Se considera que el tabaquismo es la causa principal de muerte evitable en todo el mundo, dado que ejerce diversos efectos patológicos sobre la salud en general. Cuanto mayor es el consumo de tabaco mayor es el riesgo de padecer en el futuro una enfermedad oral o una enfermedad sistémica relacionada con el tabaco.
Desde el punto de vista odontológico, el carcinoma de células escamosas oral es el efecto secundario más devastador del tabaquismo. Además, el tabaco desempeña un papel esencial en la etiología de las enfermedades periodontales y de las enfermedades periimplantarias.
Las posibilidades de realizar tratamientos periodontales convencionales, intervenciones periodontales quirúrgicas o plásticas y también la rehabilitación con implantes son limitadas en los fumadores. No obstante, a día de hoy siguen sin conocerse bien los mecanismos fisiopatológicos relacionados con el tabaco.
Se supone, sin embargo, que el consumo de tabaco altera las funciones fisiológicas de la gran mayoría de los tejidos del organismo humano. Además del aumento demostrado del riesgo de padecer un carcinoma de células escamosas oral, actualmente ya se dispone de pruebas científicas fundadas del papel esencial que desempeña el tabaquismo en el desarrollo y la progresión de enfermedades periodontales y enfermedades periimplantarias.
Una de las funciones esenciales de la consulta odontológica es proporcionar a los pacientes fumadores información médico-odontológica acerca de los riesgos de este hábito para la salud, así como recomendar su abandono.
Aspectos relacionados con el tabaco
Fumar es la forma más popular de consumir tabaco. El humo de los cigarrillos es una mezcla compleja de más de 4.000 sustancias conocidas. Además de la nicotina, de gases irritantes y alquitranes, el humo también contiene monóxido de carbono, ácido cianhídrico y arsénico.
Está científicamente demostrado que al menos 50 de las sustancias que componen el humo del tabaco son cancerígenas, es decir, provocan cáncer principalmente de pulmón, laringe, mucosa oral, vejiga y riñón. La nicotina, una molécula psicoactiva, tiene un efecto estimulante y posee todas las características de una droga.
La dosis de sustancias nocivas absorbidas por el fumador depende de la forma de consumo del producto. Las variables que influyen en este caso son el número de caladas por cigarrillo, la profundidad de la inhalación, la longitud de la colilla, la existencia de un filtro y la marca de cigarrillos.
Los consumidores de 'cigarrillos light', una expresión improcedente después de la revisión del Decreto sobre el Tabaco de 2004 (Suiza), parece ser que suelen realizar inhalaciones más profundas. Por lo tanto, inhalan aproximadamente la misma cantidad de nicotina que si consumieran cigarrillos normales.
¿Cómo afecta el tabaco a nuestra salud bucal?│Día mundial sin tabaco
Determinación del consumo de tabaco
La cantidad de tabaco consumida se expresa en 'pack years', es decir, años-paquete (lo que indica el número de cigarrillos fumados al día durante un año). Dado que inicialmente el paquete original contenía 20 cigarrillos, se ha mantenido esta cifra para el cálculo de la cantidad de tabaco consumida.
Es decir, 10 años-paquete equivale a fumar diariamente 20 cigarrillos durante un período de 10 años. Una alternativa más moderna para el cálculo del consumo de tabaco es lo que se denomina actualmente el Comprehensive Smoking Index11 (CSI). Este índice permite determinar, por ejemplo, el tiempo necesario de recuperación de los tejidos periodontales después de que una persona deje de fumar.
Fumar pasivamente
Sólo alrededor de un 30% del humo generado por los productos del tabaco penetra en las vías respiratorias del fumador. La mayor parte del humo permanece flotando en el aire ambiente, de modo que las personas que comparten el mismo espacio con el fumador aspiran inevitablemente una cantidad notable de sustancias nocivas.
El fumador pasivo inhala hasta una tercera parte de la nicotina de un cigarrillo fumado. Por lo tanto, fumar pasivamente representa un riesgo para la salud que no debe subestimarse.
Tabaco sin humo
Se distinguen dos tipos de tabaco sin humo: el tabaco de mascar y el tabaco en polvo o rapé. El rapé es una mezcla finamente molida de uno o varios tipos de tabaco que se consume mediante la aspiración por la nariz.
Otro tipo de tabaco es el que se mezcla con sales y se coloca detrás del labio superior (muy popular en Suecia y en el resto de Europa), detrás del labio inferior o en un surco yugal (sobre todo en Estados Unidos) y que se conoce como snus. Con esta forma de consumo se absorbe aproximadamente la misma cantidad de nicotina que al fumar un cigarrillo.
La costumbre de masticar nuez de betel (Areca catechu L) es una peculiaridad geográfica y cultural ampliamente difundida en el sur y el sudoeste asiático, sobre todo en la India, Pakistán, Indonesia y Taiwán, y en menor medida en Tailandia.
Epidemiología y medidas de política sanitaria generales
El tabaco es un producto de gran consumo. Según datos de 2005, el 27% y el 19% de la población alemana encuestada de 15 años de edad y más admitió ser fumadora activa y exfumadora, respectivamente. La proporción de fumadores es máxima a edades más jóvenes.
Este estudio y también otros estudios epidemiológicos, sobre todo procedentes de Estados Unidos y países en vías de desarrollo, pusieron de manifiesto que el porcentaje de fumadores era más alto en las capas socioeconómicas más desfavorecidas que en las más privilegiadas.
Este consumo tan extendido de productos de tabaco se asocia a una mortalidad y a una morbilidad claramente aumentadas en relación con múltiples enfermedades, sobre todo del aparato respiratorio y del sistema cardiocirculatorio. Por otra parte, el consumo de productos de tabaco está claramente relacionado con numerosos procesos oncológicos.
Por lo tanto, el consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable en todo el mundo. Por este motivo se han implantado en muchos países programas de prevención del tabaquismo de gran alcance.
Las principales medidas de política sanitaria por tomar y que han demostrado ser eficaces son:
- Aumento de la carga impositiva sobre los cigarrillos y otros productos del tabaco.
- Las restricciones y la prohibición de fumar en lugares públicos y en las empresas.
- La optimización de la información para el consumidor a través de campañas informativas públicas, reportajes en los medios de comunicación y la publicación de resultados de estudios científicos.
- La prohibición global de publicitar y promover la venta de todo tipo de productos del tabaco, de los logos relacionados con el tabaco y de las marcas comerciales.
- Advertencias sanitarias rotundas de gran formato en los paquetes de cigarrillos y otros productos del tabaco.
- Tratamientos de deshabituación con ayuda farmacológica si procede.
El uso de la 'escala de control del tabaco' permite comprobar la implantación de estas seis condiciones. Se puede obtener una puntuación máxima de 100 puntos.
| País | Puntuación (2005-2007) |
|---|---|
| Gran Bretaña | 95 |
| Irlanda | >=65 |
| Islandia | >=65 |
| Noruega | >=65 |
| Suiza | 47 |
| Alemania | 37 |
| Austria | <=37 |
| Luxemburgo | <=37 |
| Grecia | <=37 |
En una comparación entre 30 países europeos, el grupo que encabezaba la clasificación alcanzó una puntuación de 65 puntos o más en el período de 2005-2007. De este grupo formaron parte Gran Bretaña (95 puntos), Irlanda, Islandia y Noruega. Suiza obtuvo 47 puntos y se situó en el lugar 18. Países como Austria, Luxemburgo, Grecia y Alemania (37 puntos) quedaron relegados a las últimas posiciones.
Tabaquismo y patologías de la mucosa oral
Las secuelas del tabaquismo en la cavidad oral son tinciones de los dientes y de las restauraciones dentales, alteraciones olfatorias y gustativas, retrasos y alteraciones de la cicatrización después de intervenciones de cirugía oral, como extracciones.
Por otra parte, se considera que el hábito de fumar es un indicador de riesgo importante de una mayor actividad cariogénica y se relaciona también con una mayor predisposición a padecer una candidiasis oral (infección micótica por una levadura).
El consumo crónico de tabaco provoca en la mucosa oral alteraciones benignas (melanosis del fumador y paladar del fumador) o patologías potencialmente fatales (cáncer oral). La presencia de lesiones benignas, sobre todo si se trata de lesiones manifiestas, ofrece al equipo odontológico una oportunidad única para hablar con el paciente de las ventajas de dejar de fumar, ya que algunas de estas lesiones se pueden resolver espontáneamente.
Melanosis del fumador
Es una alteración que aparece en grandes fumadores y se manifiesta por hiperpigmentaciones irregulares, parduzcas y en ocasiones difusas, localizadas predominantemente en la encía queratinizada vestibular del sector anteroinferior.
La hipermelanosis se encuentra en el 25,5%-31% de los fumadores y puede afectar también otras zonas de la cavidad oral, como la mucosa vestibular, el paladar duro o el paladar blando. No se trata de una lesión premaligna, y puede remitir si el paciente deja de fumar definitivamente.
Paladar del fumador
Los principales afectados son los fumadores de pipa que desarrollan en el paladar duro, y en ocasiones también en el paladar blando, alteraciones hiperqueratósicas de color blanco, superficiales, de aspecto adoquinado y que muestran a menudo un punteado rojizo.
Éste corresponde a los conductos excretores inflamados y ligeramente tumefactos de las glándulas salivales menores del paladar que no resultan afectados por la queratosis. Por regla general, las zonas palatinas cubiertas con prótesis no presentan alteraciones en pacientes afectados.
Creemos que se debe dar preferencia al término 'paladar del fumador' frente al concepto 'leucoqueratosis nicotínica palatina' de uso más difundido en regiones de habla alemana, dado que las alteraciones que aparecen en el paladar del fumador no se deben a la nicotina, sino a la presencia de sustancias nocivas en el tabaco y también en menor medida al efecto térmico.
El paladar del fumador no es una lesión precancerosa y, en general, suele remitir espontáneamente si el paciente deja de fumar.
Leucoplasia oral
Se considera que la leucoplasia oral es la lesión precancerosa más importante en la mucosa oral. La prevalencia en la población de Europa Occidental y de Estados Unidos varía entre el 0,42% y el 0,9%, observándose en todo el mundo claras diferencias regionales y también diferencias sexuales, lo que se debe sobre todo a las respectivas formas de consumo del tabaco.
En las leucoplasias orales existe una clara relación dosis-efecto entre la cantidad de tabaco consumida y la incidencia de las leucoplasias. Según datos de estudios, las leucoplasias son 6 veces más frecuentes en fumadores que en no fumadores.
Tabaquismo y enfermedades periodontales/enfermedades periimplantarias
La periodontitis es una enfermedad multifactorial y el tabaquismo constituye uno de los factores ambientales que más influye en la susceptibilidad del individuo al desarrollo de la enfermedad. Análogamente a lo que ocurre a nivel de la salud en general, el tabaco causa serios efectos adversos en la cavidad bucal, en particular en los tejidos periodontales.
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria iniciada por la acción de microorganismos presentes en el biofilm dentogingival y que lleva a la destrucción del aparato de inserción periodontal. Uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de periodontitis es el hábito de fumar.
El tabaquismo no solo incrementa el riesgo de desarrollo de periodontitis, sino que también afecta de manera muy significativa a la respuesta a la terapia periodontal tanto quirúrgica como no quirúrgica. El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo prevenible de múltiples enfermedades y muertes en el mundo actual.
El tabaquismo guarda relación con más de 25 enfermedades tales como cáncer de lengua, labio, faringe, esófago, laringe, tráquea, bronquios, páncreas, vejiga, riñón, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades hipertensivas, enfermedad isquémica, bronquitis crónica y aguda, síndrome de dificultad respiratoria, etc.
Resultados del United States National Health and Nutrition Examination Survey demuestran después de ajustar por edad, género, raza, educación e ingresos, que los pacientes fumadores tienen 4 veces más riesgo de desarrollar periodontitis que los no fumadores, mientras que los pacientes que son exfumadores presentan 1,68 más riesgo de desarrollar la misma enfermedad periodontal.
Con respecto al nivel de inserción clínico (NIC), los pacientes fumadores ligeros (≤ 10 cigarrillos/día) tienen 2,05 más riesgo de perder NIC, mientras que los fumadores pesados (≥ 10 cigarrillos/día) presentan 4,75 veces más riesgo que los individuos no fumadores.
Este mismo estudio de Grossi el al. examinó la perdida de tejido óseo en 1.361 pacientes. El riesgo de pérdida ósea en los pacientes fumadores ligeros fue de 3,25, mientras que en los fumadores pesados fue de 7,28 veces mayor que los individuos no fumadores. Finalmente, se concluyó que existe una fuerte relación dosis respuesta entre el tabaquismo y la perdida ósea de los pacientes.
Los pacientes fumadores tienen mayor prevalencia de compromisos de furcación identificada mediante radiografías, y clínicamente presentan mayor severidad de la enfermedad que los pacientes no fumadores. Otro estudio encontró que los fumadores tenían de entre 2 a 4 veces más molares con compromiso de furcación.
Con respecto a la pérdida dentaria, los pacientes que fuman pipa tienen un riesgo 1,6 veces mayor que los no fumadores, mientras que los que fuman cigarrillos tienen 1,3 veces más riesgo de perder dientes. Se encontró que lo fumadores también tenían mayor cantidad de recesiones y adicionalmente sacos periodontales mas profundos comparado con los pacientes no fumadores, además de tener mayor reabsorción ósea alveolar y mayor prevalencia de defectos óseos verticales.
La evidencia indica que existe una respuesta inflamatoria diferente entre fumadores que presentan una evidente apariencia clínica fibrótica de los tejidos y menor cantidad de sitios con sangramiento al sondaje.
Resultados del United States National Health and Nutrition Examination Survey indican que los pacientes no fumadores pero que están sometidos a un ambiente con humo de cigarro, llamados fumadores pasivos, presentan inmediatamente efectos cardiovasculares y tienen 1,6 veces más riesgo de desarrollar periodontitis respecto a los que no estan expuestos al ambiente con humo.
Al asociar variables como paciente diabético y fumadores pesados mayores de 45 años, los pacientes poseían 31 veces más riesgo de tener pérdida de inserción periodontal, señalando que estas variables combinadas se comportan de manera sinérgica.
El tabaquismo produce un efecto de enmascaramiento de los signos clínicos de inflamación, lo que influye en la detección de la enfermedad y posterior derivación a especialista.
Efecto sobre la terapia periodontal
Algunas investigaciones han propuesto que el cigarrillo influye negativamente en el proceso de cicatrización después de terapias quirúrgicas y no quirúrgicas. Adicionalmente, los resultados clínicos han sido menores en paciente fumadores después del pulido y alisado radicular, terapia adjunta antimicrobiana, cirugías periodontales y terapia de mantención periodontal.
Estudios de Ah et al. demuestran la influencia negativa del tabaquismo sobre la terapia periodontal quirúrgica, puesto que los sitios enfermos de pacientes fumadores que recibieron cirugías óseas periodontales o pulido y alisado radicular con colgajos de acceso demostraron en la profundidad de sondaje un 50% menos de reducción (aproximadamente -0,5 mm) respecto de los pacientes no fumadores.
En la revisión sistemática de Labriola et al., se ha evaluado el impacto del tabaquismo sobre la terapia periodontal no quirúrgica y se ha encontrado que en sitios con profundidad de ≥ 5mm, la reducción de profundidad al sondaje fue 0,4 mm menor en pacientes fumadores, lo que se concluyó a partir de 8 estudios clínicos.
Los cambios sobre el NIC al revisar 6 estudios reportaron una ganancia de NIC favorable a los pacientes no fumadores (0,116 mm), aunque la diferencia entre los pacientes fumadores y no fumadores no fue estadísticamente significativa.
Hay investigaciones que indican que el hábito de fumar influye negativamente en procedimientos de cirugía de cobertura radicular medido en cambios como NIC y ubicación del margen gingival al final del procedimiento.
Adicionalmente, en el estudio de Silva et al., señalan que los pacientes fumadores intervenidos con cirugías de injertos gingivales libres tenían un retraso en la repitealización y un menor sangrado en el sitio dador. De forma paralela, se observó una mayor contracción del injerto gingival libre en el sitio receptor, siendo este último no estadísticamente significativo.
Investigaciones de Patel et al. concluyen que los pacientes fumadores presentan menor ganancia ósea periodontal posterior a tratamientos de regeneración de defectos intraóseos.
En pacientes no fumadores se ha encontrado que posterior a la terapia periodontal presentan 0,9 mm mayor reducción de profundidad al sondaje y 0,6 mm mayor ganancia de inserción clínica que los pacientes fumadores en sitios ≥ 5 mm. Varios estudios han demostrado que hasta el 90% de los pacientes fumadores presenta sitios refractarios a la terapia periodontal.
Con respecto a la fase de mantención periodontal, se ha encontrado que los factores pronósticos de mayor influencia en pérdida dental y pérdida de inserción son el hábito tabáquico de manera dosis-dependiente, mala higiene, compromisos de furcación y cumplimiento de las fases de mantención.
Por lo que se sugiere, considerando que los fumadores tienen más riesgo de tener sitios refractarios a la terapia periodontal, que sean vistos con mayor regularidad que un paciente no fumador.
Eficacia de la higiene oral en adultos jóvenes fumadores y no fumadores
Otro punto a tener en cuenta y que resulta conflictivo cuando se analizan otros reportes es la eficacia de la higiene oral entre los fumadores y los no fumadores. El problema principal se desprende en que la placa bacteriana o biofilm es también un factor de riesgo para enfermedad periodontal y en los estudios es imprescindible neutralizarla por la posibilidad de actuar como factor de confusión y con ello la posibilidad de una lectura errónea de los resultados obtenidos.
Algunos reportes indican que los fumadores poseen una higiene oral deficiente y con ello más acumulación de placa y de cálculo que los no fumadores. Otros estudios soportan la teoría que según las poblaciones elegidas los fumadores poseen una eficacia similar a los no fumadores en lo que se refiere al mantenimiento de una higiene oral adecuada, con esto neutralizarían el efecto de la placa bacteriana como factor de confusión.
Debido a la importancia que tiene el hábito de fumar sobre la salud periodontal, es importante conocer el comportamiento actual del hábito en poblaciones de adultos jóvenes que posibilite la confección de estudios epidemiológicos de mayor envergadura y la toma de decisiones a nivel sanitario.
El hábito de fumar fue cuestionado al final de la historia clínica para evitar la subjetividad del clínico. El índice de higiene oral asignado para cada grupo fue de 1,103 (lC 95% 0,344-1,861), correspondiente a los fumadores y 1,218 (lC 95% 0,245-2,191), correspondiente a los no fumadores.
Con la confrontación de los datos y fijando el valor de p menor al 5% de error, concluimos que no hay diferencias significativas entre la acumulación de placa supragingival de uno y otro grupo y que la eficacia de la higiene oral entre adultos jóvenes fumadores y no fumadores estudiantes de odontología es semejante y aceptable.
Este estudio sirve para determinar la prevalencia de fumadores en estudiantes del área de la salud y como avance para posteriores estudios de casos y controles que realizaremos en poblaciones semejantes, con el objeto de controlar la variable "higiene oral" como factor de confusión en el diseño etiológico causal que le corresponde al hábito de fumar.
