La gingivoestomatitis herpética es una infección que afecta la boca y las encías, provocando úlceras e hinchazón. Esta dolencia es muy común entre los niños que han tenido contacto con el virus o bacteria que la provoca. Guarda especial interés por su frecuencia la primoinfección por el virus herpes simple 1 (VHS-1). En el caso de la gingivoestomatitis herpética, la trasmisión es por contacto directo y el proceso puede durar hasta 14 días.
Gingivoestomatitis Herpética en un niño.
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Causas y Transmisión
La estomatitis herpética está causada por el virus del herpes simple, presente de manera permanente en el organismo de muchas personas desde la más tierna infancia. Los virus causantes de la gingivoestomatitis habitualmente son VHS-1. El herpes neonatal es producido en el 75% de los casos por VHS-2 y en el 25% restante por VHS-1.
La infección se puede adquirir de forma sencilla, por ejemplo, al comer o beber utilizando los mismos utensilios previamente usados por una persona que tiene un brote activo de estomatitis herpética, o cuando ésta besa al niño. Tienen como único reservorio el hombre y se transmiten principalmente a través del contacto estrecho con secreciones orales (VHS-1) o genitales (VHS-2) entre un huésped susceptible y una persona infectada con o sin lesiones visibles.
Tras la primoinfección, los virus Herpes simplex 1 y 2 permanecen en estado de latencia de por vida, pudiendo reactivarse posteriormente gracias a su capacidad de cronificarse en los ganglios sensitivos. El sitio donde permanece latente el VHS-1 es el ganglio trigeminal, mientras que el VHS-2 tiene tropismo por los ganglios sensitivos sacros, si bien pueden afectar cualquier ganglio sensitivo, según el sitio de la infección primaria.
Representación esquemática del Virus Herpes Simple. Fuente: CDC
Síntomas
Los niños de 1 a 4 años de edad tienen mayor incidencia de primoinfección por VHS-1 sintomática, manifestándose en forma de gingivoestomatitis herpética, presentando de forma súbita, y tras un periodo de incubación de 6-8 días, fiebre, irritabilidad, enantema ulceroso que afecta las encías y la mucosa oral y lesiones vesiculares periorales dolorosas, que en ocasiones pueden extenderse a los labios y mejillas, territorio correspondiente al dermatoma trigeminal, sialorrea, adenopatías submandibulares y anorexia intensa, que puede dar lugar a la deshidratación o pérdida de peso importante. En estos casos la duración de los síntomas se extiende entre 10-14 días.
La presentación suele ser abrupta, con fiebre, escalofríos, malestar general, síntomas gripales, faringitis, y adenopatías cervicales. Los síntomas principales más frecuentes son disfagia (dolor de garganta) o dolor bucal o sensación ardiente bucal. Tras un corto período, aparece una erupción vesicular en grupos de breve duración que es seguida por úlceras superficiales dolorosas circunscritas por un halo rojizo.
Las lesiones (que pueden variar en su número) son primero vesiculares y luego ulcerosas, provocando en ambos estadios un intenso dolor que lleva al rechazo de la ingesta, lo que en algunos casos puede provocar deshidratación. En general son procesos autolimitados, pero producen un dolor y unas molestias intensos que conllevan la reducción de la ingesta de sólidos y líquidos por parte del paciente.
- Fiebre alta (hasta 40 grados)
- Dolor en las encías
- Rechazo de alimentos
Diagnóstico
El diagnóstico suele ser clínico. En la práctica, el uso de métodos microbiológicos para el diagnóstico etiológico de las infecciones herpéticas es muy escaso en el niño inmunocompetente con gingivoestomatitis, infecciones leves o recurrencias. En cambio en el niño con infecciones graves o inmunodeprimido suelen ser necesarios el ingreso hospitalario y la práctica de pruebas complementarias, incluyendo cultivo, inmunohistoquímica o PCR.
El diagnóstico de GHP se basa en:
- No antecedentes de infección por herpes, erupción de vesículas o AFTA labial
- Signos generales obvios: fiebre, malestar general, adenopatías regionales
- Signos locales: dolor de garganta o boca, vesículas o úlceras orales bilaterales extendidas afectando a paladar, encías o mucosa oral libre
Tratamiento
En la mayoría de los casos de gingivoestomatitis el tratamiento inicial será sólo sintomático, considerándose la terapia antiviral oral o IV en casos con importante afectación de mucosa oral o del estado general. En inmunodeprimidos está siempre indicado el tratamiento antiviral sistémico y, habitualmente, el ingreso hospitalario. Proponemos un esquema de tratamiento basado en el tipo de infección, la extensión de la misma y la condición clínica del paciente, lo que también determina el ámbito donde se va a llevar a cabo el tratamiento, atención primaria u hospital.
El aciclovir es el fármaco de elección, cuyo inicio precoz (primeras 48 horas) puede reducir la duración de la sintomatología y acortar el tiempo de eliminación del virus de 5-10 días a 1-4 días. En adolescentes, puede optarse por comprimidos de su prodroga, el valaciclovir (500-1000 mg cada 12 horas), o bien famciclovir (autorizado en España para mayores de 18 años) como prodroga del penciclovir, que mejoran la biodisponibilidad del aciclovir y permiten intervalos de administración más largos.
Cuando las ampollas ya están presentes no serán de utilidad y será necesario recurrir a otros medicamentos que ayuden a aliviar el dolor y la irritación, como antiinflamatorios no esteroideos.
Tratamiento Farmacológico con Aciclovir
Aciclovir es un análogo nucleósido de la guanina, activo frente al virus del herpes humano (VHH). Inhibe la replicación de ADN viral interfiriendo con la ADN polimerasa viral. Es muy activo frente al virus herpes simple (VHS) y el virus varicela zóster (VVZ).
Dosis recomendadas de Aciclovir:
- Gingivoestomatitis herpética: Iniciar el tratamiento en las primeras 72 h. Eficacia controvertida. 60 mg/kg/día (máximo: 200 mg/dosis) cada 6 h por vía oral (VO) durante 7 días.
- Infección por VHS (mucocutánea, localizada, progresiva o diseminada) en huésped inmunocomprometido:
- Oral: ≥2 años: 1000 mg/día en 3-5 dosis, durante 7-14 días. Dosis máxima: 80 mg/kg/día, sin exceder 1 g/día.
- Intravenoso: <12 años: 30 mg/kg/día cada 8 h, durante 7-14 días. ≥12 años: 15 mg/kg/día cada 8 h, durante 7-14 días.
Consideraciones importantes:
- La dosis oral en pacientes inmunodeprimidos o con malabsorción debe aumentarse al doble comparada con la de los pacientes inmunocompetentes.
- La duración del tratamiento dependerá de la gravedad de la infección, el estado del enfermo y la respuesta al tratamiento.
Medidas No Farmacológicas
En cuanto a las medidas no farmacológicas se recomienda la ingesta abundante de líquidos para evitar la deshidratación siendo necesario en ocasiones ofrecer suero oral a demanda.
En segundo lugar, debes asegurarte de poder suministrarle al pequeño bebidas para impedir la desecación, esto puede ser zumos, agua, o si se considera pertinente, es posible suministrarle suero, que puede ser conseguido fácilmente en cualquier farmacia.
Tratamiento del dolor
El punto clave para conseguir el control del dolor y garantizar la ingesta es la analgesia local con preparados tópicos. En este sentido, la lidocaína viscosa al 2% es la más extendida, aunque algunos autores no consideran que tenga un efecto superior al placebo. Además, hay detractores de su uso por los problemas que se pueden ocasionar por la ingesta del producto en niños muy pequeños y por las posibles mordeduras en una boca anestesiada.
Los analgésicos sistémicos habituales (paracetamol, ibuprofeno) pueden ser útiles para controlar otros síntomas asociados, como la fiebre, pero parecen tener poco efecto en el control del dolor ocasionado por las lesiones orales.
Prevención
Este virus es sumamente contagioso por lo que resulta imposible realizar una previsión que pueda ser eficaz al cien por cien. Cuida las maneras en las que tú peque bebe agua, zumos u otros líquidos.
Tabla resumen de tratamiento según edad y forma clínica
| Edad | Formas clínicas | Tratamiento ambulatorio | Tratamiento hospitalario |
|---|---|---|---|
| 0-4 semanas | Herpes neonatal | Terapia supresora 300mg/m2/dosis vía oral/8h y durante un mínimo de 6 meses. | Aciclovir, vía IV, 60 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 semanas |
| 1-6 meses | Recurrencia de herpes neonatal | Terapia supresora 300mg/m2/dosis vía oral/8h y durante un mínimo de 6 meses. En caso de recurrencias, valorar según las manifestaciones clínicas. Herpes mucocutáneo | Valoración individual Aciclovir, VO, 60 mg/kg/día, en 4 dosis, durante 5-7 días Valoración individual Aciclovir, vía IV, 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 días; seguido de VO (60 mg/kg/día, en 4 dosis), hasta completar 5-7 días |
| 6 meses a 14 años | Herpes orolabial, facial Habitualmente no indicado Gingivoestomatitis | Valoración individual Aciclovir, VO, 60 mg/kg/día, en 4 dosis, durante 5-7 días | Valoración individual Aciclovir, vía IV, 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 días; seguido de VO (60 mg/kg/día, en 4 dosis), hasta completar 5-7 días |
| Cualquier edad | Niños inmuno-comprometidos Infección mucocutánea limitada | No indicado | Aciclovir, IV, 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 7-10 días Otras formas Aciclovir, IV, 30-60 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 semanas Infección diseminada/grave Meningoencefalitis |
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