La dentina es un tejido mineralizado que constituye la mayor parte de la estructura dental. Su ubicación estratégica entre el esmalte o cemento dental y la pulpa la convierte en un elemento crucial para la función y salud del diente. La dentina está compuesta principalmente por hidroxiapatita, colágeno tipo I y agua.
Existen diferentes tipos de dentina:
- Dentina primaria: Es la primera en formarse y constituye la mayor parte del diente.
- Dentina secundaria: Se forma después de la erupción del diente y continúa desarrollándose a lo largo de la vida.
- Dentina terciaria: Se genera como respuesta a estímulos externos, como caries o trauma.
El diagnóstico de problemas en la dentina se realiza mediante exámenes clínicos y radiográficos.
Tratamiento de la Dentina Cariada Profunda
La proximidad de las lesiones cariosas profundas a la pulpa representa un gran reto para los profesionales de la odontología. El objetivo del tratamiento en estos casos es conservar la vitalidad del diente siempre que sea posible, pero el estrés fisiológico, la inflamación irreversible y la exposición de la pulpa representan riesgos importantes que pueden empeorar mucho el pronóstico.
Por eso la odontología restauradora ha experimentado una evolución y en la actualidad se prefieren unas estrategias mínimamente invasivas en las que se emplean materiales biológicos que protegen la pulpa y favorecen la curación.
Eliminación Selectiva de la Caries
La eliminación selectiva puede llevarse a cabo en una o dos fases.
- Eliminación selectiva en una fase: Consiste en la excavación del tejido cariado hasta la dentina blanda o firme, seguida de la colocación inmediata de la restauración permanente.
- Eliminación selectiva en dos fases: También conocida en la literatura anglosajona como stepwise excavation, se realiza en dos citas separadas entre seis y doce meses entre sí. En la primera cita, el tejido cariado en la cara pulpar se elimina de manera selectiva hasta la dentina blanda y se coloca una restauración temporal.
Tratamiento Pulpar Vital (TPV)
El tratamiento pulpar vital (TPV) es un conjunto de técnicas encaminadas a proteger la pulpa y facilitar su curación. Cuando la pulpa no queda expuesta tras la excavación de la dentina cariada, el recubrimiento pulpar indirecto es la técnica de TPV preferida para dientes temporales y permanentes con pulpitis reversible. Con esta técnica, se deja una fina capa de dentina que recubre la pulpa. A continuación, se aplican encima varios materiales formando una fina capa que actúa como barrera protectora.
Otros procedimientos incluyen:
- Recubrimiento pulpar directo: Se aplica un material directamente en la pulpa expuesta, tras lo cual se lleva a cabo de inmediato una restauración permanente.
- Pulpotomía parcial.
- Pulpotomía total.
Materiales Utilizados en el Tratamiento de Caries Profundas
Durante algún tiempo, el hidróxido de calcio se consideró el material de referencia para la restauración de las caries profundas. Habida cuenta de tales inconvenientes, han suscitado un interés enorme los materiales alternativos que muestran una mayor capacidad de remineralización, capacidad selladora, resistencia y durabilidad.
El éxito clínico y la longevidad de las restauraciones de caries profundas dependen de la calidad y la durabilidad del sellado entre el material y la superficie del esmalte/dentina. Aunque los CIV exhiben buenas propiedades adhesivas con la dentina, la experiencia acumulada con su uso demuestra que son vulnerables a la contracción durante el fraguado y la maduración, afectando de esta forma al sellado marginal de la restauración.
Como señala Niranjan, «una de las principales causas de defectos en las zonas de contacto marginales e internas de la restauración es la contracción que acompaña a la polimerización del material restaurador a base de composite». Se ha observado que este proceso continúa tras el fraguado, lo que mejora la calidad del sellado con el tiempo. Esto crea un entorno sumamente desfavorable para las bacterias que desinfecta de manera eficaz la dentina cariada. En la práctica, permite conservar más dentina y, por consiguiente, mejora la protección de la pulpa sin aumentar el riesgo de caries o infección secundaria en el paciente.
Cuando lo único que separa la pulpa inflamada del material restaurador es una fina barrera de dentina natural, existe el riesgo de que las fuerzas oclusales normales generen tensión en la pulpa y afecten negativamente a su vitalidad. Por tanto, el material ideal debe ser lo suficientemente resistente como para proteger la pulpa y permitir su curación.
Biodentine es un material bioactivo y biocompatible que ha revolucionado la odontología conservadora. El objetivo de Biodentine es actuar como una barrera protectora sobre la dentina expuesta, estimulando la regeneración de la dentina y sellando el diente desde el interior. Esto permite que el diente se recupere sin necesidad de una endodoncia. Biodentine es especialmente útil en situaciones donde el diente tiene una caries profunda o daño, pero la pulpa sigue viva y sin infección irreversible.
La posibilidad de utilizar Biodentine en lugar de realizar una endodoncia depende de varios factores, y es el dentista quien determinará si es viable. En algunos casos, Biodentine no es suficiente para salvar la vitalidad de la pulpa, y la endodoncia sigue siendo la mejor opción.
Evitar una endodoncia es posible en ciertos casos gracias a Biodentine, un material bioactivo que protege y preserva el diente sin eliminar tejido pulpar.
Tabla comparativa de materiales para recubrimiento pulpar
| Material | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|
| Hidróxido de Calcio | Estimula la formación de dentina reparativa | Baja resistencia, alta solubilidad |
| Cemento de Ionómero de Vidrio (CIV) | Buena adhesión a la dentina, libera flúor | Contracción durante el fraguado, menor resistencia |
| Biodentine | Bioactivo, biocompatible, alta capacidad de sellado | Costo más elevado |
| Resinas Compuestas | Estéticas, buena resistencia | Contracción por polimerización |
Adhesión a la Dentina Afectada por Caries y Dentina Esclerótica
La dentina, a diferencia del esmalte, es un tejido vital y dinámico, circunstancias que le permiten modificar su microestructura y composición como respuesta a procesos fisiológicos (edad, atricción), o patológicos, tales como la erosión, la abrasión, la abfracción o la caries. Estas formas de dentina alterada que se originan son los substratos adhesivos más importantes clínicamente y, además, son menos receptivos a los tratamientos adhesivos que la dentina normal.
De ahí el interés en conocer las características histopatológicas de la dentina afectada por caries y la dentina esclerótica, que la diferencian de la dentina sana, para así entender la dificultad que presenta realizar un procedimiento adhesivo estable y duradero en estos substratos.
Dentina Afectada por Caries
El acierto en relacionar los hallazgos histopatológicos y el comportamiento clínico frente a la caries dentinaria se lo debemos, sin lugar a dudas, al grupo de investigación dirigido por el Prof. Fusayama. Ya en sus primeros trabajos llegaron a la conclusión de que el color y la dureza de la dentina cariada no se corresponden con su grado de deterioro por la invasión bacteriana, y, además, no son criterios fáciles de aplicar con precisión en clínica.
Del mismo modo, describieron que la caries dentinaria está formada por dos capas:
- Una capa superficial que está severamente descalcificada y no se puede re mineralizar fisiológicamente. Esta capa la denominaremos también dentina infectada.
- Y una capa profunda en la que la descalcificación es moderada y a la que nos referiremos indistintamente como dentina afectada por caries.
Estas dos capas presentan, por tanto, características ultramicroscópicas, bioquímicas y fisiológicas diferentes.
Capa Superficial o Capa de Dentina Infectada
Se caracteriza porque la estructura histológica está completamente perdida. Los túbulos dentinarios están desorganizados y su interior está ocupado por bacterias que proliferan en su interior. Debido a la desmineralización que acompaña al proceso carioso la dentina peritubular desaparece y el diámetro tubular aumenta. Las bacterias van invadiendo la dentina intertubular, facilitado este hecho por la pérdida de la dentina peritubular, y los túbulos van coalesciendo unos con otros, dando lugar a la formación de áreas de necrosis. Otra vía de difusión bacteriana son las ramificaciones laterales de los túbulos dentarios.
Dado que no hay procesos odontoblásticos vivos y las fibras colágenas están irreversiblemente dañadas, esta dentina no se puede remineralizar fisiológicamente, por lo que debe ser eliminada clínicamente.
Capa Profunda o de Dentina Afectada por Caries
Esta capa se puede dividir a su vez en tres áreas, teniendo todas en común que la estructura dentinaria está conservada:
- Capa túrbida.
- Zona transparente o translúcida.
- Zona subtransparente.
En la capa túrbida los procesos odontoblásticos están presentes y vivos. La dentina peritubular ya sí es evidente y, aunque la dentina intertubular está desmineralizada, las fibras colágenas no están desnaturalizadas y presentan sus bandas características. Otra característica es que los cristales de hidroxiapatita son más cortos, puesto que la desmineralización afecta en primer lugar a sus extremos.
En la zona transparente o translúcida, la dentina intertubular está también desmineralizada parcialmente. Hay una característica importante y es que los tú bulas dentinarios están llenos de cristales de whitIoquita. Estos cristales son de gran tamaño y más resistentes al ataque ácido. Esta esclerosis tubular es la responsable de su aspecto transparente o translúcido.
Por estos motivos es una dentina que debemos respetar durante la remoción de la caries. Algunos autores denominan a la dentina transparente dentina esclerótica, de hecho, clínicamente se describía como una dentina más dura a la exploración. Sin embargo, aunque el interior de los túbulos está ocupado por cristales de whitloquita, como ocurre en la dentina esclerótica, es una dentina significativamente más blanda. Esto se debe a que su matriz intertubular está desmineralizada como consecuencia del proceso carioso y, como ya ha sido demostrado, las propiedades mecánicas de la dentina dependen de las de la dentina intertubular.
Por último, la dentina subtransparente no es más que una zona de transición entre la zonza transparente y la dentina sana subyacente, por lo que encontramos menos calcificaciones intratubulares y más áreas de dentina no afectada.
Si revisamos la literatura, los datos referentes a la resistencia adhesiva en dentina afectada por caries son escasos. El desarrollo de la técnica de microtensión permitió evaluar áreas adhesivas cercanas al milímetro cuadrado y, basándose en esta metodología, Nakajima pudo medir de forma selectiva la resistencia a la tensión en la dentina afectada por caries.
Los hallazgos más significativos de dichos estudios pueden resumirse de la siguiente forma:
- Los valores de resistencia adhesiva son inferiores en dentina afectada por caries, comparados con los obtenidos en dentina sana procedentes ambas de los mismos especimenes.
- El grosor de la capa híbrida formada en dentina afectada por caries es mayor. Esto se debe a que la dentina está previamente desmineralizada, por lo que los adhesivos pueden infiltrar una zona más profunda. Sin embargo, no se corresponden el grosor de esta capa con la resistencia adhesiva obtenida.
- La microdureza de la dentina afectada por caries es siempre significativamente inferior a la de la dentina sana, a pesar de que los túbulos dentinarios estén obliterados por cristales minerales.
- Los autores recomiendan realizar una técnica de grabado total con ácido ortofosfórico en concentraciones entre el 32-37%, puesto que consiguen remover de forma más efectiva los cristales intratubulares.
- Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que la técnica de adhesión húmeda mejora la adhesión establecida no sólo en dentina sana, sino también en dentina afectada por caries.
- Las nuevas formulaciones de los sistemas adhesivos, como son los que se presentan en una solo frasco, aportan mejores valores de resistencia adhesiva tanto en dentina sana como en la afectada por caries.
- La información sobre la resistencia adhesiva obtenida con los sistemas autograbadores es aún insuficiente.
Las posibles causas que justifican los valores inferiores obtenidos en la dentina afectada por caries son:
- El colágeno de la dentina afectada puede estar alterado por el proceso carioso o por efecto del grabado ácido.
- La dentina afectada está desmineralizada per se, por lo que el frente de desmineralización tras el grabado es mayor y los adhesivos quizá no lo infiltren completamente.
- Por último, los depósitos intratubulares dificultan la penetración de los monómeros y, por tanto, la formación de tags de resina con hibridación de las paredes intratubulares y de las ramificaciones laterales.
De acuerdo con la mayoría de los autores, para conseguir una adhesión estable y duradera al tejido dentinario se ha de formar una capa híbrida no sólo en la dentina intertubular, sino también en las paredes de los túbulos, circunstancias todas ellas que estarían dificultadas o imposibilitadas en esta dentina afectada.
Dentina Esclerótica
Estudios clínicos han puesto de manifiesto que las restauraciones de resina compuesta adheridas a dentina esclerótica o anciana muestran un porcentaje mayor de fracaso clínico. Esta dentina, que ha estado sometida a fenómenos de erosión, abrasión, atricción, abfracción o simplemente, como consecuencia del paso de los años, presenta una serie de características histopatológicas que condicionan este fracaso.
Características Histopatológicas de la Dentina Esclerótica
Al igual que la dentina afectada por caries, en la dentina esclerótica los túbulos dentinarios están obliterados por cristales de whitloquita, resistentes al ataque ácido, lo que condiciona que su permeabilidad esté reducida. Sin embargo, la dentina intertubular no está desmineralizada, sino todo lo contrario y, por encima de esta área hipermineralizada, se aprecia una capa de bacterias.
Adhesión a Dentina Esclerótica
Estos autores encontraron que los valores de resistencia adhesiva en dentina procedente de lesiones en cuña eran inferiores a los que obtenían en lesiones producidas artificialmente y achacaban este hecho a las características histológicas anteriormente descritas.
La calcificación intratubular condicionaría la penetración intratubular de la resina adhesiva y la presencia de la capa hipermineralizada dificultaría la desmineralización y penetración posterior de la resina.
En cuanto a la morfología de la interfase generada en la dentina esclerótica, son muy interesantes los artículos de Prati y cols. y de Kwong y cols. Los autores describen que se produce una menor infiltración intratubular (tags de resina) por la presencia de cristales de whitloquita. Además, los tags de resina son anchos en sus primeras 3-4 micras, luego se estrechan mucho y, generalmente, son más cortos, correspondiéndose con un efecto más superficial del grabado ácido debido a la hipermineralización. Por los mismos motivos, rara vez se observan tags laterales.
La hipermineralización superficial de la dentina intertubular ocasiona que las capas híbridas que se forman sean más delgadas.
Prevención de Infecciones Dentales
La prevención de las infecciones dentales es fundamental para mantener una buena salud bucal.
Si presentas síntomas de dolor, sensibilidad o inflamación, no esperes a que el problema empeore. Una consulta a tiempo puede evitar tratamientos invasivos y ayudarte a conservar la salud de tus dientes.
Una consulta a tiempo puede evitar tratamientos invasivos y ayudarte a conservar la salud de tus dientes.
Recuerda, una buena higiene oral es la clave para prevenir la caries y las infecciones dentales, y las revisiones regulares con tu dentista son esenciales para detectar y tratar cualquier problema a tiempo.