La pulpectomía es un tratamiento dental que se realiza exclusivamente en dientes de leche que han sido afectados por caries extensas. Este procedimiento, crucial en odontopediatría, implica la eliminación del tejido pulpar dañado, también conocido como nervio dental, debido a una lesión cariosa.
Para determinar la profundidad de la caries en el tejido pulpar, el especialista debe realizar una radiografía previa. El daño del tejido pulpar puede estar provocado por fuertes traumatismos dentales o la presencia de una caries dental.
¿Cuándo se realiza una pulpectomía?
La pulpectomía solo se realiza en dientes temporales, cuando el paciente está en la etapa de dentición mixta o primaria. En función del grado de afectación del tejido pulpar, el especialista optará por una pulpectomía o una pulpotomía.
Por el contrario, si la caries ha dañado únicamente el tejido cameral, es decir, el localizado dentro de la corona de la pieza dental, se optará por una pulpotomía. Una vez que el odontopediatra ha detectado la existencia de una caries, determinará si el daño causado hace necesaria una pulpectomía. Antes de iniciar una pulpectomía, es importante realizar una radiografía en la clínica dental para considerar la profundidad del daño en la pulpa.
Es importante tener en cuenta que la caries es una afección que ataca la protección del esmalte, la capa resistente que cubre y protege a la pieza. Lo habitual es que las caries estén producidas por una higiene bucodental deficiente o por una dieta con alto contenido en azúcar. Si la caries no se trata a su debido tiempo, puede llegar a dañar también el nervio dental o pulpa, originando incluso una pulpitis. Es precisamente en estos casos de caries más avanzadas en los que las personas afectadas presentan cierta sintomatología.
Materiales de obturación para dientes temporales
Existen diversos materiales de obturación disponibles para el tratamiento de dientes temporales. Los materiales de obturación que se han impuesto para la restauración de dientes temporales son los cementos, los compómeros y los composites.
Empastes y reconstrucción
En la bibliografía sigue apareciendo de forma frecuente la amalgama como uno de los materiales de obturación disponibles para dientes temporales. No obstante, las dudas suscitadas entre la población en relación con la seguridad de la amalgama debido al contenido en mercurio y a una posible toxicidad han hecho que tanto los organismos estatales como las asociaciones profesionales recomienden evitar el uso de amalgama en niños.
Por consiguiente no se abordará la amalgama en calidad de material de obturación para el tratamiento de dientes temporales. La figura 2 muestra algunos ejemplos de los materiales de obturación mencionados en la lista de la tabla 1.
Cementos
Los cementos utilizados en pulpectomías incluyen:
Cementos de óxido de cinc-eugenol reforzados con material de relleno
Los cementos de óxido de cinc-eugenol se componen principalmente de polvo de óxido de cinc (ZnO) básico y de eugenol líquido ácido (pH 4,5-5). Con el fin de mejorar su resistencia, estos cementos se empezaron a reforzar con partículas de polimetilmetacrilato endurecido y de óxido de aluminio y de silicio.
Al mezclar los dos componentes se produce una reacción ácido-base por la que se forman los denominados complejos quelados, es decir, la unión de dos moléculas orgánicas (del eugenol) con un ión metálico (del óxido de cinc) y el fraguado posterior.
En función del producto y del fabricante, el cemento de óxido de cinc-eugenol se presenta en formato polvo-líquido para mezclar a mano o en cápsulas para la mezcla automática.
Cementos de ionómero de vidrio (CIV)
Los cementos de ionómero de vidrio también resultan de la combinación de dos componentes principales: un silicato doble de aluminio y de calcio con fluoruro y ph básico (polvo) y ácido poliacrílico (hidroxicarbónico; líquido).
El fraguado se produce por una reacción ácido-base en tres fases: en la fase inicial las partículas de vidrio son atacadas por el ácido. En una segunda fase inestable se da un proceso lento de reticulación del calcio con el ácido (se forma un gel de policarboxilato de calcio). En la tercera fase se produce el endurecimiento efectivo con la agregación del aluminio y la reticulación de todos los componentes.
En función del producto y del fabricante, el cemento de ionómero de vidrio se presenta en formato polvo-líquido para mezclar a mano o en cápsulas para la mezcla automática. Tampoco este material es adecuado para todas las indicaciones.
Ionómeros de vidrio modificados con resina (IVMR)
Los CIV modificados con resina son cementos de ionómero de vidrio que incorporan una resina. Simultáneamente o con anterioridad a la fase inicial se forma una retícula de resina mediante una reacción de autopolimerización o de fotopolimerización (véase el fraguado del CIV).
Por consiguiente la reacción ácido-base se produce dentro de la retícula de resina polimerizada. La porción de resina mejora las propiedades físicas del material dotándolo de una mayor resistencia a la abrasión, a la fractura y a la flexión.
También en este caso se presenta en función del producto y del fabricante en formato polvo-líquido para mezclar a mano o en cápsulas para la mezcla automática. Como los anteriores materiales, presenta tanto ventajas como inconvenientes y no es adecuado para todas las indicaciones.
Compómeros
Los compómeros (nombre obtenido de la conjugación de sus componentes «composite» + «ionómero») también se denominan «composites modificados con poliácidos» y son composites modificados que constan de resinas de metacrilato polimerizables (como dimetacrilato de uretano, UDMA), procedentes de la tecnología de composites, y de ácidos carbónicos y cristales de fluorosilicato procedentes de la tecnología de los cementos de ionómero de vidrio.
Los compómeros polimerizan por un proceso de polimerización fotoactivada, denominada polimerización radical y conocida de la tecnología de composites. La reacción ácido-base de la tecnología de los CIV sólo se produce después de la captación de agua por parte del compómero en la cavidad (principalmente en las zonas en contacto con saliva).
Los compómeros son pastas monocomponente que en función del producto y del fabricante se presentan en puntas de compule o en jeringa. Se utilizan en combinación con agentes adhesivos simplificados, por lo que es necesario mantener el campo de trabajo limpio y seco (idealmente con dique de goma).
Entre los agentes adhesivos mostrados en la figura 3, los sistemas «c)» y «d)» han sido simplificados y se pueden aplicar con menos pasos. El grabado con ácido fosfórico previo del tejido dentario es deseable pero no obligatorio.
En caso de que se realice el grabado ácido es conveniente biselar previamente una zona amplia del margen cavitario del esmalte, puesto que los dientes temporales presentan una franja de esmalte de 30-100 m de grosor que carece de estructura en prismas. Si esta capa de esmalte carente de prismas se elimina se generará un patrón de grabado microrretentivo más adecuado, con más zonas retentivas y porosidades en las que puede penetrar el agente adhesivo y crear un sistema de interdigitación.
Composites
Los composites constan principalmente de una matriz de resina orgánica (combinaciones de distintas resinas, en su mayoría metacrílicas), de material de relleno inorgánico y de una fase de unión que, como su nombre indica, mantiene unidos los componentes orgánicos e inorgánicos.
El fraguado se produce también por polimerización radical, casi siempre fotoactivada. Algunos tipos de composite (pocos) son autopolimerizables (auto-curing) y otros son de polimerización dual (dual-curing, combinan la auto-polimerización con la fotopolimerización).
Los composites se aplican después de haber llevado a cabo el grabado con ácido fosfórico del tejido dentario y de haber aplicado un agente adhesivo (sistema adhesivo, fig. 3), como se hace en las obturaciones de los dientes permanentes. Esto proporciona los valores de adherencia a esmalte y dentina más elevados frente a los otros materiales de obturación para la restauración de dientes temporales.
Sin embargo, los composites son muy sensibles a la técnica de manipulación: es necesaria una buena colaboración del niño (y que tolere bien el dique de goma) para llevar a cabo con éxito la restauración del diente temporal con una obturación de composite (sobre todo en la cara proximal). Se deben biselar los márgenes cavitarios por las mismas razones que en la preparación para obturaciones de compómero (véase apartado y figs. 4 y 5).
También en este caso el tiempo de grabado ácido del esmalte en dientes temporales es de 30 s y, en la dentina, de 10 s como máximo (el sobregrabado de la dentina de dientes temporales impide que algunas zonas establezcan una unión con el agente adhesivo y que por lo tanto no queden integradas en la denominada capa híbrida). Los sistemas de agentes adhesivos para composites simplificados que combinan el paso de grabado y la aplicación del primer o del adhesivo pueden suponer un ahorro de tiempo y por consiguiente resultar idóneos para la odontopediatría (fig. 3).
Los composites se presentan en puntas de compule o en jeringa con diversos grados de viscosidad y en distintos tonos de color dentario.
Materiales de relleno en pulpectomía
Para emplear esta técnica se busca que la pasta de relleno sea antibacteriana, reabsorción del material a una velocidad similar que las raíces y presentar biocompatibilidad con el tejido periapical, algunos de los materiales que inicialmente se usaron fueron el Óxido de Zinc con Eugenol el cual está conformado por dos partes (polvo y líquido) la primera contiene esencialmente Óxido de Zinc, algunas partículas de relleno de sílice y alrededor de 1% de sales de zinc como acetato, propionato o sulfato, que son empleadas como aceleradores, mientras que la parte líquida consta de un 85% de eugenol, puede presentar ácido acético o propiónico y cantidades pequeñas de agua; Hidróxido de calcio, el cual al mezclarlo con agua va a poseer un pH fuertemente alcalino (alrededor de 12), lo que le da una acción bactericida, además se toma en consideración que los osteoclastos y dentinoclastos disminuyen su actividad frente al Hidróxido de Calcio y se puede encontrar en el mercado con diferentes concentraciones de Hidróxido de Calcio.
Además, se emplearon materiales a base de Yodoformo, este material es un polvo de color amarillento, el cual es poco soluble en agua, pero soluble en alcohol y éter, con un elevado porcentaje de Yodo (97%), que presenta potencial bactericida, dentro de sus principales ventajas se encuentra la rápida absorción cuando se extruye del ápice, sin afectar al órgano permanente. Debido a que se busca un material de obturación ideal pero el cual aún no se ha encontrado es que se desarrollan las combinaciones a partir de ingredientes anteriormente mencionados para obtener materiales con mejores propiedades y disminuir sus efectos secundarios.
Se han demostrado que haciendo combinaciones de materiales se puede lograr porcentajes muy altos de efectividad en el tratamiento, este es el caso del Hidróxido de Calcio y Yodoformo también conocido con los nombres comerciales de Vitapex®, Diapex® y Metapex®. Hay estudios que demuestran que el Vitapex tiene una tasa de éxito clínico del 100%, observándose una completa reabsorción del material extruido durante los 3 meses posteriores del tratamiento.
Efectividad de materiales de obturación: Estudios y resultados
El objetivo de esta investigación fue evaluar el éxito clínico y radiográfico en dientes primarios pulpectomizados utilizando de óxido de zinc y eugenol (ZOE), Metapex y Endoflas a los 6 y 12 meses.
Tres artículos, Xiaoxian Chen, Alaa O Al-Ostwani y Nivedita Rewal muestran efectividad clínica del 100% a los 6 meses de realizado el procedimiento haciendo uso de ZOE y ENDOFLAS. A comparación de los otros 2 artículos de Pandranki J que fueron sus porcentajes clínicamente de 96.30% en ZOE y 88.89% en ENDOFLAS, y el de India y Goel H.
El artículo de Xiaoxian Chen, muestra una efectividad del 100% no solo clínica sino radiográficamente a los 6 y 12 meses después de emplear ZOE, sin embargo a largo plazo (18 meses) se logra apreciar que su efectividad va a decaer para ambos casos, siendo el radiográfico donde se observará más la caída en su efectividad pasando del 100% al 82.2%.
El ZOE mostró una mejor actividad inhibidora contra la mayoría de los organismos aislados, El modelo de prueba de fuga bacteriana de Sisodia R et al. indicó que el óxido de zinc Eugenol no mostró fugas bacterianas y mejor resistencia a las fugas bacterianas que Apexit plus (una pasta selladora de conductos radiculares a base de hidróxido de calcio).
Respecto al uso de ENDOFLAS, las investigaciones de Alaa O Al-Ostwani y Nivedita Rewal se aprecia una efectividad del 100% clínicamente a los 6 meses pero que en el posterior semestre tuvo un decaimiento en su efectividad, mientras que radiográficamente solo la investigación de Nivedita Rewal obtuvo una efectividad del 100% radiográficamente, sin embargo no se determina su efectividad posteriormente a esa fecha de tomada las muestras.
En este estudio se tomó en cuenta las endoflas-CF (Sin clorofenol) ya que tiene un efecto de fijación que puede afectar las células osteoblásticas. La reabsorción de Endoflas - CF coincidió con la reabsorción radicular en un 43.8% y fue más rápida que la reabsorción radicular en el 56,3% de los casos. La reabsorción - CF fue más rápida que endoflas - FS (con clorofenol) tomando en cuenta otros estudios.
El estudio de Jayalakshmi Pandranki estadísticamente se considera con un alto porcentaje de efectividad, sin embargo no es el 100% pero durante la el proceso de evaluación conforme pasaban los meses de 6 a 12 y posteriormente a 18 meses se mostró una disminución en su efectividad, incluso se consideraron dientes como fracaso y se tuvieron que extraer al presentar dolor, hipersensibilidad a la percusión, esto se decidió en la revisión clínica que se efectuó.
El estudio de Nivedita Rewal mostró la efectividad clínica y radiográficamente del 100% en los primeros 6 meses, con un grupo que contiene ENDOFLAS Y otro ZOE. este estudio informó extracciones posoperatorias inmediatas en el grupo de óxido de zinc y eugenol, lo que puede explicarse sobre la base de que el óxido de zinc y eugenol es un irritante periapical y se debe tener sumo cuidado de no forzar el material más allá del ápice. A pesar de los inconvenientes del óxido de zinc eugenol, sigue siendo el material de conducto radicular más utilizado para los dientes primarios.
Uno de los principales inconvenientes de este estudio fue la limitación de tiempo. Los 5 artículos de investigación que finalmente se consideraron se pueden tomar de referencia ya que emplean el uso de ZOE y ENDOFLAS en molares primarios, para ambos materiales ocurre la reabsorción radicular, los porcentajes de efectividad clínicamente son considerablemente altos desde el 88.89% hasta el 100% en el primer semestre.
Lo que podemos rescatar de estos estudios de investigación es que se puede hacer uso de materiales de obturación para pulpectomía con ZOE y ENDOFLAS, ya que son las que mostraron mayor efectividad tanto clínica como radiográficamente, y se puede apreciar en los artículos de los autores: Xiaoxian Chen y Nivedita Rewal.
Consideraciones post-pulpectomía
Después de iniciar una pulpectomía, es importante realizar una radiografía en la clínica dental para considerar la profundidad del daño en la pulpa. En algunas ocasiones, la pulpectomía no resulta efectiva y el especialista debe recurrir a la extracción dentaria.
Después de la pulpectomía, es habitual que el niño experimente cierta sensación de hormigueo tanto en los labios como en la lengua. Durante este tiempo, es aconsejable no masticar ni comer para evitar mordiscos accidentales en la lengua, labio o carrillos. Por ello, se deben evitar alimentos que supongan un esfuerzo de masticación.
Como sucede desde los primeros años de vida, el control parental sobre el cuidado de la boca es muy importante. Lo normal es que sea el propio paciente quien pueda encargarse de lavarse los dientes con total normalidad, incluso en la piza que ha sido tratada.
Al ser la pulpectomía un tratamiento conservador, es decir, destinado a recuperar la funcionalidad de un diente, es posible hacer vida normal cuando concluye el proceso. Tras una pulpectomía, lo normal es acudir a la clínica dental cada 6 meses, pero debe ser el odontopediatra quien indique la frecuencia según cada caso. Es importante no saltarse estas revisiones, pues es necesario verificar el buen estado de la pieza para que no suponga un obstáculo ante la erupción del diente definitivo. De hecho, en caso de que al paciente le resulte inviable acudir a las revisiones periódicas, es preferible proceder a la extracción dentaria.
El precio de la pulpectomía depende de qué diente se trate. Cada tipo de pieza tiene entre 1 y 3 conductos, por lo que antes de decir un precio, es indispensable la evaluación por parte del especialista. Una vez allí, te daremos un presupuesto sin compromiso después de que diferentes especialistas hayan valorado la boca del paciente.
