La apófisis alveolar es una parte fundamental del maxilar y la mandíbula, encargada de formar y sostener los alvéolos dentarios. Sus características morfológicas están intrínsecamente ligadas al tamaño y forma de los dientes, a los eventos que ocurren durante la erupción dental y a la inclinación de los dientes erupcionados.
Anatomía del Maxilar Superior. Fuente: Gray's Anatomy.
Cambios Dimensionales Postextracción en los Tejidos Duros y Blandos
La formación y preservación alveolar dependen directamente de la presencia de los dientes. La pérdida dentaria conduce a una serie de cambios adaptativos que afectan tanto a los tejidos duros como a los tejidos blandos.
Tejidos Duros
Las alteraciones en la cresta alveolar tras una extracción dental han sido ampliamente investigadas. Estudios han demostrado que existen marcados cambios dimensionales en la cresta alveolar en los primeros dos o tres meses, siendo más pronunciados en la cortical vestibular. Por este motivo, el centro del reborde alveolar se desplaza en sentido lingual/palatino.
La reabsorción de la cortical vestibular en sentido horizontal puede llegar a ser de un 56%, mientras que la cortical lingual puede reabsorberse un 30%. En global, la reabsorción horizontal de la cresta puede llegar a ser de un 50%. Una revisión sistemática basada en estudios clínicos demostró que la cresta alveolar experimenta un cambio medio en sentido horizontal de 3,8 mm y un cambio medio en sentido vertical de 1,24 mm en los 6 meses tras la realización de una extracción dental.
En los casos más extremos, toda la apófisis alveolar podrá perderse después de la pérdida de dientes y en ese caso solo permanece el hueso basal del maxilar y de la mandíbula.
Tejidos Blandos
Inmediatamente tras la extracción dental, no existe tejido blando cubriendo la entrada del alveolo residual. Éste va a cicatrizar por segunda intención. En las semanas posteriores, se produce un incremento del volumen de tejidos blandos gracias a la proliferación celular, sellando la entrada al alveolo. Los cambios en el contorno de los tejidos blandos se corresponden con los cambios que afectan al perfil de tejidos duros subyacente, que rodea el área de la extracción dental.
Rebordes Edéntulos Deformados
Un reborde alveolar parcialmente edéntulo puede conservar en parte la morfología del reborde alveolar. Tradicionalmente, un reborde que ha conservado las dimensiones vestibulolinguales y mesiodistales de la apófisis alveolar tras la pérdida o extracción dentaria se define como reborde alveolar normal. Sin embargo, las eminencias radiculares y las papilas interdentales ya no existen lo que plantea dudas en cuanto si verdaderamente puede considerarse un reborde alveolar "normal".
Causas del Colapso de Tejidos Duros y Blandos
- Extracciones y/o pérdidas dentarias como consecuencia de periodontitis crónica avanzada, periodontitis agresiva, traumatismos o caries.
Problemas y Consecuencias
La pérdida dentaria puede conllevar una limitada disponibilidad ósea para una futura restauración y problemas estéticos entre los cuales cabe destacar la pérdida de la eminencia de las raíces, de las papilas, de la encía queratinizada, falta de sensación de que el póntico de una prótesis parcial fija emerge de la cresta y la aparición de triángulos negros póntico-pilar.
Clasificación de los Defectos del Reborde
Seibert, en 1983, clasifica los defectos del reborde alveolar en 3 clases atendiendo al componente horizontal y vertical del defecto:
- Clase I: Pérdida de la dimensión vestibulolingual, conservando una altura (dimensión apicocoronal) normal de la cresta.
- Clase II: Pérdida de la dimensión apicocoronaria, conservando una anchura (dimensión vestibulolingual) normal de la cresta.
- Clase III: Pérdida tanto de la dimensión vestibulolingual como apicocoronaria. Pérdida de la altura y anchura normal de la cresta.
Por su parte, Allen, en 1985, introduce el concepto de severidad, considerando el defecto:
- Leve: Menor a 3 mm.
- Moderado: De 3 a 6 mm.
- Severo: Mayor de 6 mm.
Abrams y cols., en 1987, estudiaron pacientes parcialmente desdentados, y encontraron defectos del reborde alveolar en el 91% de los casos. Siendo mayor a menor frecuencia: Clase III, Clase I y Clase II.
Pronóstico de los Defectos del Reborde Alveolar
Los defectos del reborde pueden llevar consigo resultados estéticamente inaceptables, especialmente en el sector anterior. Es importante conocer el pronóstico de las deformidades antes de empezar el tratamiento para conocer las limitaciones que existen y seleccionar la técnica idónea para obtener el mejor resultado posible. El pronóstico es peor cuando se trata de defectos en altura (dimensión apicocoronaria) o combinados (altura y anchura); cuanto mayor sea la pérdida de inserción de los dientes adyacentes y/o cuanto mayor sea el número de dientes ausentes.
Preservación alveolar en incisivo central superior
Preservación del Alvéolo Dental. Fuente: Clínica Dental Barcelona.
¿Cómo Minimizar el Colapso Tras una Exodoncia?
- Colocación de pónticos ovoides tras la extracción para proporcionar soporte a los tejidos blandos.
- Elevación de un colgajo mucoperióstico al realizar la extracción para preservar la cortical vestibular en caso de fractura radicular subgingival.
- Técnicas de preservación de alveolo/ técnicas de preservación de la cresta.
- Colocación de implantes inmediatos, recomendada en zona de premolares con baja demanda estética y anatomía favorable.
¿Cómo Aumentar el Volumen Perdido del Reborde Alveolar?
El objetivo de estas técnicas es aumentar el volumen de la cresta mas allá de la estructura ósea existente en el momento de la extracción. Para conseguirlo, se han propuesto técnicas de aumento de tejidos duros y/o blandos. En términos generales, los defectos leves o moderados con poca pérdida de tejido duro se pueden resolver con aumento de tejidos blandos. Sin embargo, los casos más graves o con pérdida importante de hueso en los que se opte por tratamiento restaurador a través de prótesis implantosoportada, es necesario el aumento de tejidos duros y/o blandos, simultáneo o no a la colocación de los mismos, en una o varias etapas.
Técnicas de Preservación de Alveolo
Conjunto de técnicas encaminadas a la preservación del volumen de la cresta que existe en el momento de la extracción.
Justificación
- Mantenimiento del "sobre-envelope" de tejidos duro y blando remanente.
- Mantenimiento de un volumen estable de la cresta alveolar con el objetivo de optimizar los resultados estéticos y funcionales.
- Simplificación de los procedimientos posteriores a las técnicas de preservación de la cresta, a través de la generación de un volumen adecuado de tejidos duros y blandos que simplifique los procedimientos futuros de colocación de implantes.
Indicaciones
- Cuando la colocación de implantes se va a diferir en el tiempo.
- Contorneado de la cresta para tratamiento protésico convencional.
- Siempre y cuando el ratio coste/ beneficio sea positivo.
- Reducción de la necesidad de realizar una técnica de elevación de seno para la colocación de implantes en el sector posterior.
Materiales
Un material ideal para la preservación alveolar debe ser capaz de evitar la reducción volumétrica que a menudo ocurre tras la extracción o la pérdida de un diente, y permanecer en la localización como un entramado hasta que se haya producido una suficiente cicatrización (formación ósea). La sustitución o el reemplazo del material debe permitir el inicio de la osteogénesis y servir como una red que soporte el crecimiento óseo. Entre los materiales que se han utilizado para intentar preservar el reborde alveolar se incluyen algunos de los empleados para regeneración ósea o tisular guiada.
Técnicas
La técnica más sencilla para realizar una preservación de reborde alveolar es a través de la exodoncia atraumática y lograr el cierre primario del mismo que permita una cicatrización biológica del alveolo. Otros métodos comúnmente utilizados son:
- Injerto colocado en el alveolo cubierto con membrana y colgajo desplazado para lograr cierre primario parcial o completo de la herida.
- Cubrimiento del injerto mediante un colgajo rotacional o desplazado coronalmente pero sin membrana.
- Membranas solas sobre el alveolo, con cubrimiento parcial o total utilizando tejidos blandos.
Técnica de Preservación Alveolar. Fuente: YouTube.
Técnicas de Aumento de los Tejidos Duros y Blandos
La presencia de un reborde alveolar deformado, supone un reto tanto para los prostodoncistas como para los periodoncistas; más aún cuando la deformidad afecta al sector anterior. Para corregir las deficiencias del reborde, los restauradores, se ven obligados a instalar pónticos muy largos o muy anchos, comprometiendo el resultado estético del caso. Por ello, existen determinadas situaciones, en las que es necesario corregir quirúrgicamente dichas deformidades del reborde alveolar previamente, como parte de nuestro tratamiento restaurador para conseguir un resultado estético óptimo.
El objetivo de la realización de estas técnicas es conseguir un volumen suficiente de tejido duro y/o blando que permita mejorar las condiciones del reborde para una futura restauración protésica. En los casos en los que la futura restauración vaya a ser una prótesis fija convencional, puede ser suficiente la realización de técnicas de aumento de tejido blando. Sin embargo, si se planifica la colocación de una restauración implantosoportada o se trata de un defecto muy grande que involucre el sector anterior, tendremos que recurrir a técnicas o bien de aumento de tejido duro o, en las situaciones más comprometidas, técnicas combinadas de aumento de tejidos duros y blandos.
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