La caries dental es una enfermedad infecciosa producida por bacterias productoras de ácido, que se transmiten al niño fundamentalmente en el primer año de vida. Es una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en la infancia, extendida por todo el mundo sin distinción de raza o género. Por otra parte, y al igual que la mayoría de las enfermedades crónicas más frecuentes en la actualidad, es multifactorial y está muy relacionada con estilos de vida, fundamentalmente hábitos de alimentación e higiene oral insuficiente, la alimentación nocturna del niño, el alto consumo de azúcares, la colonización bacteriana precoz y el bajo nivel socioeconómico de los padres.
El presente artículo de revisión se propone hacer una valoración de los métodos de los que se dispone actualmente para diagnosticar el riesgo de caries. La finalidad del diagnóstico del riesgo de caries es incluir a los pacientes de riesgo en programas de prevención eficaces para evitar la aparición y la progresión de lesiones de caries y prevenir la necesidad de implantar medidas terapéuticas muy costosas.
Los últimos estudios epidemiológicos realizados en niños españoles en edad preescolar indican que, independientemente de la comunidad autónoma, casi el 20% a los 3 años tiene caries y el 40% a los 5 años.
Es una enfermedad transmisible y la mayoría de los niños adquieren las bacterias cariogénicas de manera vertical de la saliva de sus madres o cuidadores. Se considera una infección bacteriana caracterizada por la destrucción de los tejidos calcificados del diente, debido a la acción de los microorganismos que integran la placa dental.
Caries en niños: cómo evitarla y tratamiento
Bases Epidemiológicas de la Caries y la Problemática Clínica
A principios de la década de los ochenta los medios especializados se hicieron eco por primera vez de una remisión espectacular de la caries en la población infantil y juvenil de los países industrializados occidentales, la cual perdura en la actualidad. Los datos demuestran que esta tendencia se ha mantenido también en Alemania en los últimos diez años.
Según los informes, la afectación por caries disminuyó con algunas diferencias regionales a menos de 1,5 CAOD en la población de niños de 12 años de edad en estos momentos. A pesar de esta evolución positiva se constata un aumento progresivo de la incidencia y de la gravedad de la afectación por caries en la población general a medida que avanza la edad.
El IV Estudio Alemán de Salud Bucal (DMS IV) reveló una presencia de caries de prácticamente el 100% en la población de 35-44 años de edad además de 14,5 dientes afectados por caries u obturados. No hay que olvidar tampoco a la población de la tercera edad que por motivos muy dispares experimentan un aumento de la caries, sobre todo en las superficies radiculares expuestas.
Estos grupos poblacionales de edad avanzada no pudieron beneficiarse de las medidas profilácticas colectivas e individuales implantadas no hace tanto tiempo para las generaciones más jóvenes, aunque se constata también un aumento de la caries entre niños y jóvenes que han tenido un acceso prácticamente ilimitado a estas medidas preventivas.
Factores que Favorecen el Riesgo de Caries
Los expertos ven el origen del aumento de la caries en las circunstancias siguientes:
- Factores socioeconómicos como pertenecer a un estrato social bajo unido a un bajo nivel de formación o ser de familia o padres inmigrantes.
- Alimentación desequilibrada con una ingesta frecuente de alimentos o bebidas cariogénicos o erosivos.
- Higiene bucal en el hogar inexistente o deficiente sin uso diario de una pasta dentífrica fluorada.
- Uso inadecuado o falta de uso de la oferta de medidas preventivas o de tratamientos odontológicos.
- Enfermedades y/o discapacidades crónicas.
Por el contrario, un nivel socioeconómico alto, una higiene bucal correcta adecuada a la edad que incorpora el uso de una pasta dentífrica fluorada y una alimentación no agresiva con los dientes tienen un efecto protector frente a la caries.
Figura 1. Modelo etiológico multifactorial de la caries (modificado según Fejerskov y Kidd6).
Además de las tendencias epidemiológicas citadas, se observó también que la afectación por caries se concentraba en relativamente pocos individuos. Esto significa que una minoría (aproximadamente el 20-30%) de niños, jóvenes o adultos concentra la mayoría de los casos de caries (aproximadamente un 70-80%). En muchos casos esta minoría está condicionada por factores socioeconómicos y recibe el calificativo de grupo de riesgo.
Bases del Diagnóstico del Riesgo de Caries
Basados en la definición de «riesgo de caries» que describe la probabilidad de que un paciente o un grupo poblacional desarrollen en el futuro lesiones de caries nuevas y que requieran un tratamiento, los procedimientos diagnósticos que se utilicen deben ser capaces de pronosticar una posible futura afectación por caries. Como los demás métodos diagnósticos, los procedimientos para diagnosticar el riesgo de caries deben ser de alta calidad diagnóstica. La calidad se caracteriza esencialmente por la validez y la reproducibilidad del procedimiento.
La validez describe el grado de acierto del pronóstico y queda demostrada cuantitativamente por los parámetros de sensibilidad, especificidad y/o por las curvas ROC. Los métodos para diagnosticar el riesgo de caries requieren siempre un control evolutivo para verificar la aparición del acontecimiento pronosticado. La reproducibilidad refleja la concordancia entre los resultados de prueba diagnósticos para un mismo examinador (intraindividual) y para distintos examinadores (interindividual). Además, los métodos diagnósticos odontológicos deben caracterizarse por una elevada practicabilidad (posibilidad de aplicarlos directamente en la consulta dental) y una relación coste-beneficios justificable ante el paciente o la entidad aseguradora.
En condiciones óptimas, el resultado del riesgo pronosticado podrá comunicarse al odontólogo o al paciente en forma afirmativa o negativa. Actualmente existe una unanimidad casi total en el sentido de comunicar los resultados en base a las categorías «riesgo alto», «riesgo medio» y «riesgo bajo» por faltar muchas veces la precisión y la discriminación clara entre los métodos para diagnosticar el riesgo de caries.
El aumento preocupante de la caries en la población infantil y juvenil da idea de la importancia del diagnóstico del riesgo de caries en estos grupos de edad. Sin embargo, también se beneficiarán de una estimación del riesgo válida los pacientes adultos y los pacientes de edad avanzada.
Métodos de Base Poblacional para el Diagnóstico del Riesgo de Caries
Los métodos para el diagnóstico del riesgo de caries se pueden clasificar en función de distintos criterios. Para la identificación de los grupos de riesgo de caries está indicado el diagnóstico de riesgo de base poblacional. Este diagnóstico utiliza como referencia un valor límite previamente definido que es válido para todos los individuos.
La determinación de este límite tiene en cuenta aproximadamente al 20-30% del colectivo a tratar y se orienta más por los recursos personales y económicos disponibles que por el objetivo de identificar y tratar en función del riesgo a todos los individuos que han mostrado una probabilidad alta de padecer caries. Los altos costes del cribaje del riesgo de caries en el marco de exploraciones colectivas han reducido la importancia del diagnóstico individual del riesgo de caries en los programas de salud pública a un nivel insignificante.
Es infinitamente más factible identificar centros escolares a los que acuden niños y jóvenes con una afectación por caries por encima de la media regional como en parvularios y colegios de regiones socialmente deprimidas para implantar allí programas de prevención intensiva.
Al mismo tiempo, los métodos desarrollados inicialmente para el cribaje del riesgo de caries han cobrado importancia para la identificación individual en la consulta dental de niños y jóvenes con un riesgo alto de caries. En este aspecto se ha de remitir sobre todo a los criterios del Grupo de Trabajo Alemán para la Higiene Dental de los Jóvenes (DAJ), los cuales se pueden aplicar en niños de hasta 12 años tomando como referencia la afectación por caries anterior y especialmente en los niños de 6 años para justificar la indicación y el coste de las medidas de fluoruración semestrales (IP 4).
Otro método que se debe mencionar es el método Dentoprog desarrollado en Suiza a partir de datos epidemiológicos longitudinales. El grupo de trabajo encabezado por Marthaler definió algunos predictores clínicos representativos y fáciles de explorar de un posible incremento futuro de la caries. Estos predictores incluyen el número de molares temporales sanos, la presencia de fisuras de color marrón y manchas cretáceas en las superficies lisas linguales y vestibulares de los primeros molares permanentes.
Los predictores identificados se ponderan por edades y se cuantifican matemáticamente. Esto permite establecer valores límite variables y ajustables a los recursos disponibles. Una herramienta útil para el dentista, derivada del método Dentoprog, es la regleta que permite determinar el riesgo de caries. Más adelante se ofreció el método en forma de software no sujeto a derechos de licencia que el odontólogo interesado puede descargar gratuitamente de Internet (www.gaba-dent.de).
Sin perder de vista los predictores mencionados del método Dentoprog, no hay que olvidar que la detección y el diagnóstico de lesiones de caries constituyen el método clínico más fiable para diagnosticar un riesgo alto de caries. Las lesiones de caries no cavitadas constituyen, junto con la afectación por caries anterior y la necesidad de tratamiento tanto en la dentición primaria como en la dentición permanente, factores de predicción potentes para el desarrollo futuro de caries. Además, estos predictores se identifican fácilmente durante los controles odontológicos de rutina sin necesidad de llevar a cabo pruebas complementarias.
Distintos estudios coincidieron en confirmar la existencia de una relación positiva entre la afectación por caries anterior y el aumento de la caries en el futuro. Con ello se demuestra la importancia de llevar a cabo una exploración diagnóstica minuciosa cuya finalidad es detectar no sólo las lesiones que necesitan ser reparadas, sino también las lesiones no cavitadas. Este es el único enfoque que permite adoptar, si procede, medidas preventivas precoces y evitar los riesgos pronosticados.
Figuras 2a a 2f. Distintos ejemplos de lesiones de caries no cavitadas en superficies oclusales y superficies lisas. En los últimos años se ha impuesto el concepto de «lesión de caries no cavitada» en sustitución de términos como «caries inicial», «fases previas de caries» o «caries incipiente».
Diagnóstico Personalizado de Riesgo de Caries = Diagnóstico de Caries
Los estudios clínico-epidemiológicos revelaron la existencia de patrones de afectación por caries característicos relacionados con la edad que proporcionan al odontólogo información importante sobre dientes o superficies dentarias potencialmente amenazadas. Con independencia del patrón característico de la afectación cariosa en la primera infancia, las caras proximales de los molares temporales son las superficies dentarias más frecuentemente afectadas por lesiones de caries en la dentición temporal, por lo que presentan también a la larga un riesgo alto de caries.
La afectación cariosa se concentra en la dentición permanente hasta aproximadamente los 12 años de edad en las superficies oclusales de los primeros molares. A partir de entonces se observa un aumento de las lesiones del esmalte y de las lesiones dentinarias proximales. En los pacientes con alto riesgo de desarrollar caries, las superficies oclusales y proximales especialmente amenazadas pueden presentar lesiones al cabo de pocos años de la erupción dentaria completa.
Además, los pacientes con un riesgo alto de caries suelen mostrar múltiples lesiones de superficies lisas, cuya presencia es reveladora de una higiene bucal insuficiente y de un uso defectuoso de fluoruros. La exploración diagnóstica de caries es esencial en la infancia y durante la juventud, dado que la incidencia de caries (la tasa de enfermedad nueva) es máxima en este tramo de edad.
Del mismo modo, el odontólogo no debería dejar de realizar una exploración diagnóstica encaminada a buscar lesiones de caries en las superficies oclusales y proximales en los adultos (jóvenes) para no pasar por alto posibles lesiones de caries y acabar haciendo una estimación errónea del riesgo de caries.
Figuras 3a a 3c. Caries de primera infancia (tipo II) en una paciente de 3 años. Los dientes cariados muestran todos los signos característicos de una gran actividad de caries: cobertura con placa y dentina reblandecida, húmeda y ligeramente teñida.
Dado que el riesgo de caries de un paciente también está sujeto a cambios es imprescindible reevaluar regularmente la situación en el marco de las citas de revisión periódicas. Estas exploraciones deberían incluir la valoración de factores que influyen en el riesgo de caries individual como una higiene bucal y una disponibilidad de fluoruro insuficientes, hábitos alimentarios perjudiciales para la dentición, cambios en el nivel socioeconómico, enfermedades crónicas, hiposalivación secundaria a otras enfermedades o tratamientos medicamentosos y la situación emocional del paciente.
En este contexto, se da mucho valor a la predicción subjetiva del odontólogo que pronostica un riesgo alto de caries en un paciente determinado, dado que ésta refleja y agrupa todos los posibles factores de riesgo. Se haría bien en aprovechar esta capacidad especialmente para identificar hábitos de riesgo en niños (pequeños) y jóvenes en los que no se detectan signos de un proceso carioso, teniendo presentes todos los factores etiológicamente significativos. Conviene centrar la atención sobre todo en los hábitos alimentarios potencialmente perjudiciales para los dientes, los hábitos de higiene bucal insuficientes y un acceso irregular al fluoruro.
Estrategias de Prevención
Prevención Primaria
Siendo la caries una enfermedad transmisible, la prevención primaria se ha de centrar en la intervención sobre la colonización de la flora oral del bebé durante el primer año. Hay datos que confirman que el éxito de la intervención es mayor cuando se comienza con la embarazada y, sobre todo, si se le motiva a cuidar su propia boca para proteger la de su bebé se puede conseguir una colonización de la boca del niño con menos cantidad de bacterias cariogénicas,controlando así uno de los principales factores predisponentes a presentar la enfermedad en la primera infancia. La filosofía actual es promover una cultura de salud bucal en el hogar que asegure cuidados apropiados y constantes desde los primeros meses de vida, centrados en la alimentación e higiene general y bucal del bebé adecuadas, y una valoración adecuada de la situación oral del niño durante el primer año de vida. En esta filosofía deben confluir también para darle soporte, todos los profesionales sanitarios que estarán más próximos al niño durante los primeros años.
Orientación Anticipada sobre la Caries
Se trata de dar información adecuada a los padres sobre los aspectos más importantes de la salud oral del niño en los primeros años. Debe incluir aspectos como origen de la caries, la higiene oral, los hábitos dietéticos y el uso racional del flúor:
- Higiene oral: Los padres deben limpiar los dientes del niño desde su aparición al menos 2 veces al día una de ellas por la noche antes de acostarlo y esta responsabilidad se debe mantener mientras el niño crece y va adquiriendo habilidad para realizar por sí mismo la higiene. Se puede comenzar limpiando con una gasa los primeros dientes pero se debe usar ya un cepillo de cabezal pequeño cuando salgan los incisivos superiores, incorporando la pasta dental tan pronto como los padres adquieran seguridad en la efectividad de la limpieza. El cepillado dental requiere siempre un aprendizaje paulatino tanto en la consecución de la limpieza como en el control de la eliminación de la pasta dental sobrante enseñando progresivamente al niño a no tragar.
- Flúor: El cepillado dental con pasta fluorada es la medida de prevención de la caries más efectiva que existe por cuanto que es accesible, y está extendida y aceptada universalmente en todas las culturas, y conduce a establecer un hábito de higiene en el niño desde muy pronto. En la actualidad, la evidencia científica apoya transmitir un mensaje unificado a los padres: se deben limpiar los dientes del niño con pasta dental con flúor lo más pronto posible y para minimizar el riesgo de fluorosis dental es importante enseñarles la cantidad a usar en cada cepillado. En niños menores de 3 años, se usará un barrillo de pasta y a partir de los 3 años, y hasta los 6 una cantidad similar a un guisante. Se pueden usar pastas de bajo contenido en flúor (500ppm) durante el aprendizaje, pero concentraciones menores a 1.000ppm no han mostrado tener un efecto preventivo significativo en diferentes estudios. Deben valorarse siempre todas las posibles fuentes de flúor que existan en su dieta (agua de bebida, fórmulas de leche…) y confirmar que en conjunto no sitúen al niño en riesgo de fluorosis, especialmente en los 30 primeros meses de vida, que es cuando se mineralizan los incisivos permanentes y existe mayor riesgo en ellos de fluorosis dental. Los suplementos en forma de comprimidos y gotas, ya no se utilizan de forma sistemática, sino en aquellos casos de alto riesgo en que no es posible asegurar un contacto seguro con el dentífrico fluorado. En estos casos, se recomendarán dosis bajas, insistiendo en que el beneficio preventivo deriva del efecto tópico y, por tanto, del tiempo de contacto más que del posible efecto sistémico.
- Dieta: Se debe explicar la importancia de limitar la frecuencia de contacto con azúcares sólidos o líquidos a partir de los 6 meses. No acostar al niño a dormir con el biberón porque es la forma en la se aumenta la permanencia de sustratos sobre los dientes a partir de los cuales las bacterias acidogénicas en el biofilme dental, producirán ácidos que bajarán el pH bucal, resultando en la desmineralización del esmalte. Este proceso de forma repetida conduce muy pronto a la cavitación y destrucción progresiva y rápida de los tejidos dentales. Aconsejar retirar el pecho cuando se duerma el niño y limpiar las encías y los dientes antes de acostarlo, a partir de la erupción de los primeros dientes, entre los 4 a 5 meses, ya que la permanencia de azúcares entre los dientes, favorecerá el crecimiento de las especies más patógenas para la caries. La caries de la primera infancia, cuyas consecuencias son rápidas y muy devastadoras, se relaciona entre otros factores con el hábito prolongado de dejar dormir al bebé alimentándose a demanda, ya que los dientes no resisten el ataque ácido continuado.
Prevención Secundaria
Se centraría en favorecer el equilibrio entre los factores que colocan al individuo en situación de riesgo de desarrollar lesiones y aquellos que le protegen de hacerlo según el enfoque actual de manejo del proceso de caries a partir del riesgo.
Estrategias Específicas para Disminuir el Riesgo de Caries
Establecer progresivamente una dieta variada, equilibrada, sin excesivos contenidos en dulces y grasas, acostumbrar al niño a seguir las pautas horarias que progresivamente han de confluir en las 5 comidas diarias, para que los factores protectores actúen y no se agoten, educarle a beber agua para satisfacer la sed, limitando el consumo de otros alimentos no esenciales para la nutrición.
Crear un hábito de higiene de la boca que incluye la limpieza de los dientes al menos 2 veces al día y una de ellas por la noche es fundamental para disminuir el riesgo de caries. Es difícil eliminar por completo el biofilme de todas las superficies dentales con el cepillado dental y menos que un niño de corta edad lo consiga. Por eso, es importante que los padres realicen el cepillado para limpiar los dientes a diario, independientemente de que se le vaya dando oportunidad al niño para que aprenda poco a poco a hacerlo. A medida que el niño gane habilidad, se podrá hacerle responsable de uno de los cepillados pero conviene mantener el cepillado asistido en la noche al menos hasta la erupción de los primeros molares permanentes, a los 6 años y sobre todo en los niños de riesgo moderado y alto.
No puede decirse que haya una técnica de cepillado de elección, ya que lo fundamental en los niños es la eliminación con la mayor efectividad posible de los restos y el biofilme según la habilidad del que cepilla. Respecto al cepillo, se recomienda usar un cabezal pequeño para ganar en accesibilidad.
Por último, el efecto tópico del flúor y la aplicación de selladores de fisuras son las estrategias más efectivas para aumentar la resistencia de los dientes a las oscilaciones de pH bucal que se producen en la boca de forma habitual.