embargo, la exploración se puede realizar con una lima K n.º 10 de 21 mm. Con ésta se facilita el trabajo, ya que es más fina que una sonda exploradora. Cuando ya vemos que la angulación de la lima es mínima o, dicho en otras palabras, que hay enderezamiento de la lima, entonces podemos comenzar nuestra preparación del conducto radicular.
Es preferible sacrificar estructura dentaria que puede ser reemplazada con una restauración, que influir en la calidad del tratamiento por una inadecuada preparación de la cavidad de acceso.
Los conductos se localizan gracias al conocimiento de la anatomía dentaria, la exploración visual, el estudio de la radiografía, los mapas dentinarios y los cambios de color de la dentina.
Sea cual sea la técnica de preparación de conductos que empleemos, un buen diseño de la cavidad de acceso será de gran importancia.
Endodoncia Mínimamente Invasiva (EMI)
Con los avances en la tecnología y la ciencia, se ha producido un cambio de paradigma en la endodoncia: la endodoncia mínimamente invasiva (EMI).
Preservación de la Dentina Pericervical (DPC)
La preservación de la mayor cantidad posible de tejido dental duro durante el tratamiento endodóntico es un factor clave para el éxito, ya que está directamente relacionado con la función del diente en el futuro. La preservación de la dentina pericervical (DPC) es crucial para mantener la integridad estructural y la supervivencia a largo plazo de los dientes, especialmente en los molares.
Las cavidades de acceso endodóntico tradicionales están relacionadas con una gran pérdida de tejido dental duro en la corona, lo que reduce la resistencia del diente.
Fig.2 Preparación de cavidad para acceso conservador.
Una de las mayores dificultades creadas por las cavidades de acceso constreñidas es la ubicación de los orificios del conducto radicular debido a la visión limitada del piso de la cámara pulpar.
Ampliación Coronal
Durante muchos años, la ampliación coronal preliminar de los conductos radiculares se solía realizar con fresas de tipo gates-glidden. Un instrumento rotatorio especial para abrir los orificios, como Traverse (tamaño 25/08), es más adecuado.
Longitud de Trabajo
Para realizar la EMI, el clínico debe dar forma, desinfectar y obturar dentro de los límites del conducto radicular, que termina en la zona de constricción apical. Es muy importante medir este punto con precisión. Los localizadores de ápice electrónicos (LAE) modernos, altamente precisos y avanzados, hacen que este proceso sea más fácil y confiable.
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Un paso más en precisión es la integración de Apex Connect con el motor Elements Connect. Esto reduce drásticamente la posibilidad de errores de procedimiento, como preparación excesiva o bloqueo, saliente, vía falsa y perforación. Además, Elements Connect mantiene todas las técnicas de instrumentación existentes basadas en rotación completa, movimiento reciprocante e incluso movimiento adaptativo.
Cuando se conecta con Apex Connect, hay un indicador de luz inteligente en el motor para la longitud de trabajo en tiempo real.
La conservación de la anatomía original depende del diseño y la aleación de la lima. ZenFlex es un sistema de limas Ni-Ti que se basa en el concepto EMI.
Glide Path
Antes de instrumentar los conductos radiculares se debe crear el Glide Path. El Glide Path se puede crear manualmente, pero los instrumentos rotatorios seguirán mejor la anatomía natural sin modificarla. Traverse es un sistema Glide Path que se utiliza en combinación con las limas ZenFlex.
También se puede utilizar un enfoque híbrido, que es simple, rentable y se adapta a la mayoría de los casos. Los orificios se abren con Traverse Orifice Opener (25,08), luego se utiliza la lima Glide Path (13,06) solo en casos de conductos pequeños, estrechos o calcificados, luego se continúa con ZenFlex 20,04 y 25,06. En conductos grandes la preparación se puede completar con 35,04.
Anatomía del Primer Molar Inferior
La anatomía de los conductos radiculares puede representar para los profesionales un complejo reto clínico que requiere habilidades diagnosticas, modificación de accesos, y pericia clínica para localizar, permeabilizar, desinfectar, y sellar con éxito el sistema de conductos radiculares. Este artículo discute las implicaciones clínicas del tratamiento endodóncico en primeros molares inferiores permanentes.
El número de raíces del primer molar inferior guarda relación directa con la etnia. La morfología de los conductos tiene efectos importantes sobre el protocolo de tratamiento.
Las raíces mesiales presentan generalmente dos conductos, adoptando como configuraciones mas frecuentes la 2-2 y la 2-1. En un 2,6% de la población existe un tercer conducto.
La configuración más frecuente en la raíz distal es la tipo I (62,7%), seguida de la tipo II (14,5%) y de la tipo IV (12,45%).
El diagnóstico y tratamiento del complejo sistema de conductos radiculares a menudo requiere entrenamiento especializado lo que puede transcender las competencias de un profesional general medio. Para poder encontrar raíces y conductos adicionales es necesario realizar modificaciones en el acceso.
La instrumentación de la tercera raíz requiere un acceso diferente y el empleo de instrumentos pequeños y flexibles, dada la curvatura que generalmente se presenta en la cara vestibular del tercio distal.
La incidencia de istmos es del 55% en la raíz mesial y del 20% en la raíz distal.
Innovaciones en Endodoncia
La pasada década ha incorporado varios cambios al mundo de la endodoncia. Las nuevas tecnologías, instrumentos, y materiales, han permitido tratamientos de endodoncia más predecibles. Entre ellos se encuentran los microscopios clínicos, la radiografía digital, la tomografía computarizada de haz de cono (TCHC), las limas rotatorias de níquel titanio, los instrumentos sónicos y ultrasónicos, y los nuevos sistemas de irrigación.
El desarrollo de materiales biocompatibles para el sellado y reparación de los conductos, tales como el agregado trióxido mineral (MTA), ha permitido también tratamientos más conservadores.
Sin embargo, a pesar de todas estas mejoras, el resultado global, especialmente el de las endodoncias no quirúrgicas, no ha aumentado de forma significativa. Esto se debe probablemente al hecho de que existen dos factores importantes directamente relacionados con el pronóstico: erradicación predecible de los microorganismos y acceso a la anatomía completa del sistema de conductos en el que podrían encontrarse escondidos.
Una afirmación común mencionada en casi todos los libros de texto clásicos y en las publicaciones científicas es que «para conseguir el éxito de los tratamientos endodónticos es esencial conocer en amplitud la anatomía dental, y evaluar tridimensionalmente el espacio pulpar».
Las características anatómicas y la complejidad de los primeros molares superiores han sido ampliamente descritas en la literatura; sin embargo, el diente que se endodoncia con más frecuencia es el primer molar inferior. Su anatomía radicular y la configuración de sus conductos representan un importante reto, incluso para el endodoncista más experimentado.
El tratamiento con éxito de los molares inferiores requiere un considerable conocimiento de la curvatura de los conductos y de las variaciones anatómicas. Por otra parte, su forma irregular, las comunicaciones interconductos y las curvaturas no son visibles en las radiografías, lo que aumenta todavía más la dificultad del tratamiento.
Se acepta de manera generalizada que no existe una técnica única para la limpieza y conformado de todos los casos. Por ello los endodoncistas deben ser capaces de entender completamente la morfología dentaria y la configuración de los conductos para así seleccionar la modalidad de tratamiento más adecuada para cada caso particular.
Los metabolitos tóxicos y los productos de descomposición liberados por los microorganismos escondidos en áreas inaccesibles del interior del sistema de conductos, difunden al área periapical y desencadenan respuestas inflamatorias y reabsorción de hueso. La implicación clínica de esta afirmación es que el fracaso endodóncico correlaciona con la persistencia de infección como consecuencia de espacios no tratados en el interior de los conductos radiculares y de la eliminación incompleta de microorganismos y de remanentes de tejido pulpar. Por todo ello, es esencial conocer mejor la anatomía para aumentar la tasa de curación de los primeros molares inferiores endodonciados.
Variaciones Anatómicas: Raíces y Conductos
El número de raíces sigue siendo la variación más frecuente, sobre todo en relación con ciertas etnias. A diferencia del número de conductos, una revisión de la literatura demostró con claridad una fuerte correlación entre la presencia de una tercera raíz en un 13% de los dientes y la etnia de los pacientes, en concreto con los pacientes asiáticos, mongoles, y esquimales. De hecho, cuando se trata a pacientes de estas etnias, la presencia de una tercera raíz debe considerarse como norma, y no como excepción.
Una revisión global del mapa demuestra claramente una correlación positiva entre la incidencia de una tercera raíz y la etnia directamente relacionada con la localización geográfica de poblaciones específicas. En Brasil, la gran variabilidad se explica por la coexistencia de múltiples etnias.
Los estudios actuales que emplean técnicas tridimensionales de imagen concluyen que la presencia bilateral de una tercera raíz ocurre en un 50% de los casos. Cuando se trata de casos unilaterales, la incidencia es más elevada en el lado derecho sin diferencias significativas entre sexos.
Para poder observar con claridad la tercera raíz son necesarias varias radiografías. La obtención de una sola radiografía puede conducir con facilidad a errores de diagnóstico. La colocación de una lima en la raíz adicional puede ofrecer el aspecto de una perforación.
Cuando los hallazgos radiográficos no son definitivos, la información que aportan los localizadores de ápice electrónicos nos permite hacer un diagnóstico diferencial y confirmar la presencia de conductos adicionales.
Cuando la posición de esta tercera raíz es vestibular, se denomina radix paramolaris. Lo más típico es que el eje de la raíz se enfrente a la cara vestibular del molar. Por ello, a la hora de medir la longitud del conducto radicular resulta más fácil seleccionar como punto de referencia la cúspide distovestibular que la cúspide distolingual que habitualmente se emplea.
La inclinación del orificio junto con la curvatura vestibular del tercio apical resultan en un conducto muy complejo de instrumentar e irrigar. Para evitar percances, cuando se trata la porción apical, es aconsejable escoger instrumentos pequeños y muy flexibles.
La localización del orificio requiere realizar modificaciones en las aperturas de acceso convencionales del primer molar inferior. Lo que está indicado es la extensión de la cavidad de acceso hacia el conducto distolingual para conseguir así un acceso en línea recta. El tercio coronal del conducto presenta una aguda curvatura que debe tenerse en consideración para evitar perforaciones o desgastes (stripping) y evitar la eliminación de excesivas cantidades de dentina en la cara lingual del acceso radicular del conducto accesorio.
Para conseguir resultados satisfactorios en los tratamientos de endodoncia son esenciales un buen diagnóstico y acceso, y un adecuado tratamiento del tercer conducto radicular dentro de complejo sistema.
En un estudio epidemiológico sobre retención dentaria tras tratamientos de conductos no quirúrgicos en una gran población, la frecuencia de problemas imprevistos en molares se asociaba a extracciones en un 70,1% de los casos en comparación con un 27,2% de retratamientos y un 2,7% de cirugías apicales. La elevada prevalencia de raíces distolinguales y la posible falta de conocimientos para tratamiento de conductos de los dentistas generales pudo contribuir al aumento de la tasa de extracciones de molares.
Los hallazgos de una revisión sistemática sobre los datos recogidos en 4.745 primeros molares inferiores se resumen más arriba. Se encontraban tres conductos en un 61,3% de los molares, seguido de cuatro conductos en un 35,7% y de cinco conductos en casi un 1% de los casos.
En un 0,8% de las muestras se encontraron cinco conductos, e incluso algunas reseñas de casos han llegado a referir seis e incluso siete conductos radiculares.
Hess estableció que la configuración morfológica de los conductos radiculares se producía solo tras el desarrollo completo de la raíz y el cierre del foramen apical. Diferentes investigadores han confirmado que la raíz mesial del primer molar inferior presenta un solo conducto hasta los 11 años de edad. Entre los 12 y los 20 años, pueden observarse patrones mixtos en la configuración de los conductos radiculares, lo que resulta en cambios morfológicos en el interior de los conductos radiculares. Durante este periodo, el depósito de dentina secundaria mesial y distalmente en el interior de los conductos, causa la separación de los conductos en los tres tercios radiculares.
Una revisión sistemática de la literatura, con más de 4.000 raíces mesiales estudiadas, confirmó la presencia de dos conductos radiculares en el 94,2% de los dientes. Estos conductos emergían en un foramen apical común en un 35% (tipo II) o discurrían de forma independiente terminando en dos foraminas apicales separadas en un 52,3% de los casos (tipo IV de la clasificación de Vertucci).
Además de los porcentajes, una buena guía clínica para ayudarnos a comprender la configuración interna del conducto es evaluar la distancia entre los principales orificios. Se ha demostrado que cuando los orificios de entrada a los conductos se encuentran muy próximos entre si, la configuración de estos a menudo conduce a la confluencia y finalización en un foramen común, o configuración tipo II. Sin embargo, una distancia entre ellos y separación mayores correlaciona directamente con la configuración de tipo IV con dos foraminas separadas.
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