Extracción de Molar Superior: Procedimiento, Indicaciones y Complicaciones

La extracción quirúrgica de terceros molares es una intervención muy frecuente que está suscitando cada vez más controversia. La extracción de los terceros molares es una de las intervenciones más frecuentes en la cirugía odontológica. En este artículo de revisión se abordan las indicaciones, el diagnóstico, los procedimientos y las posibles complicaciones de la extracción quirúrgica de terceros molares.

Introducción

La erupción o la retención de terceros molares (cordales o «muelas del juicio») es un factor importante a tener en cuenta por el odontólogo o el ortodoncista en el momento de planificar el tratamiento. Comparados con la dentición restante los terceros molares (dentes sapientes) se caracterizan por una gran variabilidad en relación con la erupción, el desarrollo, la morfología coronaria y radicular y también la posición. Cronológicamente, son los últimos dientes en erupcionar en la cavidad oral y su función original es la de soporte de los segundos molares. Al mismo tiempo son los dientes con mayor incidencia de retención en la dentadura humana. Más del 80% de la población europea occidental presenta uno o más terceros molares retenidos.

Posturas y Guías

Una guía S2k elaborada sobre una base interdisciplinaria sustituyó a partir de 2006 las anteriores posturas científicas de la Sociedad Alemana de Odontología, Medicina oral y maxilofacial (DGZMK) y de la Sociedad Alemana de Ortodoncia (DGKFO). La redacción de la guía alemana interdisciplinaria fue motivada por el hecho de que el National Institute of Clinical Evidence y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network no hallaran en su «evaluación de los beneficios y los riesgos» de la intervención evidencias suficientes a favor de la extracción de dientes asintomáticos. Una revisión sistemática llevada a cabo por el Cochrane Review Group obtuvo resultados similares. La guía interdisciplinaria de consenso S2k permite ahora al odontólogo sopesar las posibles consecuencias tardías de conservar los terceros molares frente a las eventuales complicaciones quirúrgicas en el momento de establecer la indicación para la extracción quirúrgica de terceros molares asintomáticos.

Necesidad de la Extracción

Las indicaciones para la extracción de dientes sintomáticos están recogidas en la tabla 1 y, por lo demás, no se pretende seguir insistiendo aquí sobre este tema. Un asunto más complejo es evaluar los beneficios y los riesgos de la extracción quirúrgica profiláctica para evitar posibles patologías asociadas a los terceros molares. Entre los argumentos a favor se encuentran evitar eventuales pérdidas de jornadas laborales y mejorar la calidad de vida. Existen además indicios de un aumento de la morbilidad postextracción de terceros molares a edades avanzadas. Por otro lado se pudo mostrar que con el paso del tiempo los terceros molares parcial o totalmente retenidos pueden experimentar cambios favorables en relación con la angulación y la posición vertical.

Los factores de riesgo de complicaciones postoperatorias incluyen, además de la edad, el tabaquismo, el sexo, el uso de anticonceptivos orales, la experiencia del cirujano, la presencia de patologías asociadas a los molares y las impactaciones profundas. Por principio se ha de considerar que la extracción de los terceros molares asintomáticos es una intervención programada que tiene unas exigencias específicas de información preoperatoria al paciente. Incluir al paciente en el proceso de toma de decisiones de una intervención programada de extracción de terceros molares es la única manera factible, aunque exigente en términos de tiempo, de manejar las dos alternativas de tratamiento. Llegado ese momento es importante que el odontólogo documente adecuadamente el procedimiento seguido para informar al paciente sobre las opciones de tratamiento.

Se estima que aproximadamente un 1-2% de los terceros molares retenidos desarrollarán patologías como quistes y tumores odontógenos o fracturas mandibulares. Por esa razón es difícil defender la justificación indiscriminada de la extracción de terceros molares asintomáticos. En un promedio del 25% de los pacientes con terceros molares erupcionados asintomáticos se pudo medir en al menos un punto una profundidad de bolsa superior a 5mm con pérdida de inserción. Después de un período de observación de aproximadamente 2 años, el 25% de los pacientes mostró un empeoramiento evidente de la situación periodontal, lo que sugiere una predisposición de estos pacientes a desarrollar una periodontitis.

En algunos casos concretos las dificultades de acceso para la higiene y la presencia de patologías periodontales pueden ser los factores decisivos que hagan decantar la decisión a favor de la extracción «profiláctica» de los terceros molares. La supuesta relación causal entre la erupción de los terceros molares y un apiñamiento a la larga del sector anterior es un argumento que se utilizaba con frecuencia para justificar la extracción de los terceros molares y que actualmente se considera insostenible. Si bien los correspondientes estudios son intachables desde el punto de vista metodológico, a la luz de los conocimientos actuales se considera que este argumento por sí solo no justifica la extracción de los terceros molares.

Diagnóstico Preoperatorio

El diagnóstico radiológico es, junto con la exploración clínica, una prueba absolutamente esencial. En la mayoría de los casos, sobre todo en ausencia de una relación directa entre las raíces y el conducto dentario inferior, una ortopantomografía (OPG) y/o una radiografía intraoral serán suficientes para obtener la información necesaria. De no conseguir información concluyente con estas imágenes se puede recurrir a técnicas de imagen tridimensionales como la tomografía volumétrica digital (TVD) o la tomografía computarizada (TC). Dado que no se ha demostrado un beneficio terapéutico claro con la obtención de imágenes tridimensionales preoperatorias se recomienda no incluir estos procedimientos de forma sistemática en los estudios diagnósticos.

Profilaxis Antibiótica Perioperatoria

La necesidad de realizar una profilaxis antibiótica perioperatoria en la extracción de terceros molares se ha convertido en objeto de un intenso debate y los resultados contradictorios de los trabajos de revisión más recientes no contribuyen precisamente a aclarar la situación. En un metaanálisis reciente de gran calidad, Ren y Malmström consiguieron hallar evidencias de que el uso de una profilaxis antibiótica disminuye significativamente el riesgo de desarrollo de una alveolitis seca y también la frecuencia de infecciones de la herida quirúrgica. Se dedujo que la administración preventiva del antibiótico antes de la intervención (¡!) era un factor crucial. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre la administración de una dosis única o un tratamiento durante 3 a 5 días.

Anestesia

Para la extracción de terceros molares inferiores se utiliza preferentemente la anestesia de conducción del nervio dentario inferior, del nervio bucal y del nervio lingual y también la anestesia por infiltración (sobre todo para facilitar la hemostasia local). Para las intervenciones en el maxilar, se utiliza preferentemente la anestesia de conducción del nervio palatino mayor así como la anestesia por infiltración que es más efectiva en esta localización que en la mandíbula debido al menor grosor de la cortical ósea. En la bibliografía se encuentran pocos datos sobre procedimientos anestésicos alternativos. En casos aislados puede hacer falta una sedación adicional del paciente, que se realizará siempre teniendo en cuenta las medidas de precaución recomendadas.

Incisión

Se distinguen dos tipos de incisiones: la incisión angular y la incisión lineal. La incisión angular se extiende desde el borde anterior de la rama o desde la tuberosidad maxilar hasta el límite distal del segundo molar. La segunda incisión sigue un trazado oblicuo hasta el fondo del vestíbulo. Para evitar dañar el nervio lingual en esta zona es imprescindible desplazar lateralmente el trazado distal de la incisión. Incluso en los libros de texto clásicos, las representaciones gráficas de esta incisión de descarga distal suelen situar el trazado excesivamente hacia medial, lo que implica una cercanía innecesaria al nervio lingual. En los casos de impactación profunda, para aumentar el campo de visión quirúrgico o en presencia de contacto entre el diente impactado y el segundo molar se puede ampliar la incisión primaria hasta el límite distal del primer molar. La incisión lineal se inicia igualmente en la rama anterior o en la tuberosidad maxilar, pero el trazado no llega hasta el periodonto, sino que es marginal. Se pretende evitar de este modo la aparición posterior de bolsas en el segundo molar. Los resultados de estudios comparativos no han permitido deducir ventajas a favor de uno u otro procedimiento, lo que deja la elección de la incisión (también paramarginal frente a marginal) a criterio del odontólogo.

Extracción

En los dientes retenidos se practica una osteotomía del hueso supracoronario hasta la exposición de toda la corona. En los casos en los que el desarrollo de las raíces no se ha completado todavía («germectomía»), la movilidad del diente expuesto en el alvéolo puede dificultar considerablemente la exodoncia. En casos complicados se recomienda proceder a una odontosección temprana. Generalmente se recomienda colocar un periostótomo en lingual durante la osteotomía para proteger el nervio lingual. Una vez extraído el diente se procede a la remoción del folículo dental y de los posibles fragmentos óseos. Durante la intervención debe prestarse especial atención a evitar la luxación de fragmentos del diente o de la raíz a la cavidad bucal, hacia la región retromaxilar o al suelo de la boca.

Lesiones Nerviosas

La posibilidad de lesión del nervio dentario inferior y del nervio lingual después de la extracción de los terceros molares inferiores forma parte sin duda de las complicaciones de las que es obligatorio informar al paciente antes de la intervención. Estas complicaciones pueden provocar serias molestias al paciente dependiendo de si son pasajeras o permanentes. Se estima que la incidencia de trastornos de sensibilidad permanentes asociados a una lesión del nervio dentario inferior es de aproximadamente un 1% y de aproximadamente un 0,4% en el caso del nervio lingual. La relación anatómica de las raíces dentarias con el conducto dentario inferior o la tabla lingual es decisiva en este caso. Si se produce una lesión nerviosa confirmada durante la intervención quirúrgica se recomienda la derivación inmediata a una clínica especializada, dado que una intervención de microcirugía proporciona resultados más favorables en la fase inicial.

Tipos de Extracciones Dentales

Hay dos tipos principales de extracciones dentales, son no quirúrgicas y quirúrgicas. Las extracciones dentales no quirúrgicas o simples se caracterizan por ser rápidas y sencillas. El procedimiento consiste en la remoción de diente o muela usando instrumentos especializados como pinzas, elevador y un fórceps dental. Estos sirven para sujetar la corona o parte visible de la pieza dental y a su vez ejercer presión sobre esta. La extracción quirúrgica de un diente es un procedimiento más complicado y largo que la no quirúrgica. Se realiza para retirar los dientes que no son de fácil acceso, ya sea porque no erupcionó o lo hizo parcialmente. También se usa en casos en los que el diente se fracturó o rompió justo debajo de la línea de las encías.

Procedimiento de Extracción Dental

Primero, tu dentista hace una evaluación del diente y la encía alrededor de este. Se tomarán rayos x para mira el hueso y determinar cómo se debe actuar. Debes informarle al especialista sobre cualquier medicamento que tomes y condición de salud que tengas. La extracción dental se puede hacer mediante sedación con anestesia local o solo anestesia local. La primera es muy buena opción para las personas con miedo al dentista o aquellos que prefieren estar tranquilos durante este procedimiento. Te aplicarán la anestesia local, que adormecerá el área del diente a extraer. Usando instrumentos dentales especializados, el dentista poco a poco irá soltando el diente y lo levantará de la encía. En los casos más complejos será necesario hacer incisiones en tus encías para acceder al diente, especialmente si tiene una caries muy profunda o si se rompió a la altura de la encía. Una vez que se saca el diente se limpia el espacio que queda y se desinfecta.

Después de la Extracción

Podrás irte a casa minutos después del procedimiento, tendrás labios y mejilla adormecidos por unas horas. Te colocarán una gasa en la boca para detener el sangrado, además esto ayuda a la formación del coágulo de sangre que llena la cavidad bucal mientras el hueso va creciendo. Es posible sentir dolor a las pocas horas, para ello el dentista te recetará analgésicos como ibuprofeno. También podrían recetarte antibióticos. Usa una compresa fría cada 10 o 20 minutos para reducir la inflamación y las molestias. Evita la actividad física los primeros días, no fumes ni consumas productos de tabaco.

Posibles Complicaciones de las Extracciones Dentales

Después de una extracción dental debes seguir una serie de cuidados para evitar o disminuir la posibilidad de desarrollar complicaciones durante la etapa de recuperación. Entre los problemas más frecuentes están: Alveolitis, Infección, Dolor y Desalineación de los dientes. Es importante mencionar que las extracciones quirúrgicas tienen mayor posibilidad de desarrollar complicaciones que las no quirúrgicas o simples.

Técnica de Extracción

1. SINDESMOTOMÍA: Se desinserta el diente del ligamento circular del periodonto. Puede realizarse con el sindesmotomo.
2. LUXACIÓN: Se ejecuta con el botador o elevador, introduciendo la punta progresivamente en el alvéolo por las caras vestibular y mesial con ligeros movimientos en dirección vestíbulo lingual-palatino y con otros muy prudentes en sentido mesiodistal.
3. PRENSIÓN: Debe realizarse con el fórceps idóneo. La forma de los fórceps debe permitir una correcta prensión adaptándose al cuello dentario y, de esta manera, poder asir fuertemente el diente.
4. TRACCIÓN: Debe realizarse con el fórcep correspondiente, controlando la fuerza que no debe ser exagerada, sino rítmica y constante, no "in crescendo", y sin perder nunca la presa. No hay que efectuar movimientos violentos, repentinos o espasmódicos.
5. AVULSIÓN: Esta se consigue cuando la cortical más delgada -generalmente la externa- cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusiva o de tracción al diente.

Extracción por Tipo de Diente

A continuación, se describen las particularidades de la extracción según el tipo de diente:

• Incisivo Central: Se utiliza el botador recto y el fórceps recto de incisivos No. 150.
• Incisivo Lateral: Similar al incisivo central, pero con movimientos más amplios hacia palatino.
• Canino: Se utiliza el mismo material que para el incisivo central, con movimientos de luxación hacia vestibular.
• Primer Premolar: Puede usarse un botador recto o el fórceps de premolares superiores.
• Segundo Premolar: Similar al primer premolar, pero con menor riesgo de fractura radicular.
• Primer Molar: Se utiliza el fórceps de molares superiores No. 18.
• Segundo Molar: La morfología variable de la corona dificulta la prensión.
• Tercer Molar: Se pueden emplear elevadores y fórceps, ya sea de forma única o combinada.

Consideraciones Adicionales

El paciente se coloca sentado con el plano mandibular paralelo al suelo. Una mano sostiene la mandíbula y separa la mejilla o el labio. Es importante evitar la torsión del maxilar inferior porque podrían lesionarse algunas estructuras anatómicas de la articulación temporomandibular.

Tabla Resumen de Fórceps Utilizados

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