Cementado de Brackets en Ortodoncia: Procedimiento Detallado

Uno de los procedimientos más importantes en la ortodoncia es la correcta cementación de brackets. Una colocación exacta de la aparatología es necesaria para que la información incorporada en el bracket se exprese adecuadamente, y el ortodoncista debe ser responsable de ello, ya sea utilizando un método directo o indirecto. Hoy, vamos a analizar la cementación de brackets según la filosofía MBT: el posicionamiento mesio-distal, el vertical, las diferencias en colocación de brackets y tubos y las distintas técnicas que se utilizan en la actualidad.

Los brackets han sido durante años el tipo de ortodoncia más popular para corregir problemas de alineación y mordida. Lo que hace unos años era un proceso complejo y engorroso, gracias a los avances de la ciencia y la medicina, ahora es más fácil para los ortodoncistas poner los brackets, e incluso hacerlo con mayor precisión.

Técnicas de Cementado de Brackets

Aunque existen diferentes tipos de ortodoncia, hay principalmente dos técnicas para poner brackets: un método llamado "directo" y otro conocido como “indirecto”. A continuación hablamos de ambos.

Cementado Directo de Brackets

El cementado directo de brackets fue el primer proceso y es el más utilizado hasta la fecha para poner brackets. En este caso, el ortodoncista coloca cada bracket directamente en los dientes del paciente. Generalmente se llevan a cabo los siguientes pasos para poner brackets con esta técnica:

1. El ortodoncista prepara y limpia la superficie de los dientes.
2. Aplica un adhesivo especial a cada diente para la cementación directa de los brackets.
3. Aplican un compuesto a cada bracket.
4. Instala los brackets uno a uno, utilizando un posicionador para colocarlas en el centro de cada diente.
5. Una vez colocado el bracket, retira los restos de adhesivo.
6. Instala un arco metálico para conectar los brackets.
7. Ajusta cada bracket al arco de alambre con gomas (excepto en el caso de los brackets autoligables).

Aunque ha sido el más usado, el proceso para poner brackets de forma directa tiene algunas desventajas. Por un lado se tarda más y por tanto es más incómodo para el paciente. Esto también hace que poner los brackets conlleve más trabajo para el ortodoncista, quien tiene que colocar cada pieza manualmente calculando la posición exacta en cada diente, sin tener una visión global de la dentadura.

Cementado Indirecto de Brackets

La técnica indirecta de colocación de brackets se creó originalmente para los aparatos linguales. Es más fácil que poner los brackets de forma directa, lleva menos tiempo y permite al ortodoncista trabajar con mayor precisión sin contacto con la saliva, la lengua o las mucosas del paciente. El cementado indirecto de brackets se lleva a cabo de la siguiente manera:

1. El ortodoncista toma medidas de los dientes y hace un molde de yeso.
2. Coloca todos los brackets con precisión en el molde.
3. A continuación, hace férulas transparentes para transferir los brackets del molde a los dientes.
4. Prepara los dientes del paciente (limpieza, pulido, secado y colocación de adhesivo).
5. Coloca un adhesivo en los aparatos que aún están en las férulas.
6. Coloca los aparatos en los dientes.
7. Retira las férulas de transferencia a las que se han adherido los brackets.
8. Limpia los restos de adhesivo.
9. Se coloca el arco metálico, junto con los elásticos para fijar el aparato (excepto en los brackets autoligables).

Gracias a los avances en ortodoncia, también es posible realizar una colocación digital indirecta. Esta técnica ofrece aún más precisión y permite preparar la colocación de cada bracket en un software 3D. Posteriormente se colocan en la férula que se utilizará para la transferencia.

¿Todos los tipos de brackets se colocan igual?

Es importante señalar que al igual que hay diferentes tipos de aparatos de ortodoncia fija, también hay varias formas de colocarlos y los pasos pueden variar.

Por un lado encontramos los tradicionales brackets metálicos y los conocidos como brackets transparentes o estéticos, que pueden ser de cerámica, zafiro u otros materiales similares. Todos estos tipos de brackets se colocan de forma similar y se pueden poner siguiendo las técnicas descritas anteriormente.

Por otro lado están los brackets linguales que generalmente se colocan siguiendo la técnica de cementado indirecto de brackets. Como su propio nombre indica, estos se colocan en la parte lingual (posterior) de los dientes. En estos casos el especialista tendrá que trabajar en un espacio algo más reducido y de difícil acceso por lo que el uso de la cementación indirecta de brackets ayuda en el proceso.

Finalmente encontramos los brackets autoligables que generalmente se colocan de una pieza, ya que el arco pasa por el interior de cada uno de los brackets.

Filosofía MBT en el Cementado de Brackets

Hoy, vamos a analizar la cementación de brackets según la filosofía MBT: el posicionamiento mesio-distal, el vertical, las diferencias en colocación de brackets y tubos y las distintas técnicas que se utilizan en la actualidad.

Posicionamiento Mesio-Distal

Andrews utilizó el eje mayor de la corona clínica (EMCC) como referencia para el posicionamiento de brackets y tubos. Desde el incisivo central hasta el segundo premolar se dibujaba una línea longitudinal a través del lóbulo central de desarrollo de la corona . Para los molares esta línea de referencia se encontraba en el surco entre las dos cúspides bucales mayores. Para un posicionamiento mesio-distal y axial, el eje mayor de la corona clínica es la línea de referencia clave . Con el cementado directo resulta útil evitar observar los dientes desde arriba o abajo, o desde el lado.

Las aletas del bracket deben coincidir sobre el eje mayor de la corona clínica , y ser paralelas a éste. Durante el cementado directo, debe utilizarse un espejo intraoral para comprobar el cementado desde oclusal. Los incisivos y molares tienen una superficie vestibular y bucal relativamente plana, y pequeños errores no afectan significativamente la posición de estos dientes. Los caninos y premolares son más redondeados en su cara bucal y los errores de posicionamiento mesio-distal causarán rotaciones.

El cementado indirecto es más exacto, porque las líneas pueden ser dibujadas en los dientes del modelo.

Consideraciones especiales:

• Incisivos rotados: En los incisivos rotados es de gran ayuda hacer una ligera sobrecorrección para evitar un error en la otra dirección.
• Incisivos estrechos: La corona de incisivos superiores estrechos tiene que ser valorada antes de la colocación de los brackets, particularmente en los incisivos laterales superiores, porque el ajuste mesio-distal en el posicionamiento del bracket es necesario en ocasiones en estos casos.
• Caninos inferiores: En el cementado directo, los brackets de los caninos inferiores pueden desplazarse distalmente antes de ser fotopolimerizables .
• Premolares superiores: En un caso de clase II, los brackets de los premolares superiores pueden colocarse ligeramente mesial al eje mayor, para mejorar la oclusión. En un caso de clase III , estos pueden ser colocados ligeramente hacia distal. MBT prefiere la técnica en su posición normal.
• Primeros molares inferiores: El posicionamiento exacto de tubos es normalmente mas fácil en primeros molares inferiores de pequeño tamaño, si tiene dos cúspides bucales, como los segundos molares inferiores. El tubo debe coincidir con el eje mayor, basado en una línea que recorre el surco vestibular entre las dos cúspides bucales.

Cementación Vertical de Brackets y Tubos

MBT, que es la filosofía donde nos estamos basando, utiliza posicionadores y tablas para conseguir exactitud vertical en el cementación de brackets y tubos. De esta manera, se sigue el principio del centro de la corona clínica , pero con muchos menos errores verticales.

Se medirán varios dientes totalmente erupcionados en cada arcada, en la boca o en los modelos. La tabla se utilizará eligiendo una fila más arriba o más abajo, basándonos en el tamaño de los dientes del paciente. Puede existir una diferencia de tamaño entre la arcada superior e inferior. Con experiencia del ortodoncista, el tamaño dentario puede ser estimado visualmente o utilizando medidores.

Después de seleccionar una de las líneas de valores se utilizarán los posicionadores para un exacto posicionamiento vertical. Los posicionadores se usan de manera diferente en las distintas zonas de la boca. Para los incisivos el posicionado se colocará a 90º de la superficie dentaría . Para los caninos y premolares deben ser paralelo con el plano oclusal, y en la región molar el posicionado será paralelo con la cara oclusal de cada diente.

Cuando realizamos el cementado directo, los posicionadores deben presionar sobre el bracket para eliminar los excesos de adhesivo que se encuentra debajo de la base del bracket.

Cementación de Tubos Molares

Se prefiere tubos molares no convertibles de bajo perfil. Por norma general son más resistentes, mas cómodos y causan menos interferencias que los tubos convertibles . Normalmente se adhieren al esmalte, pero en casos con sobremordida molar o cuando se precisen arcos lineales o palatinos, se cementarán bandas.

Cuando se cementen tubos en los segundos molares es preferible cementarlos hacia oclusal en ambas arcadas y los tubos de primeros molares, particularmente en la arcada inferior, no deben ser colocados demasiado gingival.

Técnica de Cementado: Pasos Clave

Una técnica de grabado ácido de la superficie del esmalte es esencial para una buena calidad de adhesión, pero desafortunadamente el esmalte se hace mas susceptible a la descalcificación. Previamente se aconsejaba el grabado ácido de solo una pequeña zona, suficiente para la base del bracket. Ahora, el método preferido recomienda el grabado de toda la superficie labial y desuse la aplicación de una capa protectora de sellador de un relleno del 38%. La cara labial es así grabada y secada suavemente con un secador de pelo o jeringa de aire .

Se aplica una capa escasa de adhesivo, para evitar un exceso de adhesivo y un amarillamiento potencial, en toda la cara vestibular hasta el margen gingival. Un chorro suave de aire, dirigido desde el margen gingival. elimina el etanol y evita los excesos. De esta manera, la superficie es sellada , sin riesgo de huecos . Se aconseja utilizar una luz fotopolomerizable LED , ya que la evidencia in vitro nos muestra menos descalcificación (5%) en dientes sellado de esta manera.

Ventajas del Cementado Indirecto

La colocación de brackets y tubos sobre un modelo es más precisa que hacerlo directamente en la boca, y esta mejora en la precisión es particularmente evidente en la zona molar cuando usamos una técnica indirecta. Es un procedimiento metódico y sin prisas.

Cuando realizamos el montaje de los casos con cementado indirecto muchos pacientes se sienten incómodos con el uso prolongado de retractores en una cita larga. La cita de colocación de la aparatología con cementado indirecto es normalmente una experiencia mas corta y cómoda para el paciente.

Se requiere de menos tiempo de profesional con la técnica indirecta, y el ortodoncista si quisiese podría manejar varios sillones simultáneamente, a la vez que se mantiene un ambiente tranquilo y no apresurado.

La mayoría de los ortodoncistas estarán de acuerdo en que el montaje de casos mediante cementado directo es un trabajo duro. Nos demanda físicamente y nos fatiga, si se realiza correctamente. Esta cita supone menos esfuerzo si utilizamos cementado indirecto, dejándonos mas tiempo y energía.

El cementado indirecto es un método fiable para el posicionamiento de la aparatología con mayor precisión que el cementado directo. Por lo tanto, se puede asumir que menos reposicionamiento será necesario, lo que acorta el tiempo de tratamiento en algunos casos.

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