Clindamicina 150 mg: Dosis y Uso en Infecciones Dentales

Las infecciones odontogénicas son un problema común que representa el 10% de todas las prescripciones de antibióticos. A pesar de su alta prevalencia e importancia, existe confusión entre el uso de antibióticos para profilaxis y para tratamiento. Es crucial comprender el manejo adecuado de estas infecciones para evitar complicaciones y el desarrollo de resistencias bacterianas.

Introducción

La prevalencia de infección odontogénica es muy elevada en adultos: hasta un 90% presenta caries, un 50% gingivitis y un 30% periodontitis. Las infecciones odontogénicas incluyen la caries, la pulpitis, el absceso periapical, la gingivitis, la periodontitis, la pericoronitis, la coronaritis, la osteítis y la infección de los espacios aponeuróticos. Los antibióticos utilizados como tratamiento o profilaxis para procesos odontológicos cada vez son más frecuentes, suponiendo un 10% del total de las prescripciones. Acudir a la consulta de odontología no ha de suponer necesariamente la indicación sistemática de un antibiótico, ya que se dispone actualmente de diversas guías para su indicación adecuada.

Las infecciones odontogénicas son generalmente polimicrobianas. Es importante conocer, en nuestro ámbito, la composición de la flora bacteriana oral y su sensibilidad a los antibióticos más utilizados, para poder adaptar convenientemente el tratamiento, así como para evitar los efectos secundarios y resistencias. Muchos microorganismos aislados en estas infecciones no parecen tener ningún papel en su patogenia pero su presencia indica que la pueden facilitar suministrando nutrientes o factores de crecimiento, creando un pH favorable, o ejerciendo efectos antagónicos con otros microorganismos.

Una adecuada higiene oral disminuye las infecciones odontogénicas, y especialmente la enfermedad periodontal, que se ha vinculado con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. No está claro si los daños potenciales y los costes de la administración de antibióticos superan cualquier efecto beneficioso. El objetivo de este artículo es el de reflexionar sobre la justificación de dar antibióticos para tratar la infección odontogénica o prevenir sus posibles complicaciones locales o a distancia y razonar las directrices para el uso, si fuese indicado, del antibiótico más adecuado, teniendo en cuenta los datos científicos actualmente disponibles.

Tratamiento de la Infección Odontogénica

La cavidad bucal forma un complejo ecosistema compuesto por más de 500 especies bacterianas; Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Lactobacillus, Corynebacterium y Actinomyces representan más del 80% de toda la flora. Los bacilos gramnegativos son raros en adultos sanos, siendo casi exclusivos de pacientes con enfermedades graves, hospitalizados y ancianos. Es indispensable la anamnesis, exploración y observación de cada proceso odontogénico, así como identificar los antecedentes previos que puedan modificar nuestra conducta terapéutica y profiláctica.

A pesar de la reconocida frecuencia e importancia de las infecciones odontogénicas llama la atención la frecuente confusión entre profilaxis y tratamiento.

Abordaje Terapéutico

La infección odontogénica debe ser abordada desde 3 ámbitos terapéuticos:

1. Tratamiento etiológico odontológico que frecuentemente incluirá actuaciones quirúrgicas de mayor o menor envergadura.
2. Tratamiento sistémico de soporte, que incluirá manejo del dolor, medidas físicas para el control de la inflamación, hidratación, equilibrio de la glucemia, etc.
3. Tratamiento antibiótico.

Tratamiento Antibiótico

En los últimos años ha aumentado el número de microorganismos de la cavidad bucal resistentes a los antibióticos, en parte debido a la mala indicación y al bajo cumplimiento terapéutico de los pacientes por lo que respecta a la dosis y la duración. Especialmente en la periodontitis, los niveles de resistencia son elevados para muchas de las especies productoras de infección odontogénica y, debido a las diferencias nacionales e incluso regionales, es imprescindible conocer cuáles son los gérmenes más frecuentes y cuál es su resistencia a cada antibiótico en nuestro ámbito.

El tratamiento antibiótico de las infecciones odontogénicas tiene como finalidad evitar la extensión local de la infección, reducir el inóculo bacteriano en el foco infeccioso y prevenir las complicaciones derivadas de la diseminación hematógena. La duración del tratamiento suele oscilar entre 5 y 10 días, y generalmente se prolonga 3 o 4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas.

En caso de requerir tratamiento antibiótico, amoxicilina con ácido clavulánico, metronidazol y clindamicina presentan actividad frente a la mayoría de los microorganismos causantes de las infecciones odontogénicas. Las dosis habituales de amoxicilina con ácido clavulánico son de 2.000 mg+125mg/12h o 875mg+125mg/8h para adultos y 40-80mg/kg/día en 3 dosis o 500 mg+125mg/8h para niños.

Clindamicina: Información Detallada

La clindamicina es un antibiótico del grupo de los lincosánidos, derivado de la lincomicina. Su acción es predominantemente bacteriostática, aunque a dosis elevadas puede ser bactericida. Se utiliza para tratar infecciones graves debidas a microorganismos sensibles, incluyendo:

• Infecciones del tracto respiratorio inferior: empiema, neumonía y absceso pulmonar.
• Infecciones de la piel y tejidos blandos.
• Infecciones intraabdominales: peritonitis y abscesos intraabdominales.
• Infecciones óseas y articulares: osteomielitis y artritis séptica.
• Septicemia.
• Infecciones del tracto genital femenino: endometritis, infecciones vaginales postquirúrgicas, abscesos tubo-ováricos no gonocócicos, celulitis pélvica, salpingitis y enfermedad inflamatoria pélvica aguda (siempre con un antibiótico de amplio espectro contra bacterias Gram negativas aerobias).

La clindamicina puede ser una alternativa en pacientes alérgicos a penicilinas o cuando otros antibióticos menos tóxicos están contraindicados. También es efectiva en combinación con fármacos antiprotozoarios para tratar encefalitis toxoplásmica y neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con SIDA. Tópica para tratar acné y vulvovaginitis.

Dosis y Administración

La dosis, vía de administración y duración del tratamiento deben determinarse según la gravedad y tipo de infección, el estado del paciente y la susceptibilidad de los microorganismos:

• Vía oral: 8-30 mg/kg/día en 3-4 dosis. Máximo 1,8 g día.
• Vía intravenosa o intramuscular:
  • Recién nacidos: 15 a 20 mg/kg/día, fraccionada en 3 o 4 dosis.
  • Lactantes y niños mayores: 20 a 40 mg/kg/día, fraccionada en 2, 3 o 4 dosis. Dosis máxima recomendada 2,7 g/día. En situaciones de riesgo vital se han administrado dosis de hasta 4,8 g/día por vía intravenosa.

La clindamicina no debe administrarse en bolo. Para la administración intravenosa precisa de dilución previa. La infusión intravenosa debe ser realizada en al menos 10 a 60 minutos. La concentración de clindamicina en el diluyente no debe sobrepasar los 12 mg/ml y el porcentaje de infusión no debe exceder de 30 mg/minuto. No se recomienda administrar más de 1.200 mg en una sola infusión de 1 hora. No se recomienda la administración de más de 600 mg en inyección única por vía intramuscular.

• Vía tópica:
  • Vulvovaginitis: crema y óvulos vaginales, dosis habitual 1 aplicación al día durante 3 días. Limitada experiencia en menores de 16 años.
  • Acné: Clindamicina: aplicar 1-2 veces al día en las áreas afectadas. Combinaciones con peróxido de benzoilo: aplicar una vez al día por la noche en las áreas afectadas. Lavar y secar la piel cuidadosamente previamente a la aplicación. El tratamiento no debe exceder las 12 semanas de uso continuado. Habitualmente no indicado en menores de 12 años.

Contraindicaciones y Precauciones

• Alergia o hipersensibilidad al fármaco o a los excipientes.
• Administrar con precaución a pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal, especialmente diarrea, colitis ulcerosa, enteritis regional o colitis asociada a antibióticos.
• En general no se requiere ajuste de dosis excepto en casos de deterioro grave de la función renal o hepática.
• Se recomienda realizar estudios periódicos de la función hepática y renal, así como recuentos sanguíneos, especialmente en casos de terapia prolongada.
• No debe ser utilizada en el tratamiento de infecciones del sistema nervioso central (por ejemplo, meningitis) dada su escasa penetración en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

Efectos Adversos

Los efectos adversos más comunes incluyen diarrea (10-20% de los pacientes), náuseas, vómitos, dolor gastrointestinal, flatulencia, incremento de enzimas hepáticas, mareo, dolor de cabeza, alteración del gusto y candidiasis vaginal. El uso de clindamicina se ha asociado a colitis pseudomenbranosa por sobrecrecimiento de Clostridium difficile.

Interacciones

La clindamicina posee propiedades bloqueantes neuromusculares y puede potenciar la acción de relajantes musculares no despolarizantes. Se ha demostrado antagonismo in vitro entre clindamicina y eritromicina, por lo que no se recomienda la administración simultanea de ambos.

Profilaxis Antibiótica de la Infección Odontogénica

Los puntos clave que se deben tener en cuenta antes de recomendar profilaxis para una actuación odontológica son los siguientes:

• Una bacteriemia transitoria no ocurre solo tras una extracción dental o cirugía periodontal, sino que también puede ocurrir en el contexto de un simple cepillado bucal o mientras se mastica chicle, y las bacteriemias se relacionan con una mala higiene oral y con la gingivitis, por lo que la prevención debería ir dirigida al control de estos 2 factores. Un reciente metanálisis publicado por Tomás et al. pone de manifiesto que la acumulación de placa dental y la inflamación gingival incrementan la prevalencia de bacteriemia durante el simple cepillado dental. Por lo que una buena higiene oral es básica a la hora reducir el riesgo de endocarditis infecciosa (EI).
• Las bocas sépticas con inflamación crónica se asocian también a un aumento de los marcadores de inflamación como la proteína C reactiva y el fibrinógeno, entre otros. Dichos marcadores son predictores de accidentes cardiovasculares, por lo que una mala higiene bucal se asocia a una mayor morbilidad cardiovascular.
• El antibiótico utilizado debe ser de fácil administración recomendándose la vía oral y la dosis única siempre que sea posible.
• Según los principios establecidos por Peterson, para indicar la profilaxis con antibiótico debería haber un riesgo de infección superior al 10%. Dicho límite marcaría el límite del coste-beneficio teniendo en cuenta la probabilidad de infección y los efectos secundarios y la creación de resistencias inherentes a la toma de antibióticos. La cirugía bucal no complicada en general tiene un bajo riesgo de infección, inferior a dicho umbral. Los factores que pueden incrementar dicho riesgo son alargar el tiempo de intervención, si la cirugía es traumática (ostectomía), si ha habido una infección previa, si se coloca un cuerpo extraño o si el paciente presenta algún tipo de trastorno inmunitario.
• No toda cirugía conlleva el mismo grado de riesgo de infección. Debemos distinguir entre 3 tipos de cirugía: limpia, limpia contaminada y sucia. Los procedimientos dentales se consideran «limpia contaminada», aunque si hay que intervenir sobre tejido infectado se considerará contaminada.
• La pauta antibiótica debe ser racional. Debemos usar el antibiótico apropiado para prevenir una infección concreta por un germen determinado. En las infecciones odontogénicas el prototipo de antibiótico aconsejable es la amoxicilina.
• La administración de antibiótico debe hacerse de manera que el pico plasmático sea lo suficientemente alto en el momento de la intervención. Si se administra entre 30 y 60 min antes de la intervención y hasta 2 h después de la intervención, el riesgo de bacteriemia disminuye considerablemente.
• La profilaxis en cirugía dental en un paciente sano está recomendada solo en el caso de extracción de una pieza dentaria impactada, cirugía periapical, cirugía del hueso, implantes, injerto óseo e intervención de tumores benignos. En sujetos con riesgo de infección local o sistémica (pacientes oncológicos, inmunodeprimidos, con alteraciones metabólicas, etc.), la cobertura antibiótica debería ser administrada antes de iniciar un procedimiento invasivo.

Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa

Un procedimiento clínico aceptado durante muchos años ha sido el uso de la profilaxis con antibióticos en procedimientos dentales de pacientes con riesgo de EI. En el momento actual las situaciones en las que está indicada la profilaxis se están restringiendo, demostrándose que en muchas ocasiones los riesgos de tomar antibiótico preventivo son superiores a los beneficios, así como que la evidencia científica para su recomendación es insuficiente incluso en pacientes con enfermedad cardíaca. La mayoría de guías publicadas en los últimos años ponen en duda su eficacia e incluso llegan a no recomendarla para ningún procedimiento dental (NICE). Además, y a pesar del amplio uso de antibióticos para la profilaxis de EI, esta también ocurre en pacientes no clasificados como de riesgo, y se estima que aunque la profilaxis tuviera una eficacia del 100%, se evitarían muy pocos casos, por lo que se están limitando los grupos de riesgo para recibirla.

Para una correcta profilaxis es necesario tener en cuenta la cardiopatía subyacente y el tipo de procedimiento que se va a realizar.

En las últimas recomendaciones propuestas por la American Heart Association y recogidas en las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología y en el boletín de información terapéutica del ministerio de Sanidad en 2009, así como en nuestras últimas guías, el número de cardiopatías que precisan profilaxis antibiótica queda reducido a:

• Valvulopatías cardíacas adquiridas con estenosis o insuficiencia.
• Reemplazo valvular.
• Cardiopatía congénita estructural (incluidos trastornos estructurales quirúrgicamente corregidos o paliados), excepto un defecto único en el tabique interauricular, una comunicación interventricular completamente reparada o un conducto arterial persistente reparado por completo y dispositivos de cierre que se consideren endotelizados.
• Endocarditis infecciosa previa.
• Miocardiopatía hipertrófica.

Como se ha comentado anteriormente no solo es necesario seleccionar en qué cardiopatía debemos realizar la profilaxis, sino qué procedimientos pueden producir una bacteriemia transitoria potencialmente causante de EI. Estas recomendaciones también han sido reducidas en estas últimas guías, de tal forma que solo se recomienda en procedimientos dentales en los que se precise manipulación del tejido gingival o de la región periapical o perforación de la mucosa oral.

Antibióticos Recomendados y Dosis

Desde la atención primaria se debe tener en cuenta que en la cavidad bucal existe una gran diversidad de microorganismos implicados en las diferentes infecciones bucofaciales, hecho que, junto a las diferentes características del huésped, debe ser tenido en cuenta a la hora de decidir el tratamiento y su duración. Es nuestra función como médicos de atención primaria sospechar la EI, siendo necesaria la derivación hospitalaria para diagnóstico definitivo y elección de tratamiento según antibiograma.

Profilaxis de la Endocarditis Infecciosa

Para la profilaxis de la EI el medicamento de elección es la amoxicilina oral en dosis de 2g en adultos y 50mg/kg en niños. En caso de alergia a la penicilina se recomienda clindamicina 600 mg en adultos y 20 mg/kg en niños v.o.

Tabla Resumen de Antibióticos y Dosis Comunes

tags: #clindamicina #150 #mg #para #infeccion #dental