La erupción dental es un motivo de frecuentes consultas tanto a pediatras como a odontoestomatólogos de Atención Primaria de Salud, así como un proceso fisiológico asociado al crecimiento por el cual el diente se desplaza desde su posición original en el maxilar hasta su posición final dentro de la arcada bucal. Conocer su evolución y entender la erupción como un proceso fisiológico es de vital importancia debido a que corresponde una guía para valorar el desarrollo y crecimiento de los niños. Si existen alteraciones a nivel eruptivo se pueden ir coordinando y controlando con el especialista en ortodoncia quien es el encargado de guiar el correcto crecimiento en caso de necesitarlo.
Tradicionalmente, se denomina erupción dentaria al momento en que el diente aparece en la boca del niño pero, en realidad, la erupción dentaria es un proceso que dura toda la vida del diente, desde el desarrollo embriológico hasta el final de sus días, incluyendo todos los procesos de desplazamiento y acomodo en las arcadas una vez establecida la oclusión.
La dentición temporal emerge en los primeros años de la vida y tiene una duración limitada a los años en que el crecimiento craneofacial y corporal es más intenso. Comienza, aproximadamente, a los seis meses de edad, empezando por los dos incisivos centrales inferiores. Hasta los 30-36 meses de edad se produce la aparición de los 20 dientes temporales.
En etapas posteriores, los dientes temporales son sustituidos por los permanentes, que están preparados para durar toda la vida adulta del individuo. En una primera fase, que ocurre entre los seis y los ocho años, se cambian los cuatro incisivos inferiores y los cuatro incisivos superiores. Un hecho importante dentro de esta primera fase es la aparición a los seis años de edad de los primeros molares permanentes en la región posterior al último molar temporal presente en la boca del niño.
En una segunda fase, entre los diez y doce años, se produce el recambio del resto de los dientes (caen los caninos y los molares temporales y salen caninos definitivos y premolares).
La dentición definitiva está formada por 32 dientes, el recambio empieza alrededor de los 7-8 años y la erupción se completa a los 12-13 años de edad aproximadamente.
Fases de la Erupción Dental Permanente
La erupción dental permanente se divide en varias fases clave:
- Fase Preeruptiva: Una vez iniciada la calcificación de la corona dentaria, el germen dentario en su conjunto se desplaza de modo centrífugo dentro de los maxilares.
- Fase Eruptiva Prefuncional: Cuando ya está formado entre el 50 y el 75% de la raíz dentaria, se produce la emergencia clínica del diente a la boca. Se establece un área de enrojecimiento de la mucosa oral que luego se isquemiza y, acto seguido, se produce la unión del epitelio oral y dental.
- Fase Eruptiva Funcional: Cuando el diente entra en contacto con su antagonista se detiene su desplazamiento vertical.
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Cronología de la Erupción Dental Permanente
La secuencia de erupción de los dientes permanentes puede chequearse con la ayuda de las tablas de la cronología de erupción de los dientes permanentes y es una herramienta útil para el profesional de la ortodoncia y odontopediatra para evaluar la edad dental de un paciente.
La primera fase se inicia a los 6 años, con la erupción de los primeros molares inferiores y superiores, seguido de la erupción de los incisivos centrales y laterales.
- Primeros molares: 6 años.
- Incisivos centrales: Sobre los 6 y 7 años.
La segunda fase se inicia sobre los 10 años.
- En la arcada inferior la cronología es: canino, primer premolar y segundo premolar.
- En cambio, en la arcada superior es: primer premolar, segundo premolar y canino.
- Segundo molar: entre los 11 y los 13 años de edad.
La tercera y última fase consiste en la erupción de los terceros molares.
Al aproximarse la pubertad se produce la erupción de los restantes dientes, los de los sectores laterales, iniciándose la dentición mixta segunda fase, con grandes variaciones individuales, influidas hormonalmente y con un adelantamiento generalizado en las niñas de 6 a 12 meses respecto de los niños. También hay variaciones interarcadas, pues en la inferior la secuencia es canino, primer premolar, segundo premolar, en tanto que en la superior es el canino el que erupciona en segundo o en tercer lugar respecto a los premolares.
Abarrategui y cols. determinaron la secuencia de erupción en población infantil, verificando las edades medias de emergencia de la dentición permanente. La población de estudio fue aleatoria con 913 niños de edades comprendidas entre los 4,5 y los 14 años de dos zonas poblacionales del País Vasco. Sus resultados pusieron de manifiesto como la erupción era más temprana en niñas que en niños, siendo estas diferencias estadísticamente significativas cuando se trataba de la emergencia de incisivos laterales superiores, caninos inferiores y segundos molares inferiores.
También observaron como en el maxilar el primer diente permanente en erupcionar era el primer molar (6,26 años), seguido del incisivo central (6,95 años) y el incisivo lateral (7,91 años). Posteriormente, erupcionaban el primer premolar (10,56 años), el canino (11,33 años), segundo premolar (11,31 años) y, por último, el segundo molar (12,32 años). En la mandíbula el primer diente en erupcionar fue el incisivo central (6,02 años), seguido del primer molar inferior (6,16 años), el incisivo lateral (7,16 años), el canino (10,24 años), el primer premolar (10,53 años), el segundo premolar (11,32 años) y, finalmente, el segundo molar (11,63 años). El primer diente en erupcionar a nivel maxilar fue el primer molar tanto en niños como en niñas a las edades de 6,34 años y 6,17 años, respectivamente. El último diente en emerger fue el segundo molar en ambos sexos a los 12 años en niñas y a los 12, 47 en niños. Con respecto a la secuencia observaron diferencias entre sexos, encontrando una variación entre canino y segundo premolar, erupcionando en ese orden en las niñas, y la emergencia inversa en el grupo de los niños.
A nivel inferior, la secuencia descrita por estos autores para ambos sexos fue: incisivo central, primer premolar, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar y molar. El primer diente en erupcionar fue para ambos sexos el incisivo central a las edades de 5,95 en niñas y 6,05 en niños. Mientras que el segundo molar a los 11,32 años en niñas y a los 11,83 en niños, emergió en último lugar.
Hernández y cols. en 2002 estudiaron la cronología de erupción de la dentición permanente y su relación con la talla y peso en una población de niños/as de Tona (Barcelona). No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la hemiarcada derecha e izquierda, los resultados que obtuvieron eran acordes a los de otros estudios realizados en España. Pusieron de manifiesto la asociación entre el peso, la talla y el número de dientes erupcionados, es decir un adelanto eruptivo a mayor peso y talla para ambos sexos y para todos los grupos de edades.
Años más tarde Hernandez y cols. (2008), realizaron otro estudio transversal en Barcelona para determinar la cronología y la secuencia de la dentición permanente. La muestra fue de 1123 niños/as con edades comprendidas entre los 5 y los 15 años y trataron de establecer parámetros que indicaran las edades de erupción. Al comparar en el grupo de los niños y niñas los resultados no revelaron diferencias entre ambos en ningún grupo de edad. Observaron como en ambos sexos el incisivo central inferior izquierdo era el primero en erupcionar a la edad de 5 años y 11 meses en niñas y a los 6 años y 3 meses en niños. El segundo molar superior derecho fue el último en erupcionar a las edades de 12 años y 3 meses y 12 años y 5 meses en niñas y en niños, respectivamente.
Los resultados pusieron de manifiesto que los dientes emergían antes en la mandíbula en ambos sexos, encontrando diferencias estadísticamente significativas cuando el diente que erupcionaba eran los segundos molares, caninos, e incisivos centrales y laterales. Sin embargo, no encontraron significancia entre las hemiarcadas derecha e izquierdas.
La secuencia de erupción a nivel mandibular fue igual para ambos sexos siendo ésta: incisivo central, primer molar, incisivo lateral, canino, primer premolar, segundo premolar y segundo molar, al igual que la descrita por Abarrategui y cols. La secuencia observada en los niños para la arcada superior fue: primer molar, incisivo central, incisivo lateral, primer premolar, segundo premolar, canino, segundo molar; mientras que para las niñas fue: primer molar, incisivo central, incisivo lateral, primer premolar, canino, segundo premolar y segundo molar, al igual que la descrita por Abarrategui y cols.
En 2005, Plasencia y cols. llevaron a cabo una investigación en Asturias sobre una población de 1616 niños con edades comprendidas entre los 5 y los 15 años. El estudio tenía dos objetivos principales: establecer la edad de erupción de los dientes permanentes y determinar la frecuencia en las distintas secuencias para comprobar la existencia de secuencias polimórficas. Los resultados evidenciaron la emergencia más precoz en el sexo femenino con respecto al masculino. Observando como el primer diente en erupcionar era el incisivo central inferior tanto en niñas como en niños a las edades de 6,07 y 6,13 años, respectivamente; mientras que el último en emerger fue el segundo molar superior para ambos grupos a las edades de 12,21 en niñas y 12,65 años en niños, son los mismos resultados a los que llegaron los estudios previos.
El estudio más reciente (2013) sobre el tema que nos ocupa fue llevado a cabo por Bruna y cols. en una muestra de 752 niños/as madrileños con edades comprendidas entre los 5 y los 15 años. Observaron como el primer diente que erupcionaba en ambos sexos era el incisivo central inferior a la edad de 6,99 años en niñas y 7,06 años en niños. El último diente en emerger se correspondía con el segundo molar superior a los 12,81 años en niños y a los 12,45 años en niñas, llegando a los mismos resultados obtenidos también por otros autores. Observaron el inicio del recambio de las niñas con respecto a los niños anterior en el tiempo a excepción del incisivo lateral superior izquierdo, el primer premolar superior izquierdo y el segundo premolar inferior derecho; aunque en ningún caso los resultados fueron estadísticamente significativos. Los dientes mandibulares emergían antes que los maxilares y dicha diferencia fue estadísticamente significativa a excepción del incisivo lateral derecho, el segundo premolar izquierdo y los primeros molares.
Cronología de Erupción Dental Permanente
Estos investigadores determinaron que las edades medias de erupción de los dientes tanto maxilares como mandibulares fueron similares, a excepción del estudio de Bruna y cols., en el que la cronología de erupción fue en general mucho más retrasada que en el resto de las poblaciones españolas.
Igualmente, debemos considerar que un niño que “se retrasa” en la erupción de sus dientes temporales en algún mes respecto de la media, lo hará también en la dentición definitiva, sin que ello produzca menoscabo alguno. Por lo general, los dientes inferiores preceden a los superiores -quizá la excepción sería el incisivo lateral-, sin que existan variaciones intersexuales.
Así mismo, es importante recordar, no por la gravedad sino por la frecuencia de la consulta, que los dientes permanentes erupcionan por lingual de los temporales. Se inicia a los seis años de edad con la erupción del primer molar permanente, que lo hace detrás (en el área retromolar) del segundo molar temporal, sin que suponga exfoliación alguna de diente temporal, lo que hace, en no pocos casos, que pase desapercibido para los padres.
Se ha descrito que en las ultimas décadas, sin embargo, hay una tendencia creciente a que el primer diente definitivo que erupciona sea el incisivo inferior.
Factores que Afectan la Erupción Dental
La cronopatología de la erupción puede obedecer a factores sistémicos o locales, afectar a la dentición temporal o a la definitiva y ser por adelanto o retraso. La erupción precoz localizada se limita a los centrales inferiores, pudiendo ser dientes connatales, si ya están presentes en el momento del nacimiento del niño o neonatales si el diente erupciona en las primeras semanas de vida. Estos dientes pueden crear un problema local de erosión en la lengua del lactante y en el pezón materno que dificultará la alimentación. Como además tienen una raíz todavía no formada, su grado de movilidad es importante, con el riesgo de exfoliación espontánea y aspiración.
Sin embargo, sí es frecuente la erupción precoz de dientes definitivos aislados cuando el temporal que les corresponde se ha perdido, ya sea por un traumatismo o por caries.
El correcto alineamiento de los dientes en las arcadas dentarias y, por tanto, la óptima fisiología del aparato estomatognático van a depender en gran medida de la correcta relación entre el espacio óseo disponible en los maxilares para alojar los dientes y el tamaño de estos. Esta discrepancia entre el contenido y el continente, conocida como discrepancia óseo-dentaria y que aquí recogemos genéricamente como falta de espacio en la arcada, es la causa más frecuente de retraso eruptivo en la dentición permanente.
El tamaño de los premolares es menor que el de los molares temporales a quienes suplen, con lo cual se pierde algo de espacio. Sin embargo, el diente que con mayor frecuencia sufre este problema es el canino superior, ya sea por erupcionar en el lugar indebido (erupción ectópica) o incluso no erupcionar (impactación y/o inclusión). Debemos sospechar estos problemas ante asimetrías y cuando, en el entorno de los 12 o 13 años de edad, con el conjunto de la erupción completada, detectemos la presencia, aún simétrica, de unos caninos superiores pequeños respecto de sus compañeros de arcada, más blanquecinos o erosionados.
Las pérdidas prematuras de los dientes temporales pueden ser causa de trastornos de la erupción de los definitivos, ya que pueden, como se ha comentado, acelerar o retrasar la erupción de estos en función del grado de maduración radicular del definitivo cuando se pierde el temporal. Un ejemplo típico de este problema es la migración anterior o mesial del primer molar definitivo, al haber perdido prematuramente el segundo molar temporal.
El diente definitivo en su estado de germen puede sufrir un impacto del homólogo temporal. En ocasiones se produce una fusión entre el cemento radicular del diente temporal y el hueso alveolar que lo circunda, con pérdida del ligamento periodontal. Ello va a producir que ese diente no crezca como los demás, ni tampoco su hueso alveolar, como sí lo hace el resto de los diente de la arcada; su posición relativa es cada vez más baja, dando aspecto de que se sumerge, y no es extraño ver que llega a volver a meterse bajo la encía. Esta anomalía va a provocar el retraso de la erupción del diente definitivo y la egersión del definitivo antagonista.
El diente supernumerario es un diente extra sobre los 32 definitivos posibles. El caso típico es un diente supernumerario en el maxilar central, conocido como mesiodens, que impide la erupción de alguno de los centrales, habiendo erupcionado el contralateral sin problemas, lo que crea una asimetría evidente que debe ponernos sobre aviso de este problema.
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