La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés Cone-Beam Computed Tomography), también conocida como tomografía volumétrica digital de haz cónico, es una técnica de imagen seccional en 3D que ha ganado popularidad en odontología. Esta tridimensionalidad permite visualizar desde diferentes ángulos de vista (nivel superior, inferior, frontal anterior o posterior, vista de sección o lateral).
En la clínica, el uso intensivo del TAC permite visualizar junto con el paciente las imágenes captadas, nuestros análisis y enseñarle a interpretar sus propias imágenes al menos en los conceptos básicos. Por ello disponemos de un TAC en la clínica y su uso en cada plan de tratamiento es ilimitado a decisión del doctor y siempre sin coste alguno para el paciente.
El Cone beam o CBCT (Cone Beam Computed Tomography) consiste en un generador de rayos X que emite un haz de irradiación abierto de forma cónica que, en una rotación completa (360º) o semicompleta (180º), permite recorrer todo el volumen a explorar antes de analizarlo tras atenuar los rayos mediante un sistema de detección.
La toma de la imagen es más sencilla, rápida y cómoda para el paciente, que no está obligado a estar tumbado, sino que está de pie como para la toma de una imagen panorámica. El CBCT es bastante más barato que el escáner.
La dosis de exposición del Cône Beam son de 1,5 a 12 veces más bajas que los escáneres médicos convencionales. Los estudios dosimétricos la consideran como la técnica que menos radiación emite entre las técnicas seccionales.
En la fase de toma de imágenes por CBCT, el paciente está de pie, por lo que es difícil permanecer inmóvil durante el tiempo de la rotación del aparato (20-30 segundos). Dada a la duración relativamente larga de la toma de imagen en comparación con el escáner, todos los dispositivos Cone beam deben incluir un sistema de inmovilización eficaz para limitar este riesgo de desplazamiento casi inexistente en la tomografía debido a un tiempo de exposición muy corto (aprox.
Aunque el Cone beam proporciona una resolución más alta que la imagen panorámica dental o el escáner, su escala de densidad es mucho menor debido a su baja irradiación. Cuanto más elevada es la relación señal/ruido (S/R), mejor es la resolución en densidad.
Ventajas del CBCT
Las ventajas del Cone beam ya están bien determinadas en todos los campos de la imaginería dentomaxilar. Debido a sus cualidades de doble medición y la precisión que aporta gracias a su particularidad isotrópica que garantiza mediciones lineales exactas, el CBCT se aplica en implantología que necesita mucho uso de la biometría.
Permite establecer una evaluación preoperatoria del diagnóstico tras un examen clínico y radiológico estándar del paciente, para establecer la conveniencia de la colocación del implante en caso de duda o establecer la contraindicación, y en algunos casos para realizar el seguimiento postoperatorio.
El uso del TAC Dental está indicado para otorrinolaringología y cirugía maxilofacial. Permite principalmente la exploración de los senos de la cara y las fosas nasales, la navegación quirúrgica con imágenes preoperatorias en cirugía endoscópica del seno y la realización de una evaluación de las patologías de los ATM (articulaciones temporomandibulares).
La elección del aparato de radio Cone beam depende del pliego de condiciones a cumplir, ya que existen aparatos con mejor rendimiento en implantología, y otros están más orientados al diagnóstico en patología y cirugía oral, o incluso en endodoncia.
CBCT en ortodoncia
La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT, del inglés Cone-Beam Computed Tomography) se ha masificado en odontología, incluyendo ortodoncia. Esto, debido a que la CBCT entrega una imagen tridimensional que permite obtener imágenes en todos los planos del espacio. Adicionalmente, en las imágenes de CBCT no hay sobreproyección de estructuras como ocurre en las radiografías bidimensionales (2D). Además, las imágenes de CBCT son más precisas que la radiografía 2D, es decir, las estructuras anatómicas se reproducen en su forma y tamaño real. Lo anterior facilita el diagnóstico y planificación del tratamiento.
Sin embargo, la dosis de radiación ionizante recibida por el paciente en exámenes de CBCT suele ser mayor en comparación con radiografías 2D. Cualquier dosis de radiación ionizante recibida por el paciente, por pequeña que sea, tiene el potencial de causar efectos adversos estocásticos. La probabilidad de aparición de un efecto estocástico es proporcional a la dosis, mientras que su gravedad es independiente de la dosis. En odontología, el principal efecto estocástico es el cáncer. Debido a la posibilidad de efectos estocásticos por radiación ionizante en odontología, se requiere de la justificación apropiada de los exámenes imagenológicos.
En protección radiológica, el principio de justificación establece que debe demostrarse que los beneficios de cada examen imagenológico para el diagnóstico superan los riesgos de la radiación recibida por dichos exámenes. Para cumplir con el principio de justificación, se requiere de guías que orienten el uso de los exámenes imagenológicos. Varios organismos internacionales han propuesto guías para la correcta indicación de CBCT en las distintas áreas de la odontología.
Organismos internacionales proponen guías para la indicación de CBCT en odontología. Hasta la fecha no existen publicaciones que recopilen y analicen las guías actuales de uso de CBCT en ortodoncia.
La CBCT no se recomienda para uso rutinario ni como examen imagenológico inicial en ortodoncia. Existe coincidencia en que no hay evidencia que apoye el uso rutinario de CBCT en diagnóstico y planificación ortodóncica. La telerradiografía de perfil y la radiografía panorámica parecen ser suficientes en la mayoría de los controles de tratamiento de ortodoncia, y no debieran reemplazarse por CBCT. Además, la CBCT no se indica como control posterior a tratamientos de ortodoncia.
Las organizaciones internacionales concuerdan que la CBCT en ortodoncia se justifica solo cuando beneficia al paciente. La CBCT se justifica solo cuando beneficia al paciente, mejorando el diagnóstico y resultado del tratamiento de ortodoncia en comparación con la radiografía 2D. La CBCT estaría justificada en reemplazo de la tomografía computarizada convencional (CT, en inglés Computed Tomography) cuando anteriormente la CT estaba indicada, debido a que la primera produce menor exposición a radiación ionizante. Los pacientes con fisura palatina, cirugía ortognática y craneofacial, alteraciones degenerativas de la ATM, son algunos ejemplos de estos casos.
De usar CBCT, debe elegirse el campo de visión (FOV, en inglés Field of View) más pequeño posible que permita observar el área de interés, y así disminuir la dosis de radiación al paciente.
Antes de indicar CBCT, el ortodoncista debe contar con antecedentes del paciente que permiten justificar su uso tales como: historia clínica, hallazgos clínicos y todos los exámenes imagenológicos previos de la región de interés. Además, debe determinarse si las imágenes alternativas son adecuadas para obtener la información necesaria, a dosis de radiación menores, como radiografías 2D, o incluso sin dosis de radiación, como la resonancia magnética o ultrasonido. En caso de serlo, la CBCT no debe indicarse.
Las indicaciones y contraindicaciones del uso de CBCT en ortodoncia se resumen en la Tabla 4. Estas indicaciones se refieren a casos particulares, en los que la radiografía 2D no aporta información suficiente para un correcto diagnóstico y posterior tratamiento. Es decir, no debiera interpretarse como una lista de indicaciones de CBCT como primera elección, ya que la CBCT debe considerarse como un complemento a la radiografía 2D.
En cuanto a las anomalías dentales, el uso de CBCT puede considerarse al evaluar dientes dilacerados no erupcionados. La CBCT permite mediciones precisas de la angulación de la dilaceración, lo que ayudaría a planificar el tratamiento. Además, se ha observado una mayor incidencia de dilaceración con CBCT en comparación con radiografías 2D.
En casos de fisura palatina, existe coincidencia en que la CBCT es mejor opción que la CT para su evaluación. La CBCT es una buena herramienta para determinar el volumen y morfología ósea en comparación con las radiografías 2D. Además, es útil para evaluar morfología radicular y desarrollo de dientes adyacentes a la fisura. También se indica post tratamiento para evaluar el injerto óseo alveolar secundario.
En traumatismo dentoalveolar, la CBCT podría considerarse caso a caso en dientes permanentes gravemente traumatizados, por ejemplo, dientes con múltiples fracturas, fracturas de raíz o fractura de corona con fragmentos móviles, para determinar la extensión de la fractura. La CBCT permite una evaluación más precisa de la fractura radicular en comparación con la radiografía 2D. Pese a sus ventajas, la CBCT expone al paciente a radiación ionizante adicional, por lo tanto, solo debe usarse en sospechas de fracturas radiculares diagnosticadas inicialmente por signos clínicos y radiografías 2D. La fractura radicular puede no ser visible en la CBCT en presencia de materiales de alta densidad, tales como materiales de obturación en canal radicular o restauraciones metálicas. Esto se debe a los artefactos que aparecen en presencia de estos materiales.
Respecto a malformaciones craneofaciales y asimetrías óseas, actualmente no se dispone de mucha información sobre la superioridad de la CBCT sobre otros métodos imagenológicos para su evaluación. Si bien la mayoría de las publicaciones analizadas indica el uso de CBCT, este solo debe considerarse cuando las imágenes 2D no brindan suficiente información, por lo tanto, no debe considerarse como primera herramienta diagnóstica. En malformaciones craneofaciales y asimetrías óseas moderadas a severas se podría indicar CBCT. Cuando se requiera un manejo quirúrgico, la CBCT con FOV grande puede justificarse para planificar el procedimiento quirúrgico. Lo anterior, en particular cuando la CT era antes el método imagenológico de elección.
En relación con los trastornos de la ATM, la CBCT podría indicarse antes y durante el tratamiento de trastornos moderados a severos. La CBCT permite evaluar objetivamente volumen, forma y angulación del cóndilo en pacientes con, por ejemplo, fisura palatina, mordida cruzada posterior unilateral y artritis idiopática juvenil.
En relación con el grosor de las tablas óseas alveolares, la CBCT se justificaría como examen imagenológico previo, cuando éstas estén adelgazadas, en casos de protrusión bimaxilar, o enfermedad periodontal con reabsorción ósea de tablas. En estos casos puede existir riesgo de dehiscencias y fenestraciones durante los movimientos ortodóncicos, lo que limita la magnitud del movimiento ortodóntico hacia la tabla ósea comprometida.
En vía aérea, la CBCT puede usarse durante el tratamiento para medir sus cambios dimensionales en el tiempo.
Técnica MARPE y CBCT
La técnica “MARPE”, derivada de las siglas en inglés (microimplant-assisted rapid palatal expansion) es muy utilizada en la actualidad, ya que es un procedimiento que requiere anestesia local y se puede efectuar en consulta, sin graves complicaciones, en comparación con la cirugía (SARPE). Sin embargo, en la literatura, se han descrito casos de reabsorciones radiculares asociadas a la técnica MARPE.
Es por ello que el objetivo de nuestro estudio es determinar la aparición de este fenómeno y cuantificar el cambio volumétrico radicular antes y después a través de la tomografía axial computarizada de haz cónico o CBCT, tras la técnica MARPE.
La decisión de cuál es el tratamiento adecuado ante una falta de desarrollo maxilar transversal no debe ser confiada únicamente a la edad cronológica, sino también estar relacionada con la etapa de maduración de la sutura palatina. Esta sutura que divide al hueso maxilar en dos mitades presenta cinco etapas de maduración: A, B, C, D y E.
Para obtener resultados esqueléticos, MARPE debe aplicar la fuerza suficiente para superar las áreas de resistencia ubicadas en la cara media, como los pilares de apertura piriforme, los contrafuertes cigomáticos, las uniones pterigoideas y la sutura palatina.
Figura 2. Corte axial de una imagen CBCT.
Uno de los aparatos que se ha fabricado tras el desarrollo de la técnica MARPE es un expansor maxilar esquelético MSE (BioMaterials Korea), desarrollado y mejorado a lo largo de varios años por el Dr. Won Moon y sus colegas de la Universidad de California - Los Ángeles (UCLA). Su fabricación en el laboratorio es similar a la de un expansor Hyrax convencional con bandas en los primeros molares y al que se le añaden 4 microtornillos de anclaje bicortical (llegando a anclarse en la cortical del piso de la cavidad nasal) en el cuerpo del expansor, que debe centralizarse en el rafe palatino y colocarse en la posición más posterior posible, un poco antes del límite entre el paladar blando y duro.
La colocación de los dispositivos MARPE en una posición más posterior, hace que las fuerzas se concentren cerca de las placas pterigoideas, estructuras que ofrecen una gran resistencia a la expansión palatina, facilitando así una división paralela de la sutura, evitando la característica apertura en forma de V más ancha en la región anterior que se consigue con los expansores convencionales. Por lo que MARPE promueve una apertura más paralela tanto en sentido anteroposterior como en corte coronal.
Figura 6. División paralela de la sutura.
Material y métodos del estudio
La muestra está compuesta por 9 casos con edad media de 16,6± 3,5 años, en un rango de 13 a 24 años, que presentaban una dimensión transversal reducida del maxilar con cierre incompleto de la sutura palatina y que requiriesen tratamiento ortodóncico con ayuda de expansión maxilar para su corrección, siguiendo los criterios de inclusión y exclusión establecidos. A los miembros de la muestra se le tomó un CBCT al inicio y otro al final del tratamiento con MARPE (18 CBCT) con parámetros de exposición de 90 KV, 14 mA, con un tiempo de exposición de 12 segundos, tamaño de vóxel de 0,2 Vox y 8×8 FOV. El tiempo de reconstrucción de la imagen fue de aproximadamente 2 minutos.
El total de dientes estudiados para observar el grado de reabsorción fue de 108 (54 pretratamiento y 54 post tratamiento) al valorar la reabsorción en ambos premolares y primer molar de ambas hemiarcadas.
El expansor empleado consistió en un tornillo de expansión de 8, 10 o 12 mm de longitud, seleccionado para cada paciente en función de la necesidad de expansión y la profundidad del paladar según recomienda el grupo de Moon. Dicho tornillo se presenta con cuatro orificios de 2 mm de anchura cada uno, los cuales actuarán como guía de inserción de cuatro minitornillos con dimensiones de 1,8 mm de diámetro y entre 9, 11 y 13 mm de longitud (microtornillos BMK modelo ACR de Recursos Médicos), habiendo sido seleccionados previamente su longitud en función de la disponibilidad ósea hasta el suelo del seno y que permitirán la estabilización del disyuntor evaluada en el CBCT.
Para el ajuste del expansor al paladar, los minitornillos fueron colocados mediante el uso de un contra ángulo (NSK iSD900 con adaptador SEB 12, modelo ACR) aplicando una fuerza de entre 15-20 N y finalizando su fijación de forma manual con el driver (Mini Hand driver de recursos médicos), quedando de esta forma totalmente fijado el aparato al arco del paladar.
Se establecieron dos momentos para la toma de registros clínicos y CBCT:
- (T1): previo al inicio del tratamiento y comienzo de la expansión.
- (T2): una vez completado el número de vueltas correspondientes y finalizada la expansión alcanzando la relación dental transversal deseada.
Todos los pacientes fueron revisados cada quince días hasta completar la expansión.
Figura 7. Ajuste del expansor al paladar.
Como el objetivo era medir la diferencia volumétrica del ápice radicular de premolares y molares tras la disyunción, se segmentaron los dientes utilizando el software Romexis de Planmeca. Se realizó de manera aleatoria por dos observadores de manera independiente, con el fin de ver la calibración interoperadores de este procedimiento. Primero para ello se hizo un protocolo conjunto del procedimiento que describimos a continuación:
- Situar en el espacio el diente a medir. Para ello se situaban los planos de referencia siguiendo el eje axial en cada uno de los dientes, tomando como referencia el límite apical de la cámara pulpar del molar.
- Con la herramienta de segmentación, plano por plano se va dibujando la forma.
- Una vez terminado se exportaba como archivo STL.
Para medir el volumen, esos archivos STL eran volcados en pares que correspondían a las fases de evaluación de T1 y T2 para el mismo diente al software Geomagic. En este momento, el volumen ya podía calcularse para cada diente de manera individual. Como se observa en la foto, se identifica un diente 14 marcado en verde en post-tratamiento y el que está “oculto” corresponde al 14 pre-tratamiento.
Figura 8. Medición del volumen.
Resultados del estudio
Para comprobar si se produce reabsorción radicular (RR) tras el tratamiento de la disyunción ósea, medimos el volumen radicular antes y después del tratamiento. Los resultados indican que la RR es significativa en todos los dientes estudiados.
Figura 9. Reabsorción radicular en los dientes.
En el gráfico vemos las distribuciones de esas diferencias en los 6 dientes. La caja concentra al 50% de los casos, siendo la mediana la línea horizontal que la divide. Los bordes inferior y superior de la caja se corresponden con el primer y tercer cuartil, por debajo de los cuales está el 25% y 75% respectivamente de la muestra. Los resultados indican que la reabsorción radicular es significativa en todos los dientes estudiados.
En este estudio piloto, se planteó como primer objetivo ver si la disyunción maxilar rápida causa reabsorción radicular. Para ello se midió el volumen en CBCT antes y después del tratamiento y se observa que hay una pérdida de volumen en todos los dientes estudiados, siendo la diferencia estadísticamente significativa. Analizando la literatura solo hay tres estudios que midan el volumen radicular tras el tratamiento de MARPE. Sin embargo, en el estudio de Baysal (7) se midió el volumen radicular por separado.
Figura 12. Tabla comparativa.
Como se observa en la tabla comparativa, los resultados publicados en la literatura son heterogéneos, ya que se miden valores absolutos versus valores radiculares individuales. En uno se decidió separar la región cementodentinaria porque al llevar bandas podría distorsionar la imagen y, en cambio, otro midió el volumen total. En nuestro estudio se decidió separar la corona de la raíz por la línea amelocementaria, por la existencia de obturaciones en algunas piezas que afectaba a la definición de las imágenes segmentadas, tal como se realiza en el estudio de Solano.
En las radiografías convencionales 2D, la reabsorción por presión ortodóncica se localiza en el tercio apical de la raíz, como un acortamiento o un redondeamiento de contorno irregular; la limitación de ésta es la detección de la superficie afectada. En el estudio de Lund y colaboradores (12) evalúan a través del CBCT la reabsorción radicular durante el tratamiento de ortodoncia y observaron que se tiende a infraestimar la cantidad de reabsorción radicular medida con la radiografía convencional. En la revisión de la Cochrane (13), acerca del manejo de las reabsorciones radiculares, indicaron que el CBCT puede ser una herramienta de diagnóstico útil, particularmente para detectar reabsorciones radiculares pequeñas y menos accesibles, debido a su mayor sensibilidad y especificidad.
Basando en los resultados publicados sobre la precisión de la CBCT de dichos estudios, en este trabajo se optó por realizar la medición volumétrica, descartando la lineal.