El uso de implantes como soporte de prótesis dentales ofrece grandes ventajas frente a las rehabilitaciones convencionales. Con frecuencia la literatura hace referencia a sus buenos resultados y a su elevada tasa de éxito, pero apenas existen publicaciones que muestren fracasos implantarios y complicaciones.
Dentro de las complicaciones tardías que aparecen ya tras la rehabilitación protésica destacan la pérdida del tejido de soporte asociadas a infección, peri-implantitis, y problemas biomecánicos por sobrecarga, incluyendo la fractura del implante (FI). Una de las más complejas es la FI que aunque no es frecuente, su manejo resulta difícil y gravoso.
La incidencia de fractura por fatiga del implante es baja, alrededor del 1% y se debe a la fatiga del material inducida por el estrés biomecánico. En la planificación del tratamiento debemos considerar varios factores relacionados con fuentes de fuerza a soportar por el sistema del implante: el diseño de la prótesis, el tipo, número y tamaño de los implantes, y su posición en la arcada, la calidad del hueso y los requerimientos mecánicos del paciente (bruxismo, maloclusión, cantilever).
El propósito de este estudio es evaluar la incidencia de fractura en un grupo amplio de implantes funcionantes y determinar los factores asociados a ellas, para poder así prevenirlas: el diseño del implante en cuanto al tipo de conexión, la relación de diámetros plataforma-cuerpo del implante que podrían afectar a las fuerzas aplicadas en la interfase hueso-implante, sobre todo en la zona crestal, que es la que soporta mayor concentración de estrés oclusal.
Como hipótesis principal del estudio se establece que los implantes finos que tienen una plataforma de conexión ancha se fracturan más debido a esta discrepancia de diámetros, con un peor reparto de la carga oclusal.
¿Qué riesgos y complicaciones tienen los implantes dentales ? | Clínica dental Ferrus & Bratos
Materiales y Métodos
Se analiza retrospectivamente un grupo de 23 pacientes, en los que se han registrado 33 FI. Trece fracturas sucedieron en implantes procedentes de otros centros, y 20 sobre el pool de implantes colocados en nuestra consulta de Cirugía Oral e Implantología (Dr. Naval) y en pacientes oncológicos del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de la Princesa de Madrid, entre los años 2000 y 2009, con un mínimo de 2 años de seguimiento. Así mismo, se realiza un estudio descriptivo en grupo de 2.765 implantes (correspondientes al total de implantes colocados en nuestros centros) (tabla 1). El grupo de implantes colocados en nuestro centro (los 2.765 implantes) corresponden a 3 marcas comerciales: Mozo-Grau® y BTI®, ambos de conexión externa, y Alpha-Bio® de conexión interna.
Se anotaron diferentes datos de cada paciente, de los implantes y de la rehabilitación protésica empleada, que pudieran estar relacionados con las fracturas: edad, sexo, hábitos parafuncionales (bruxismo), si el paciente había sido tratado en nuestra consulta o no, el número de pacientes con FI y, en ellos, número de FI y de implantes en cada paciente, ubicación en la arcada del implante fracturado (IF) (maxilar o mandibular) (molar, premolar, incisivo), las medidas del implante y sus principales características, la marca comercial, el tiempo de carga, el tipo de prótesis empleada y el tipo de retención, la dentición antagonista y la existencia o no de maloclusión y/o cantilever.
En las revisiones periódicas exploramos tanto los criterios clínicos como los radiológicos, mediante ortopantomografías previas, y luego a los 3, 6 y 12 meses durante el primer año y anualmente después.
Se analiza la frecuencia de FI y si existen diferencias significativas entre el tipo de conexión interna y externa, aplicando la prueba de Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher (cuando no se cumplen las condiciones para la prueba Chi-cuadrado). De igual manera, se analiza con esta prueba la relación entre los implantes de conexión externa con plataforma de 4,1mm y con diámetro del cuerpo 3,4mm frente a los de diámetro de 3,75mm o más.
Resultados
Se han analizado un total de 33 FI sobre 23 pacientes (tabla 2), 14 varones y 9 mujeres. Trece de estas fracturas se registraron en 8 pacientes procedentes de otros centros de las siguientes marcas comerciales Mis® (1), Defcon® (8), Nobel® (1) y Lifecore® (3). Los otros 20 IF sucedieron en 15 pacientes (5 mujeres y 10 varones) y corresponden a los colocados por nuestro grupo, sobre un total de 2.765 implantes (frecuencia de 0,72%) de 3 marcas comerciales, distribuyéndose de la siguiente manera: 1.859 de la casa Mozo-Grau® de hexágono externo, de los que se fracturaron 16 (0,86%), 326 implantes de la casa BTI®, también de conexión externa, de los que se fracturó uno (0,3%) (tabla 1) y 580 implantes de la casa Alpha-Bio®, todos de diámetro 3,75 o mayor, con hexágono interno, de los que se fracturaron 3 (0,51%). El total de implantes de conexión externa fue de 2.185 implantes.
De la serie completa de 33 fracturas, 30 eran de conexión externa y 3 de interna, en estos últimos la plataforma se suele abrir por varias fisuras verticales. El tamaño más utilizado fue de 3,75×13mm en todas las marcas (más del 76,39% del total), salvo en los implantes Defcon®, en los que todos eran de diámetro 3,4mm con plataforma estándar de hexágono externo (4,1mm). De los pacientes con FI 52% eran bruxistas, 4 mujeres y 8 varones, 9% no lo eran y el 39% lo desconocían. Ocho de los 23 pacientes tenían más de una FI y un paciente 4 FI (tabla 2). En este grupo de pacientes con FI, se observa que el número de implantes fracturado por paciente no sigue una distribución normal (prueba de Kolmogorov-Smirnov, p<0,01).
Dentro del grupo total de implantes colocados en nuestro centro, en el grupo de implantes de Mozo-Grau® (1.859 implantes colocados) la frecuencia por diámetros fue: 76,39% de 3,75mm, 12,78% de 3,4mm, 10,51% de 4,25mm o más, y 0,2% de 3,3mm o inferior (tabla 2). La frecuencia de FI por diámetros fue: el 0,77% entre los de 3,75mm (11 implantes), el 2,10% entre los de 3,4mm (5 implantes), ningún implante fracturado de 4,25mm o más, ni de 3,3mm.
Por localización en la arcada el mayor índice de fracturas se concentraba en las regiones premolar (14 FI) y molar (13 FI), sobre todo en la mandíbula (23 FI). En el 75,8% de los casos (25 de las 33 FI) se observó una reabsorción ósea en la región crestal del implante previa a la fractura y aflojamiento o fractura del tornillo de prótesis en 21 de los 33 implantes fracturados (63,6%). El tiempo de carga funcional hasta la aparición de la fractura se registró entre los 2 y los 12 años, con mayor grupo de fracturas concentrado entre los 2 y los 5 años de carga (con 26 implantes fracturados) (fig. 1).
Con relación al tipo de prótesis, todas atornilladas, la mayor parte de los casos era metal-cerámica (26 fracturas; 78,78% de los casos): 5 pacientes con coronas unitarias, 12 pacientes con puentes y 2 rehabilitaciones completas de cerámica. Mientras que en 4 pacientes la prótesis era híbrida de acrílico. La dentición natural era el antagonista de la prótesis en la mayoría de los casos (17 pacientes), siendo híbrida de acrílico, de cerámica o mucosoportada en los demás (3 casos, 2 casos y un paciente respectivamente). Además, casi en la mitad de los casos existía algún grado de cantilever en la prótesis.
Al comparar el riesgo de las FI de 3,4mm (plataforma 4,1mm) frente a los de 3,75mm o mayor (plataforma de 4,1mm), mediante la prueba estadística de Chi-cuadrado, se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, con una p=0,02 (tabla 3). Los implantes de 3,3mm se excluyeron del estudio dado que apenas presentan discrepancia en el diámetro entre su plataforma y el cuerpo del implante, por lo que no entran dentro de nuestra hipótesis de trabajo; además, constituyen un grupo anecdótico de implantes colocados. Sin embargo, al comparar el riesgo en los implantes de conexión externa (Mozo-Grau® y BTI®) frente a implantes de conexión interna (Alpha-Bio®), no encontramos diferencias significativas con una p=0,7 (tabla 4).
Finalmente, para el manejo de estos pacientes se optó por una de las siguientes alternativas:
- Explantación del remanente fracturado mediante el empleo de trefinas o instrumentos de contratorque. Este fue el tratamiento más frecuente en nuestros pacientes, con posterior colocación de fijaciones más anchas o más fijaciones (15 pacientes) (figs. 2 y 3).
- Abandono del remanente fracturado y colocación de implantes en otros sectores, siempre que fuera necesario y posible en el paciente (6 pacientes).
- Aprovechar el remanente fracturado para colocar nuevos aditamentos protésicos sobre el mismo y con esto fabricar una nueva prótesis (2 pacientes) (fig. 4).
Discusión
En nuestro grupo la incidencia de fractura fue del 0,72%. Otras publicaciones a lo largo de los años muestran también porcentajes bajos, como Balshi5 sobre 4.000 implantes, con una incidencia de IF del 0,2%, o más recientemente el de Gargallo-Albiol et al.2, con una incidencia del 1,4% en una serie de 1.500 implantes.
Se debe prevenir este fracaso actuando sobre los factores que puedan influir en su aparición, como el diámetro, la longitud y el tipo de conexión del implante, su localización, el tipo de prótesis o el hábito bruxista del paciente.
Se podría suponer que cuanto más largo sea el implante mayor superficie de contacto hueso-implante habrá en la interfase integrada del implante. Sin embargo, hay estudios que sugieren que la transferencia de fuerza se produce fundamentalmente en las espiras más crestales del implante6,7. En nuestro grupo de 33 fracturas, 21 implantes eran de 13mm y el resto eran de 11,5mm y 10mm de longitud. Siempre en las FI de las conexiones externas observamos que la fractura ocurre, una o 2 espiras por debajo de la plataforma, coincidiendo con el final del tornillo protésico. Sería interesante estudiar si la variación de la longitud del tornillo protésico puede influir en la distribución de la carga en la zona crestal del hueso.
Los implantes anchos poseen ventajas, como menor riesgo de aflojamiento en el tornillo protésico y mayor resistencia del cuerpo del implante8. Como la mayor parte del estrés oclusal ocurre en la región crestal del implante9-11, el diseño en esa zona es muy importante para distribuir adecuadamente las cargas. Un mayor diámetro del módulo crestal del implante incrementa la superficie de contacto disminuyendo el estrés y la reabsorción ósea en la región crestal. La discrepancia de diámetros entre el módulo crestal y el cuerpo del implante que existe en los implantes de 3,75mm (plataforma de 4,1mm) y más en los de 3,4mm (plataforma de 4,1mm) puede aumentar el estrés en esta zona, con el peligro de fractura de la misma. Los implantes de diámetros mayores presentan mejor transmisión de fuerza en la región cervical del implante.
Así, en el grupo de Mozo-Grau® con 1.859 implantes colocados, observamos que la mayoría presentaban un diámetro estrecho de 3,4mm (238 implantes colocados de este diámetro y el 2,10% fracturados) frente a los 1.420 de 3,75mm con un 0,77% de fracturas. Tal vez este hecho esté en relación con el diseño del implante.
También un bruxismo severo es un factor significativo y difícil de contener a largo plazo. Estos pacientes tienen más facilidad para la reabsorción ósea marginal.
Es crucial que el paciente reciba información detallada sobre todos los aspectos del tratamiento, incluyendo los riesgos potenciales, antes de dar su consentimiento informado. Esto permite al paciente tomar una decisión informada y comprensiva sobre su salud dental.
De igual forma, se discute si la información que recibió el paciente es correcta. En cuanto a esto, se afirma que el suministro de información es correcto al habérsela proporcionado tanto de manera escrita como oral. También se verifica que la extracción de la pieza está justificada tomando como base las pruebas diagnósticas realizadas previamente. Además, en el consentimiento informado se advierte del perjuicio que supone para los implantes ser fumador, así como el riesgo en la pérdida de los implantes.
En este sentido, la sentencia dictada establece que, tras la declaración en el juicio de los peritos sobre una imagen de un informe pericial, se entiende que la línea de inserción de los dientes era clara en la imagen y no se considera como mala praxis.
La sentencia señala que no se concluye, de ninguna manera, que se deba a una actitud negligente de los doctores como consecuencia de una mala praxis. De hecho, esta posibilidad está recogida en los consentimientos informados que se facilitaron al paciente.
Sobre esto resulta llamativo que, la propia perito de la actora, durante el día del juicio, se basó en meras manifestaciones del paciente para realizar la afirmación. Por ello, se afirma una vez más que no existe prueba objetiva que determine que los profesionales realizaron una actitud negligente, ni en este punto ni en cualquiera de los anteriores.
Como resultado, la sentencia desestima la petición de indemnización solicitada por el paciente, absolviendo tanto a los doctores como a la clínica de todas las peticiones realizadas.
Tabla 1: Distribución de Implantes Colocados por Marca Comercial
| Marca Comercial | Tipo de Conexión | Número de Implantes |
|---|---|---|
| Mozo-Grau® | Externa | 1.859 |
| BTI® | Externa | 326 |
| Alpha-Bio® | Interna | 580 |
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