El dolor dental es la afección más frecuente de la cavidad oral y una de las principales razones por las que los pacientes visitan a su dentista. Conocer las causas subyacentes del dolor de dientes y encías es fundamental para proporcionar el mejor tratamiento dental.
Este artículo pretende explicar las causas del dolor dental y qué podemos hacer para reducirlo, proporcionando un enfoque integral para el tratamiento del dolor dental.
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Causas Comunes del Dolor Dental
Existen múltiples factores que pueden causar dolor dental. En la mayoría de las ocasiones, el dolor dental está producido por alguna de las siguientes causas:
- Caries
- Fractura de esmalte
- Enfermedad periodontal
- Pericoronaritis del cordal (muela del juicio)
- Hipersensibilidad dentinaria
A continuación, se describen en detalle estas causas:
Caries
La caries es la enfermedad infecciosa más frecuente en la población humana, y sólo el 1% se encuentra libre de ella. Consiste en la destrucción de los tejidos duros dentarios (esmalte y dentina) secundaria a la acción de los ácidos producidos por la placa bacteriana adherida a los dientes.
En su desarrollo actúan cuatro factores determinantes: la predisposición por parte del huésped, una determinada flora oral, la concentración local de hidratos de carbono y el tiempo que éstos permanecen sobre la superficie dentaria.
Figura 1. Esquema clásico de los factores que intervienen en la etiología de la caries.
Los factores predisponentes pueden ser generales, como la herencia, la edad (la progresión de la caries es más rápida por debajo de los 35 años), factores inmunológicos, endocrinos, etc. Pero también influyen factores locales, como la anatomía dentaria con surcos y fisuras en la superficie, las malposiciones dentarias (ambas facilitan la retención de placa), las alteraciones en el medio bucal como la hiposialia y, por supuesto, la presencia de placa bacteriana cariogénica.
De la microflora oral son los estreptococos, con capacidad acidógena, presentes en la placa bacteriana los causantes de la caries. De éstos el más importante es S. mutans. Los lactobacilos se asocian a la etiología de la caries, pero de forma secundaria.
La dieta desempeña un papel importante en la presencia de hidratos de carbono en la placa, fundamentalmente tras la ingestión de sustancias ricas en azúcares y más aún si son de consistencia pegajosa (dulces, caramelos, chicles, etc.).
Por último, es de destacar que el tiempo que permanecen estos azúcares sobre la superficie dentaria es también un factor a tener en cuenta, pues son el sustrato a partir del cual los estreptococos producirán ácidos desmineralizantes. De aquí la importancia de cepillarse los dientes inmediatamente después de las comidas.
La caries comienza con la desmineralización de la superficie del esmalte, lo que se denomina caries de inicio, suele ser asintomática y sólo en ocasiones existe una ligera sensibilidad al frío o a los dulces, causada por estimulación de las terminaciones nerviosas presentes en la pulpa dental. Posteriormente, cuando la caries penetra en la dentina, es característica la sintomatología dolorosa con la ingestión de alimentos fríos, dulces, ácidos o la masticación. Su intensidad es variable y cesa al desaparecer el estímulo. En ambos casos nos encontramos ante la presencia de una irritación pulpar, una pulpitis reversible con un correcto tratamiento odontológico.
Cuando la progresión de la caries avanza hasta la proximidad del tejido pulpar o llega al mismo, la sintomatología dolorosa es mucho más intensa. Se exacerba con el calor y se mitiga con el frío, y también aumenta con el decúbito (esto se debe a que la pulpa se encuentra inflamada dentro de un estuche rígido inextensible como es el diente, y en la posición de decúbito se produce una redistribución de fluidos que también llega a la pulpa dental).
Enfermedad Periodontal
El término enfermedad periodontal (EP), en general, engloba todos aquellos cuadros que afectan a los tejidos que rodean al diente (encía, cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar). En odontoestomatología, cuando hablamos de EP o periodontitis (antes conocida como piorrea), nos referimos a la destrucción de los tejidos periodontales producida por los gérmenes presentes en la cavidad oral. Es la mayor causante de pérdida de dientes en la población adulta.
Cuando la inflamación afecta sólo a la encía se denomina gingivitis, mientras que si afecta a todas las estructuras del periodonto, provocando la destrucción de las mismas, recibe el nombre de periodontitis o EP propiamente dicha.
La gingivitis por placa bacteriana (marginal) es la más frecuente y se debe a la acumulación de bacterias en el surco gingival con inflamación, eritema, tumefacción y hemorragia. Afecta prácticamente a toda la población, pero no todos los casos progresan hacia una periodontitis. Tampoco todos los casos de periodontitis conllevan una pérdida progresiva de soporte periodontal.
El absceso periodontal aparece cuando existe una bolsa periodontal profunda con exudado inflamatorio y se obstruye la vía natural de drenaje, acumulándose en su interior el contenido inflamatorio.
Figura 2. Absceso periodontal localizado en la encía vestibular.
En la etiología de las periodontitis desempeña un papel importante la microflora gingival, principalmente los anaerobios, entre los cuales destacan: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Veillonella spp. y Treponema denticola, y los aerobios facultativos, entre los que destacan: Capnocytophaga spp. y Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Las grandes diferencias en cuanto a la presentación y evolución de la periodontitis se explicarían por la presencia de factores individuales predisponentes, mal conocidos hasta el momento actual. La EP no está considerada como una enfermedad transmisible, pero estudios recientes parecen indicar la posibilidad de un contacto con los patógenos de enfermos periodontales durante la infancia, entre los hijos, o en la pareja, entre cónyuges.
La EP puede asociarse a enfermedades sistémicas que conlleven inmunodepresión o alteración de la estructura de los tejidos periodontales.
Pericoronaritis
La erupción de cualquier diente origina una pequeña inflamación alrededor de la encía que rodea la corona dentaria al ponerse en contacto con la flora de la cavidad bucal conocida como pericoronaritis. Este proceso suele ser asintomático durante la erupción de la mayoría de los dientes, salvo en el caso de los cordales.
Esto se debe a que son los últimos dientes en erupcionar y, al igual que los maxilares, están sometidos a un proceso de reducción de tamaño con la evolución de la especie humana y cuando erupcionan encuentran dificultades de espacio, lo que se conoce como erupción patológica del cordal. El cuadro doloroso característico es la pericoronaritis del cordal, en la cual la encía que recubre la corona se encuentra inflamada y dolorosa.
Hipersensibilidad Dentinaria
La hipersensibilidad dentinaria o hiperestesia dentinaria es un exceso de sensibilidad de los dientes a los cambios de temperatura. Se debe a estímulos dolorosos originados por cambios térmicos, generalmente el frío y el ácido, que irritan las terminaciones nerviosas de la pulpa.
Puede asociarse a situaciones en las que una retracción de la encía pone el cemento o la dentina en contacto con el medio bucal, como sucede en la periodontitis avanzada y en los procesos de desgaste y abrasión dentarias.
Figura 3. Intensa abrasión sufrida por los cuellos dentarios.
Fractura de Esmalte
Es un cuadro doloroso dentario menos frecuente. Suele afectar a los dientes sometidos a las mayores cargas masticatorias, como los premolares y molares. Generalmente se origina tras morder algún alimento u objeto duro, si bien en ocasiones no se puede demostrar una relación causa-efecto.
Los dientes más susceptibles de padecerlas son los que portan alguna obturación (empaste) de grandes dimensiones, tanto si son vitales como endodonciados. En el primer caso el dolor se produce por irritación de las terminaciones nerviosas pulpares, y en el segundo, al estar el diente desvitalizado, el dolor se origina en la encía al desplazarse el ligamento periodontal con los movimientos masticatorios.
Figura 4. Imagen de una fractura dentaria (esmalte y dentina) en un molar superior endodonciado.
Diagnóstico del Dolor Dental
La manifestación clínica común a todas las causas anteriores es el dolor, pero existen diferencias entre los distintos cuadros antes referidos que pueden facilitar el diagnóstico diferencial. El odontólogo tiene ventaja en este aspecto, pues dispone además de aire comprimido que emplea para secar la superficie de los dientes, de espejos intrabucales (similares a los de ORL, pero con un mango pesado que permite percutir sobre los dientes), de un explorador especial (con extremos en gancho para recorrer los accidentes anatómicos dentales) y de un sillón articulado.
Figura 5. Instrumental básico empleado por el odontólogo para la exploración dental.
El dolor puede variar en intensidad y duración, y es esencial no ignorarlo. Si el malestar se vuelve persistente, se aconseja visitar al dentista para obtener un diagnóstico adecuado y el tratamiento necesario.
Características del Dolor Según la Causa
A continuación, se presentan algunas características del dolor que pueden ayudar a identificar la causa:
- Si el dolor es intenso pero muy breve (1-2 s), y aparece sólo al masticar sugiere la presencia de una fractura de esmalte.
- Cuando el dolor es intenso y de corta duración, se desencadena con el frío, los ácidos, el cepillado dental o al tocar con la uña el cuello de la corona dental (zona entre la corona y la raíz), indica hipersensibilidad dentinaria.
- Si el dolor es agudo, dura 2 o 3 s y se desencadena por alimentos o bebidas frías y dulces suele deberse a caries en etapa inicial (pulpitis reversible).
- Si el dolor es agudo, dura unos cuantos segundos y se produce con alimentos o bebidas calientes y dulces nos encontramos ante una pulpitis serosa (irreversible) debida a caries profunda que no alcanza tejido pulpar.
- Dolor espontáneo muy intenso, pulsátil, que dura minutos u horas y se incrementa con la oclusión dentaria, el decúbito y el calor, indica pulpitis purulenta (irreversible) por caries que llega tejido pulpar.
- Un dolor sordo, continuo, que no se incrementa con el decúbito y apenas por los cambios térmicos sugiere la presencia de absceso periodontal. La percusión sobre el diente afectado suele ser menos dolorosa que la presión sobre la encía.
- Si el dolor es muy intenso, localizado en la encía, acompañado de intensa inflamación y halitosis muy desagradable y llamativa indicaría una gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA).
- Ante un paciente entre 18 y 40 años, con un dolor sordo originado en el espacio retromolar irradiado a la mandíbula, faringe, oído o cuello, asociado a inflamación de la mucosa, que rodea al cordal y con dificultad para la apertura bucal, probablemente nos hallamos ante una pericoronaritis de cordal.
- Dolor en un diente móvil al juntar los maxilares, masticar o al tocarlo con los dedos indica EP avanzada.
- Dolor intenso localizado en el lugar de la extracción reciente de un diente, sugiere la presencia de una alveolitis seca.
Figura 6. Gran caries abierta en un molar inferior.
Figura 7. Gingivitis ulceronecrosante aguda en una paciente de 26 años.
Figura 8. Paciente de 67 años con periodontitis avanzada.
Se debe tener en cuenta que tanto la pulpitis irreversible como el absceso periodontal pueden conllevar inflamación de la encía (con o sin supuración) y de los tejidos blandos de la cara en los casos más avanzados, los conocidos flemones.
Por otro lado, es interesante destacar que, en ocasiones, podemos encontrarnos con dolores de origen dentario procedentes del maxilar inferior que el paciente localiza en el superior, y viceversa. Estos dolores referidos, que en muchas ocasiones despistan al profesional, se deben a anastomosis del ganglio de Gasser entre las dos ramas inferiores del trigémino, esto es, las ramas maxilar superior y mandibular, que recogen la sensibilidad dentaria.
Diagnóstico Diferencial
Los cuadros más frecuentes que pueden confundirse con dolor dental incluyen:
- Herpes simple en la mucosa del maxilar superior.
- Sinusitis maxilar.
Figura 9. Lesiones vesiculoulcerosas en la mucosa palatina correspondientes a un herpes simple intraoral.
Figura 10. Imagen de un cuadro de herpes simple intraoral en la mucosa gingival vestibular del maxilar inferior.
Tratamiento del Dolor Dental
El tratamiento dependerá completamente de la causa identificada. Cada problema que describimos tiene su manera de abordarse.
Tratamientos Odontológicos
Si el dentista encuentra caries múltiples o infecciones, se procederá a tratarlas. Esto incluye eliminar la caries y poner empastes (obturaciones) o realizar endodoncias (tratamiento de conducto) si el nervio del diente está afectado. En caso de absceso grande, se drenará la infección (a veces hay que hacer una pequeña incisión en la encía o a través del diente) y se recetarán antibióticos para combatir la bacteria.
Para la enfermedad periodontal, el tratamiento consiste en limpiezas profundas (raspado y alisado radicular) e instrucciones de higiene, y en casos avanzados, cirugía periodontal. Si el problema era una muela del juicio ocasionando pericoronitis, se tratará la infección local y muy probablemente se extraerá la muela en cuanto sea viable para evitar recurrencias.
Medidas Adicionales
- Uso de medicamentos para el dolor: Para aliviar el malestar, puedes considerar el uso de medicamentos como el paracetamol o el ibuprofeno. Sin embargo, es crucial evitar la aspirina si hay presencia de sangrado y no superar la dosis recomendada por tu dentista.
- Aplicación de frío: Colocar frío en el exterior de la mejilla puede ayudar a disminuir la inflamación y aliviar el dolor.
- Posición al dormir: Intenta no dormir sobre el lado afectado. Esto evitará ejercer presión sobre la zona inflamada.
- Evitar remedios caseros peligrosos: Ten precaución con ciertos remedios caseros que pueden ser dañinos.