En el paciente adulto, la pérdida de un diente en la región anterior del maxilar puede producirse como resultado de un traumatismo facial, una endodoncia incorrecta, una fractura radicular, reabsorción dental interna y externa o caries. En el proceso normal de cicatrización y reparación que sigue a una extracción dental, la cresta alveolar superior contigua al diente afectado se reabsorberá, dejando una deformidad en ambos tipos de tejido, blando y duro.
La cresta alveolar disminuirá un 50 % durante el primer año después de la exodoncia. Mientras las zonas involucradas en la extracción dental cicatrizan, los principales cambios se producen en las caras labial y coronal de la cresta alveolar, conllevando una pérdida de las dimensiones horizontal y vertical de la misma. Todo cambio que se produce en el tejido blando y duro del perfil de la cresta alveolar se considera indeseable.
Cuando se desea sustituir el diente perdido mediante una prótesis parcial fija, la sustitución del perfil tisular periodontal perdido requiere obturar la zona de la extracción con metal, porcelana o materiales de restauración plásticos. En términos prácticos, esto significa que los dientes protésicos del puente serán más largos que los dientes naturales contiguos. Algunos autores han confirmado que el cambio horizontal mínimo en la altura del margen gingival que se producirá en la cara labial de la zona de extracción será de 2 mm. Además, la papila interdental verá alterada y reducida su altura, impactando el perfil estético de tejido blando periodontal del diente protésico en la prótesis fija definitiva.
El hecho de conservar las dimensiones de la cresta alveolar tras la extracción de los dientes puede aportar efectos beneficiosos funcionales y estéticos para los procedimientos de restauración de los dientes protésicos que se sucederán.
Preservación de la Cresta Alveolar del Maxilar Utilizando un Colgajo de Rotación Palatina
El procedimiento quirúrgico para la conservación estética de la cresta en la región del maxilar anterior requiere que se completen con éxito determinados pasos coordinados interdependientes para preservar la arquitectura crestal del tejido duro óseo y para preservar también y mantener el perfil de tejido blando de la cresta. El primer paso de este proceso se centra en la extracción atraumática del diente involucrado.
Siempre que sea posible, se deberá evitar la reflexión del colgajo mucogingival sobre la cara labial del área en la que se ha producido la extracción. Además de complicar los procedimientos con tejido blando para preservar la papila interdental en la zona de extracción con los dientes contiguos, la reflexión de un colgajo de espesor total elimina el periostio de la placa ósea labial subyacente, quedando afectado, de este modo, el aporte de nutrientes que este tejido blando proporciona al fino hueso cortical de la cara labial superpuesta a los dientes anteriores superiores.
Una vez el diente ha sido extraído, entre los límites de la cresta alveolar superior se extiende un defecto óseo sobre el lecho del diente. Superpuesto al hueco óseo, en la zona en la que se ha producido la extracción, se encuentran los elementos de tejido blando que comprenden el aparato fibroso del tejido conectivo, la inserción epitelial y el surco gingival adyacente a la raíz del diente extraído. Interproximalmente, estos elementos de tejido blando combinan en altura para formar la papila interdental con los dientes contiguos. En la cara labial del lecho de la extracción el tejido blando es fino y se extiende apicalmente, como definen el margen gingival y el perfil del tejido blando gingival de la cresta. El mantenimiento de la arquitectura del tejido blando en las caras labial e interproximal de la cresta adyacente a la zona de la extracción es fundamental para la estética del diente protésico.
El siguiente paso en el protocolo quirúrgico incluye tomar medidas para realizar el injerto óseo para cubrir el defecto óseo alveolar. Es básico compartimentar el material para el injerto utilizando los principios de la regeneración tisular guiada con objeto de maximizar el potencial de cicatrización ósea y la preservación en el área quirúrgica. Para alcanzar estos objetivos se mezcla un aloinjerto óseo humano con sulfato de calcio y solución salina estéril, y se posiciona en el defecto óseo alveolar. A continuación se aplica sulfato de calcio adicional en polvo sobre el material del injerto óseo. El sulfato de calcio mezclado con el hueso sirve de fijador, y el sulfato de calcio aplicado sobre el material del injerto sirve de barrera tisular guiada para el material del injerto óseo subyacente.
La creación de una barrera quirúrgica a partir del sulfato de calcio reduce la necesidad de reflejar de forma adicional el colgajo sobre la cara labial del área quirúrgica, como sería necesario si se posicionara una membrana barrera para este propósito. Las complicaciones que pueden impedir el éxito de los procedimientos para realizar el injerto óseo residen en la importancia del cierre sobre los materiales del injerto. En esta técnica, se prefiere el cierre con colgajo primario por dos motivos: la retención y la supervivencia de los materiales empleados para posicionar el injerto óseo.
Tradicionalmente, el tejido blando del paladar anterior no ha sido nunca considerado una fuente óptima de tejido para el injerto que pueda ser movilizado para proporcionar este tipo de cierre de colgajo. Los tejidos blandos del paladar, a pesar de ser gruesos y estar perfectamente vascularizados, no son elásticos y presentan dificultad para avanzarlos coronalmente sobre el borde de la cresta para proporcionar un cierre primario sobre el área de la extracción quirúrgica. Por otro lado, un colgajo mucogingival labial puede posicionarse coronalmente con más facilidad y avanzarlo para poder cubrir el defecto creado por la extracción.
La encía marginal labial y la papila interdental poseen atributos estéticos adecuados y un cierre de colgajo de este tipo altera de forma dramática estas características de la arquitectura del tejido blando de la cresta ósea. El perfil de tejido blando del labio en el margen de la cresta del diente extraído constituye el modelo para preservar las relaciones del tejido blando de la encía marginal y el tejido blando que define el perfil de emergencia del diente, así como el de la papila interdental y su tamaño, altura y forma con el diente contiguo.
Cuando se sabe que la estética del tejido blando permanecerá inalterada, el tejido gingival palatino debería ser la fuente de donde debería extraerse el tejido blando necesario para obtener un colgajo para el cierre primario sobre el área quirúrgica. Algunos autores han descrito un colgajo de rotación palatina que puede movilizarse y posicionarse sobre el área de extracción, de forma que cumpla con los requerimientos quirúrgicos y estéticos esenciales. De forma distinta a estas descripciones quirúrgicas previas, se evitará levantar y doblar un colgajo labial, y para cubrir el defecto creado por la extracción en la cresta alveolar se doblará un colgajo pediculado individual de espesor total.
Técnica del Colgajo de Rotación Palatina
Para crear este colgajo palatino, se realizarán unas incisiones horizontales paralelas junto con una incisión vertical que las una, para definir un pedículo de tejido blando de tres caras cuya base vascular esté formada por el tejido blando palatino adyacente a la zona de extracción. Este pedículo de tejido blando normalmente tendrá un grosor de 2,5 a 4,0 mm.
Este pedículo se rotará 90º por el lado de su unión a la base y se posicionará sobre la cresta alveolar de la pared de tejido blando formado por dos tercios labiales de los tejidos blandos gingivales supracrestales originales, que se hallaban adyacentes al diente extraído. A la hora de medir la longitud necesaria para elaborar este pedículo, es importante usar la circunferencia exterior del colgajo rotado, puesto que el paladar no es elástico. Si no se tiene en cuenta esta característica, el colgajo será demasiado corto y no se adaptará a la pared labial anterior de la zona de la extracción.
El colgajo rotado se sutura donde le corresponde utilizando para ello puntos de sutura de colchonero horizontales, tensando el colgajo rotado desde la cara labial de la cresta alveolar superior. Estas suturas se disponen en diagonal sobre el hueso interdental adyacente a los dientes vecinos, aspecto importante para tener en consideración si la placa cortical labial del hueso superpuesto al diente extraído está comprometida o se ha perdido. La única parte visible de estas estructuras es un pequeño nudo sobre la cara labial de la cresta alveolar. La mayor parte de la sutura en toda su longitud pasa por debajo de la encía, cerca del periostio, inmediatamente por encima de la placa cortical labial subyacente. A continuación, la sutura discurre por la zona de extracción, justo por debajo del margen de tejido blando de la cresta, para terminar conectando con el colgajo girado.
Debería procurarse por todos los medios evitar pasar la sutura por encima de la circunferencia de la cresta de la encía marginal en la zona donde se llevó a cabo la extracción dental, puesto que la tensión necesaria para estabilizar el colgajo de rotación palatina dejará una depresión en el tejido blando que permanecerá ahí durante todo el proceso de cicatrización y que impactará negativamente en la estética del tejido blando de la cresta. Al finalizar este paso se habrá completado la parte quirúrgica del proceso de preservación de la cresta.
Tras completar la cirugía, es importante disponer de algún tipo de aplicación restauradora que sustituya el diente perdido y proporcione apoyo a los tejidos labiales e interdentales de la encía. Una vez se ha realizado la sustitución con una prótesis parcial fija convencional, los dos tercios labiales del perímetro del surco gingival original siguen intactos, lo que ofrece la posibilidad de colocar de forma inmediata un modificado en la zona de la extracción para recrear la forma y el perfil de emergencia del diente original.
Si se utiliza con un tratamiento implantológico para la restitución dental, el colgajo de rotación puede emplearse como cierre primario sobre el implante de carga inmediata, o puede servir como preludio para la colocación del implante, si el que se pretende colocar es de carga tardía. En cualquier caso, el colgajo de rotación palatina proporcionará un tejido blando grueso de espesor abundante, denso y vascularizado en el margen de la cresta por encima de la zona de extracción dental (de 2,5 a 4,0 mm), lo que ofrece la posibilidad de mejorar considerablemente la estética del tejido blando restaurador.
La prótesis provisional ideal para una prótesis parcial fija convencional es una fabricada en el laboratorio cuyos dientes contiguos hayan podido ser preparados con anterioridad como pilares y se haya tomado una impresión, de manera que los márgenes de los pilares de la prótesis puedan fabricarse con toda precisión. El provisional deberá llevarse durante varios meses, y es preferible fabricarlo de este modo que fabricar uno que requiera un extensivo rebase de los dientes pilares para adaptarlo y colocarlo adecuadamente.
Además, el laboratorio recibirá instrucciones especiales para diseñar el póntico ovoide para este procedimiento quirúrgico concreto, ya que el póntico deberá poder modificarse para extenderse a mayor profundidad (1,5 a 12,5 mm) en la zona de extracción a diferencia del póntico ovoide que se suele fabricar para una zona que ya ha cicatrizado. A la hora de asentar y cementar la prótesis provisional el póntico ovoide deberá presionar sobre el colgajo de rotación palatina, lo que producirá una decoloración de los tejidos gingivales adyacentes. Una leve presión será de ayuda para moldear el tejido blando del margen de la cresta y no ejercerá un impacto negativo en el proceso de cicatrización postquirúrgica.
Transcurrido un mínimo de 4 meses, podrá tomarse una impresión final de la zona cicatrizada. El reborde de la cresta en el nicho tendrá moldeada una indentación producida por el diente artificial del póntico de la prótesis provisional. Para el laboratorio será de gran importancia capturar las dimensiones de esta indentación, con objeto de poder fabricar las características del póntico ovoide de la prótesis definitiva, creando de este modo un perfil de emergencia con una apariencia más natural para los dientes artificiales y proporcionar el apoyo necesario a las papilas interdentales adyacentes.
En determinados casos, cuando sea un implante el que aporte el apoyo para un diente artificial, no es tan imperante la necesidad de proporcionar un provisional inmóvil para moldear mejor la zona de extracción. En ocasiones será conveniente emplear un flipper como diente artificial provisional. Es fundamental que el diente puente del flipper tenga una forma ovalada y que no tenga un reborde labial de resina acrílica. Finalmente, la preservación ósea y el grosor adicional de tejido blando obtenido con esta técnica sobre la cresta ósea mejorarán la colocación quirúrgica del implante y la estética del tejido blando adyacente a la corona implantosoportada definitiva.
Informe de Caso
Un hombre de raza caucásica de 42 años de edad con diabetes mellitus de tipo 2 acudió a la consulta con una avanzada pérdida ósea periodontal en la región de los incisivos superiores centrales izquierdo y derecho. Estos dientes se habían extruido por debajo del plano normal de oclusión y se había perdido la papila interdental entre ellos, dejando una extensa zona con apariencia de "triángulo negro". El paciente tenía una sonrisa elevada que mostraba la totalidad de sus dientes anteriores superiores, y no estaba en absoluto satisfecho con su apariencia estética dentogingival.
El clínico restaurador preparó los incisivos superiores laterales izquierdo y derecho como dientes pilares y colocó sobre ellos coronas provisionales de resina acrílica. Se tomó una impresión de los dientes pilares y se fabricó una prótesis fija parcial provisional (Glidewell Dental Laboratories) con pónticos ovoides para los incisivos centrales.
Se extrajeron los incisivos centrales superiores, dejando un hueco en el hueso alveolar superior circundante, donde se alojarían las raíces. A continuación se extrajeron las coronas provisionales de los incisivos laterales y se colocó la nueva prótesis parcial fija recientemente fabricada para evaluar los parámetros estéticos de la cresta. Los pónticos ovoides provisionales encajaron y soportaron una extensa porción de los tejidos blandos sulculares originales, un espacio que habían ocupado previamente las raíces dentales de los dientes extraídos.
Aquí tienes una tabla que resume los resultados del estudio sobre reconstrucción de defectos palatinos con el colgajo de músculo buccinador:
| Característica | Datos |
|---|---|
| Número de pacientes | 12 |
| Sexo (Mujeres/Hombres) | 8/4 |
| Localización del defecto (Paladar duro/Paladar blando) | 5/7 |
| Tipo de reconstrucción (Primaria/Secundaria) | 10/2 |
| Resultados estéticos y funcionales excelentes | 10/12 |
| Complicación más frecuente | Dehiscencia de sutura (5 casos) |
COLGAJO POR ROTACIÓN
Además del colgajo de rotación palatina, existen otras técnicas reconstructivas para defectos palatinos, como el colgajo de músculo buccinador. Este colgajo miomucoso, basado en la arteria bucal, es una alternativa útil para reconstruir defectos significativos en la región orofacial, especialmente cuando no es posible un cierre directo o cuando los colgajos más complejos no están justificados.