Extracción de Incisivos Superiores en Ortodoncia: Indicaciones, Contraindicaciones y Abordaje Quirúrgico

El manejo de las inclusiones dentarias es un hecho común en la práctica clínica ortodóncica. La frecuencia de retención de los incisivos, sobre todo centrales superiores, varía entre el 0,06% y el 2% de la población general.

Diagnóstico de Inclusiones Dentarias

Con relativa frecuencia, la presencia de un diente incluido constituye un hallazgo casual. Ante la sospecha de inclusión dentaria, el diagnóstico pasa por un examen clínico (presunción diagnóstica) seguido de un examen radiográfico (confirmación diagnóstica). La existencia de antecedentes de traumatismos antiguos durante la primera infancia sobre el bloque incisivo temporal debe ponernos en guardia ante la posibilidad de retenciones dentarias.

Signos Clínicos Asociados a Inclusiones Dentarias:

• Ausencia de movilidad y persistencia anómala de uno o varios dientes temporales en la arcada.
• Ausencia de uno o varios dientes definitivos, sobrepasada ampliamente la edad teórica de erupción de los mismos.
• Pérdida prematura de dientes temporales y cierre de espacio por deriva de los dientes proximales.
• Sobreelevación anómala de la mucosa vestibular y/o palatina a la inspección y/o palpación.
• Vestibuloposición, distoversión y rotación mesiovestibular del incisivo lateral superior permanente, así como un diastema entre el incisivo central y el incisivo lateral.
• Agenesia y/o microdoncia de uno o ambos incisivos laterales superiores permanentes.
• Episodios de dolor en dientes contiguos por alteración pulpar y/o episodios infecciosos de tipo pericoronitis.

Examen Radiográfico:

• Radiografía panorámica: Permite un examen general de la dentición y establecer la relación del diente incluido con los dientes proximales y otras estructuras anatómicas.
• Telerradiografía lateral de cráneo: Aporta información sobre la situación espacial vertical y/o anteroposterior del diente incluido.
• Radiografías oclusales: Ayudan a diferenciar la posición vestibular y/o palatina-lingual de la inclusión dentaria.
• Radiografías periapicales: Permiten establecer la relación del diente incluido con los dientes adyacentes y descartar reabsorciones radiculares en los dientes contiguos.

Tratamiento de las Inclusiones Dentarias

Cuando nos encontramos con uno o varios dientes incluidos, podemos tomar tres actitudes:

1. Abstención terapéutica.
2. Extracción quirúrgica.
3. Recolocación del diente incluido en la arcada dentaria.

La abstención terapéutica no es aconsejable, ya que todo diente incluido es susceptible de producir patología. La extracción quirúrgica se realizará en último caso, cuando no se pueda llevar a cabo un tratamiento ortodóncico o exista patología asociada a la inclusión. La recolocación del diente incluido en la arcada dentaria es el tratamiento de elección, y puede llevarse a cabo mediante procedimientos quirúrgico-ortodóncicos o quirúrgicos.

Procedimientos Quirúrgico-Ortodóncicos

Básicamente tienen dos objetivos: obtener el espacio necesario en la arcada dentaria y la tracción ortodóncica del diente retenido hasta la correcta recolocación final del mismo en la arcada. En el caso de los incisivos incluidos es importante poder realizar un tratamiento lo más temprano posible para evitar posibles malformaciones coronarias y radiculares del diente retenido.

En el caso del canino maxilar, algunos autores consideran que ante la sospecha de inclusión palatina y posterior confirmación radiográfica del mismo, debe considerarse el tratamiento ortodóncico-quirúrgico a partir de los 10 años de edad con el objeto de reconducirlo y recolocarlo correctamente en la arcada así como evitar las posibles complicaciones que este tipo de inclusión puede traer consigo y fundamentalmente hablamos de la reabsorción radicular de los dientes proximales a la inclusión.

Técnicas Quirúrgicas Comunes:

Fenestración Clásica (Escisión Gingival Convencional)

Consiste en eliminar el hueso y/o mucosa alrededor del diente incluido, con el fin de liberar y visualizar la corona y poder cementar el sistema de anclaje que permita la tracción ortodóncica.

Dientes retenidos cuyo acceso más favorable sea palatino y que no presenten un excesivo grado de profundidad, principalmente caninos submucosos en situación palatina.

Retenciones dentarias en situación vestibular.

• Control visual permanente del diente retenido por palatino durante toda la tracción.
• Fácil de realizar y permite adherir el sistema de anclaje del diente retenido.

• Pérdida de economía gingival y la repercusión que ello conlleva a nivel estético y funcional (compromiso periodontal) en casos vestibulares.
• Técnica escisional, un poco más incómoda para el paciente (sangrado post-operatorio, cemento quirúrgico...).

Colgajo Vestibular de Reposición Completa

Consiste en la realización de un colgajo vestibular mucogingival de espesor completo en forma de «U», exponer mediante ostectomía la corona del diente retenido, cementar siempre en per-operatorio el sistema de tracción ortodóncica que proceda y volver a reposicionar completamente el colgajo a su posición inicial.

• Tracción de dientes retenidos cuyo acceso más favorable sea vestibular y se encuentren en una situación lo suficientemente alta que contraindique un colgajo de reposición apical.
• Extracción de dientes supernumerarios, tumores odontogénicos, etc., que bloqueen la erupción del diente definitivo y cuyo acceso más favorable sea vestibular.

Retenciones que requieran una vía de acceso palatina.

• Técnica conservadora y de fácil realización.
• Bien tolerada por el paciente.

• No permite el control visual directo del diente retenido durante el periodo de tracción.
• Obliga a adherir el sistema de anclaje para la tracción del diente retenido siempre en per-operatorio.

Colgajo Palatino de Reposición Completa

Consiste en la realización de un colgajo palatino mucoperióstico de extensión suficiente para exponer la corona del diente retenido, cementar el sistema de tracción ortodóncica y reposicionar el colgajo a su posición original.

Consideraciones Adicionales

Es crucial considerar la estabilidad de la dentición temporal y la importancia de mantener el espacio para la correcta erupción de los dientes permanentes. La pérdida prematura de dientes temporales puede llevar a migraciones no deseadas y la necesidad de tratamiento ortodóncico.

Mantenimiento del Espacio

Todas estas fuerzas se desequilibran cuando un diente temporal se pierde, pudiendo ocasionar migraciones no deseadas, con la consiguiente pérdida de espacio, lo cual hará que el diente de recambio no erupcione donde debiera y a raíz de eso necesidad de un tratamiento ortodóncico, volcamiento de dientes, malposiciones, sobreerupciones, etc., por lo tanto hay que poner algo en el lugar del diente perdido para no perder ese espacio.

La dentición temporal es estable hasta los 3 años que hay un componente mesial de fuerzas que aumenta a los 6 años con la erupción de los permanentes.

Tipos de Mantenedores de Espacio

• Oclusal: es la producida al morder. Desventajas: no son funcionales por que no mantiene la superficie masticatoria, no en todos los casos, también son estéticamente diferentes.
• Arco lingual: las bandas se fijan a dos molares inferiores, y de estos sale un alambre que los une recorriendo las superficies linguales de los dientes. No se puede utilizar si no hay incisivos inferiores. el tratamiento recomendado sería un arco lingual con un tope por distal del incisivo lateral para evitar que la línea media se desvíe.

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