La extracción del tercer molar es un procedimiento quirúrgico común, pero como en cualquier intervención, existen riesgos que deben considerarse. Tanto el dentista general como el cirujano maxilofacial deben estar familiarizados con todas las posibles complicaciones. Esta revisión sistemática pretende servir como recordatorio de las complicaciones poco habituales que pueden presentarse en este procedimiento rutinario.
La cirugía del tercer molar es uno de los procedimientos más comunes en cirugía oral y maxilofacial. Sin embargo, la extracción del tercer molar requiere una buena planificación y unas buenas habilidades. De la misma manera que ocurre en cirugía general, la presentación de complicaciones siempre es posible. En la literatura, la frecuencia de complicaciones tras la extracción del tercer molar se encuentra entre un 2,6% y un 30,9%.
Complicaciones Comunes y Factores de Riesgo
Aunque los terceros molares impactados pueden permanecer asintomáticos de forma indefinida, con bastante frecuencia causan uno o más problemas. Las complicaciones preoperatorias menores son dolor, pericoronaritis, desarrollo de enfermedad periodontal sobre el segundo molar, reabsorción de la corona o raíz del segundo molar, caries en el tercer o segundo molares, síntomas de trastornos de la articulación temporomandibular e inflamación preoperatoria.
El problema preoperatorio más frecuente es la pericoronaritis. Numerosos estudios recientes han tratado de identificar los factores de riesgo de complicaciones intra y/o postoperatorias.
En este estudio, las complicaciones se consideraron raras o poco habituales cuando su incidencia era menor al 1%. Además, se realizó una búsqueda manual en libros de texto, referencias bibliográficas y revisiones relevantes que trataran sobre este campo. Las palabras clave incluyeron tercer molar, muela del juicio, complicaciones, poco habituales y raras.
Metodología de Estudio
Los datos encontrados en los estudios se incluyeron en el trabajo cuando se cumplían los siguientes criterios:
- El estudio tenía que tratar de complicaciones intraoperatorias o postoperatorias asociadas a la extracción de terceros molares.
- Los datos de publicación tenían que estar comprendidos entre 1990 y 2008.
- Entre estas complicaciones se encontraban la formación de abscesos poco habituales y el desplazamiento de dientes.
En la tabla 2 se presenta un resumen. En la tabla 3 se presentan las reseñas de los casos revisados.
La edad media de los pacientes de los 24 casos era de 28 años (DS 12,8). En la mayoría de los casos, la complicación se había producido tras la extracción del tercer molar. En casi todos los casos se requirió una segunda intervención. En la mayoría de los casos, la primera intervención se había descrito como complicada, laboriosa y larga.
Complicaciones Específicas
Lesión Nerviosa Permanente
El daño permanente de los nervios alveolar inferior o lingual es un riesgo extremadamente raro pero bien conocido asociado a la cirugía del tercer molar. La lesión del nervio lingual o alveolar inferior durante la extracción de los terceros molares inferiores se encuentra entre las causas más frecuentes de litigio en odontología. La estrecha relación anatómica entre estos dos nervios y los terceros molares es la causa del riesgo de lesión de los mismos.
La incidencia de estas complicaciones extremadamente raras varía entre estudios y es difícil de determinar con exactitud debido al pequeño tamaño de las poblaciones estudiadas. La incidencia de lesiones permanentes del nervio alveolar inferior oscila entre un 0% y un 0,9%; la tasa normalmente aceptada es de 0,3%. La tasa de complicación de lesión temporal del nervio lingual es de alrededor del 0,4%, y siendo más pequeña todavía la tasa de lesión permanente.
Fractura Mandibular
La fractura inmediata o tardía de la mandíbula es una complicación rara pero importante. La disminución de la resistencia ósea puede deberse a atrofia fisiológica, osteoporosis o procesos patológicos, o puede ser secundaria a la intervención quirúrgica. No existen datos validos sobre la incidencia de esta complicación, y los factores de riesgo no se conocen del todo bien.
Libersa et al encontraron una incidencia del 0,0049%. En un estudio de Arrigoni y Lambrecht en el que se analizaron 3.980 terceros molares extraídos, se detectó una tasa de complicación de aproximadamente el 0,29%. El pico de incidencia se produce en pacientes de 40 años. Los hombres pueden ser algo más proclives a presentar fracturas tardías debido a su mayor fuerza masticatoria. Las fracturas intraoperatorias se producen por mala instrumentación y por fuerza excesiva sobre el hueso. Durante este periodo, el tejido de granulación es reemplazado en el alveolo por tejido conectivo.
Procesos Inflamatorios y Formación de Abscesos Inusuales
En los trabajos revisados, se encontró la extensión de los procesos inflamatorios a regiones atípicas del cerebro y de la región cervical. Otro artículo presentaba el caso de un empiema subdural y un síndrome de herpes zóster (síndrome de Hunt). En este caso, se le habían extraído a un hombre de 21 años de edad los 4 terceros molares. Se encontró un absceso que afectaba a los espacios pterigomandibular y submaseterino derechos y que se extendía a la fosa infratemporal. Aunque se iniciaron tratamiento antibiótico y drenaje, desarrolló una intensa cefalea frontal acompañada de vómitos con un coma de Glasgow 13. La RMN mostró una colección subdural en la región temporoparietal derecha. Se procedió a una craneotomía y drenaje subdural de urgencia.
Burgess reseñó un caso de absceso epidural en una mujer de 20 años de edad tras la extracción del tercer molar. Tres días más tarde, la paciente se presentó con un dolor en la parte derecha del cuello cada vez más intenso y sensación de adormecimiento en el brazo derecho. En otro caso se desarrolló un absceso cerebral tras la extracción de un tercer molar inferior derecho en un hombre de 26 años de edad. Requirió neurocirugía de urgencia y tratamiento antibiótico durante 8 semanas.
Desplazamiento de Terceros Molares e Instrumentos
El desplazamiento accidental de terceros molares impactados, un fragmento radicular, la corona o todo el diente, no es frecuente durante la extracción, pero de cualquier manera es una complicación conocida que se menciona con frecuencia. Cuando un fragmento radicular «desaparece» durante la extracción, no debe intentarse su recuperación. El paciente debe remitirse de forma inmediata al especialista.
Otra posibilidad de desplazamiento del tercer molar superior es su luxación a la fosa infratemporal. Algunos trabajos describen el desplazamiento del tercer molar a los espacios submandibular, sublingual, pteriomandibular, faríngeo lateral o área cervical lateral. El paciente experimentó inflamación recurrente en el espacio submaxilar derecho. Durante 14 meses, el mismo clínico supervisó el tratamiento con antibióticos. Se encontró una fresa de 20 mm de diamante en el espacio submandibular.
Un hombre de 32 años de edad experimentó inflamación del paladar blando en la propia consulta dental debido a la hemorragia postextracción tras la extracción de los terceros molares inferiores y del tercer molar superior derecho en una misma sesión. El hematoma afectaba a los espacios submandibular, lingual y bucal, lo que condujo a un severo estrechamiento de la orofaringe.
El algoritmo para el manejo de la hemorragia intraoral aguda recuerda a los clínicos que las hemorragias intraoperatorias o postoperatorias severas son una de las pocas complicaciones de urgencia vital en las que el clínico debe iniciar tratamiento. Además, hubo tres casos de enfisema. En dos de ellos, se había empleado turbina dental.
¿Por qué NO debes extraer solamente UNA muela del juicio? | ¡Deberías retirarte las demás!
Edad como Factor de Riesgo
Aunque la cirugía del tercer molar es un procedimiento frecuente, en algunas ocasiones puede no resultar tan sencillo. La extracción de los terceros molares suele indicarse con bastante frecuencia en jóvenes. La mayoría de los casos en los que se reseñaron complicaciones severas se produjeron cuando las extracciones se realizaron a edades más avanzadas. Esta relación con la edad se ha descrito a menudo como un factor de riesgo de las complicaciones postextracción.
Los factores que se han sugerido para explicar este fenómeno son el aumento de la densidad ósea, la mayor dificultad quirúrgica, la formación completa de la raíz y la capacidad disminuida de curación de las heridas. Por esta razón, los clínicos deben ser especialmente precavidos con los pacientes de mayor edad.
Complicaciones Postoperatorias y su Manejo
Después de la intervención, es normal un leve sangrado que se detiene en pocas horas. El dolor es una reacción esperada tras la extracción y puede controlarse con antiinflamatorios y analgésicos recetados por el especialista. Si no se siguen las medidas de higiene recomendadas, pueden aparecer infecciones en la zona de extracción.
Infecciones: Son un riesgo implícito en cualquier tratamiento quirúrgico. En la extracción de las muelas del juicio, el tipo de infección más frecuente es la alveolitis. Puede ser seca o supurada, y su tratamiento es similar. El cirujano puede recetar antibióticos en caso de que ocurra.
Alvéolo seco: Es la complicación más común cuando se extraen las muelas de juicio, se da cuando no se ha formado el coágulo de sangre en el alvéolo del diente extraído o cuando el coágulo de sangre que se formó se desprendió. Esto ocasiona que la recuperación tarde más tiempo.
Dolor e incomodidad: Un poco de dolor después de la extracción de los terceros molares es normal debido a la manipulación dentro de la boca. Hay casos que son más complicados que otros y provocan mayor dolor. Sin embargo, también influye la tolerancia de la persona.
Hinchazón: El área de la cara puede inflamarse y en ocasiones aparecen hematomas que desaparecen luego de unos días. De igual manera se siente cierta dificultad para abrir la boca. Una duda frecuente es cuantos días dura la inflamación por extracción de muelas del juicio. La respuesta es que depende, porque cada persona reacciona de una manera distinta.
Sangrado postoperatorio: Es normal que ocurra un sangrado leve después de una cirugía oral, sobre todo durante el primer día. Para controlarlo se recomienda colocar una gasa donde se extrajo la muela y morder con la encía. En unos 15 minutos la sangre debe haberse detenido.
Cuidados Postoperatorios Esenciales
- Dieta recomendada: Durante las primeras 24 horas se deben ingerir solo alimentos blandos, después de eso pasa a semiblandos por los primeros cinco días.
- Higiene bucal: La higiene bucal es fundamental para evitar infecciones, pero tiene que ser cuidadosa y no se debe utilizar enjuague bucal por el tiempo que se indique.
- Restricciones en la actividad física: También se indicarán varios días de reposo para apoyar la recuperación y evitar que el coágulo se desprenda.
Es importante destacar que la mayoría de las cirugías de extracción dentarias no tienen complicaciones. Estas son solo algunas posibilidades. Por eso, seguir los cuidados después de una extracción de muela del juicio es importante para una buena recuperación.