Tratamiento Correctivo en Periodoncia: Una Revisión Detallada

El tratamiento global de pacientes con enfermedad periodontal se divide en tres fases diferentes que, con frecuencia, se superponen: la fase de terapia causal o inicial, la fase correctiva, y la fase de soporte periodontal o de mantenimiento. Como la mayoría de las formas de enfermedad periodontal son trastornos relacionados con la placa bacteriana, el tratamiento periodontal quirúrgico está considerado como un auxiliar del tratamiento periodontal causal inicial.

Así mismo, la decisión respecto a qué tipo de cirugía periodontal debe realizarse, cuántas localizaciones deben incluirse y en qué momento del tratamiento, se adopta tras haberse evaluado el efecto de las medidas iniciales relacionadas con la causa. El objetivo principal del tratamiento periodontal quirúrgico es la preservación a largo plazo del periodonto. La cirugía periodontal puede contribuir, a este propósito, creando accesibilidad para el raspado y alisado radicular correctos, realizados por el profesional y al restablecer una morfología gingival que facilita el autocontrol de placa por parte del paciente.

Las diversas técnicas quirúrgicas desarrolladas a lo largo del tiempo deben evaluarse sobre la base de su potencial para facilitar la eliminación de los depósitos subgingivales, bien como facilitar el autocontrol de la placa y así mejorar la preservación a largo plazo del periodonto.

Introducción a las Fases del Tratamiento Periodontal

El tratamiento global de pacientes con enfermedad periodontal se divide en tres fases diferentes, que con frecuencia se superponen. La fase de terapia causal inicial va dirigida a controlar las caries y la gingivitis y tiene como objetivo detener la progresión de la destrucción de los tejidos periodontales. El raspado y alisado radicular es, en la mayoría de los casos, junto con instrucciones de higiene oral, el arma terapéutica utilizada.

Tras la fase inicial de tratamiento se sigue la fase correctiva, dirigida a establecer la función y la estética. Tras la fase inicial y correctiva, los pacientes pasan a una fase de soporte periodontal o de mantenimiento caracterizada por la adopción de medidas destinadas a prevenir la recidiva de la caries y de la enfermedad periodontal.

En general, el tiempo transcurrido entre la terminación de la fase terapéutica relacionada con la causa y la reevaluación periodontal varía, según la literatura, entre 1 y 6 meses. Éste es un régimen ventajoso. Una de las ventajas es que la eliminación del cálculo y de la placa bacteriana ha de eliminar o reducir de forma destacada el infiltrado celular inflamatorio en la encía (edema, hiperemia, baja consistencia de tejidos), hecho que posibilita la evaluación de los contornos gingivales y de la profundidad de bolsa "real".

Además, la reducción de la inflamación gingival hace que los tejidos blandos sean más fibrosos y por ende más finos, lo cual facilita su manejo quirúrgico. También disminuye la propensión al sangrado, con lo que se simplifica la inspección del campo quirúrgico. En definitiva, permite la evaluación adecuada de la eficiencia de los autocuidados de higiene oral, de importancia decisiva para el pronóstico a largo plazo. La ineficiencia a menudo implica que ese paciente debe ser excluido del tratamiento quirúrgico.

Las técnicas periodontales quirúrgicas deben evaluarse sobre la base de su potencial para facilitar la eliminación de los depósitos subgingivales, bien como facilitar el autocontrol de la placa y así mejorar la preservación a largo plazo del periodonto. Las primeras técnicas quirúrgicas utilizadas en cirugía periodontal estaban descritas para tener acceso a las superficies radiculares y así poder desbridarlas adecuadamente. Ese acceso podía realizarse sin escisión de la bolsa de tejidos blandos o sin involucrar a los tejidos duros.

Más tarde, se describieron procedimientos mediante las cuales no solo se trataban los tejidos blandos, pero también a los tejidos duros. De la simple gingivectomía pasó a realizarse una cirugía a colgajo que permitía exponer el hueso alveolar y a su vez dar a la zona intervenida un contorno fisiológico favorable a las medidas de higiene oral. A la vez que surgían nuevas técnicas, nuevos conceptos brotaban, como el de mantener el complejo mucogingival o la posibilidad de regeneración del aparato de inserción, ambos asociados a técnicas quirúrgicas elaboradas.

No existe una sola técnica quirúrgica estandarizada para todos los casos. Cada uno de los procedimientos quirúrgicos está diseñado para una situación específica o con un objetivo predeterminado. En cada caso se utilizan diferentes técnicas combinadas para cumplir con los objetivos globales del tratamiento quirúrgico periodontal.

Evolución de las Técnicas Quirúrgicas

A lo largo de los años se describieron y utilizaron varias técnicas quirúrgicas diferentes entre sí. De interés histórico es la referencia a Robicsek (1884), pionero en la denominada gingivectomía. Este procedimiento quirúrgico buscaba la eliminación de la bolsa y se combinaba a menudo con el recontorneado de la encía para restaurar su forma fisiológica.

Más tarde, Zentler (1918) describió el mismo procedimiento con una incisión festoneada, frente a la incisión recta preconizada por Robicsek. En ambos casos el resultado obtenido incluía la erradicación de la bolsa periodontal profundizada y una condición local que permitía conservar más fácilmente la higiene oral. La gingivectomía, tal y como se emplea hoy en día fue descrita por Goldman en 1951 y se describe a lo largo de esta revisión.

La cirugía a colgajo puede emplearse en todos los casos en que esté indicado el tratamiento quirúrgico. Una de las primeras descripciones detalladas del uso de un procedimiento con colgajo para la eliminación de bolsas fue publicada en el año 1918 por Leonard Widman. En su artículo "The operative treatment of pyorrhea alveolaris" Widman describió un diseño de un colgajo mucoperióstico con el propósito de eliminar el epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado, con lo cual se facilitaba la higienización óptima de las superficies radiculares.

Estas dos publicaciones son referencias históricas y las principales ventajas de un colgajo original de Widman frente a una gingivectomía consisten en la creación de menores molestias para el paciente (ya que la cicatrización ocurría por primera intención) y que era posible restablecer un contorno fisiológico correcto del hueso alveolar en localizaciones con defectos óseos angulares.

Muchos de los problemas técnicos que surgen durante una cirugía periodontal provienen de la dificultad de evaluar y diagnosticar, previo a la cirugía y con un 100% de certeza el grado y el tipo de destrucción ocurridos. Además, es frecuente la identificación intraquirúrgica de defectos antes no diagnosticados o de conformación más compleja que la prevista. Como regla general, deben preferirse las modalidades quirúrgicas de terapia que preserven o induzcan la formación de tejido periodontal a aquellas resectivas o eliminadoras de hueso.

Objetivos del Tratamiento Periodontal Quirúrgico

Tradicionalmente uno de los principales objetivos del tratamiento periodontal era la eliminación de la bolsa periodontal, formada a consecuencia de la inflamación gingival y migración de la adherencia epitelial. El aumento de la profundidad de bolsa era la principal indicación para la cirugía periodontal.

Tras la eliminación del componente inflamatorio provocado por la placa, lo que ocurría era la eliminación quirúrgica de la bolsa, un procedimiento que cumplía con dos propósitos: la reducción de la profundidad de bolsa o supresión de la bolsa y el aumento del acceso a la superficie radicular, de manera que se eliminen los factores irritativos y que proporcionen una anatomía adecuada a los autocuidados de higiene oral tras el período de cicatrización. Aunque hoy en día este objetivo no pueda descartarse por completo, el concepto de eliminación de bolsas como principal objetivo del tratamiento periodontal quirúrgico dejó de ser inequívoco.

Existen algunos estudios publicados en la literatura que, basados en el conocimiento actual de la biología del periodonto, en la patogenia de la enfermedad periodontal y en la cicatrización de los tejidos periodontales, nos ayudan a comprender el papel que desempeña la cirugía periodontal en la preservación de los dientes. En relación con la variable clínica profundidad de bolsa (distancia desde el margen gingival hasta la base de la bolsa gingival, medida con una sonda periodontal graduada), hoy día se sabe que ésta sólo rara vez corresponde a la "verdadera" profundidad de bolsa (PB).

Algunos estudios publicados en la década de 1970 demostraron que no siempre la punta de la sonda identifica el nivel más apical del epitelio dentogingival, con lo que sería erróneo utilizar solamente este parámetro para decidir la indicación de un procedimiento quirúrgico. En una publicación del año 1980 Listgarten y cols. enumeraron una variedad de factores que influyen en el resultado de una medición realizada con una sonda periodontal. Estos factores incluían el espesor de la sonda periodontal empleada, la mala posición de la sonda debida a características anatómicas (como por ejemplo el contorno de la superficie dentaria), la presión aplicada sobre el instrumento durante el sondaje y el grado de infiltrado celular inflamatorio en el tejido blando, acompañado por la pérdida de colágeno.

Fases del tratamiento periodontal

El tratamiento periodontal va dirigido a eliminar las bacterias productoras de la enfermedad, corregir los factores que la hacen más susceptible y crear condiciones para que la enfermedad se pueda mantener controlada a largo plazo:

• Fase higiénica: dirigida a eliminar mecánicamente las bacterias de las bolsas periodontales mediante instrumentos ultrasónicos y manuales, este tratamiento es conocido como raspado y alisado radicular.
• Fase correctiva o quirúrgica: orientada a la preservación a largo plazo del periodonto y la mejora estética.
• Fase de mantenimiento periodontal: Una vez la enfermedad está controlada se realiza periódicamente, cada 3 o 6 meses, un mantenimiento periodontal. El principal objetivo de este es mantener el estado periodontal para evitar la recurrencia de la enfermedad.

Tratamiento Antimicrobiano y Antisépticos

Los antimicrobianos han sido prescritos para pacientes periodontalmente afectados que no responden a la terapia mecánica convencional, pacientes con infecciones periodontales agudas asociada con alteraciones sistémicas, para profilaxis en pacientes sistémicamente comprometidos y como coadyuvante periodontal en la terapia quirúrgica y no quirúrgica.

En el pasado, la administración de antimicrobianos para el tratamiento de la enfermedad periodontal había sido casi exclusivamente por vía sistémica. Recientemente varios antimicrobianos han sido utilizados en forma local ayudando en forma específica al tratamiento de la enfermedad periodontal. Si se administra por vía sistémica, el antimicrobiano llega a la bolsa periodontal a través del fluido gingival. Sin embargo, si se administra por vía local a nivel crevicular, el antimicrobiano logra una mayor concentración en el surco gingival a diferencia de la vía sistémica.

Eficacia del Raspado y Alisado Radicular

El raspado es un procedimiento necesario para retirar los depósitos duros y suaves de la superficie dental coronal al epitelio de unión que contienen placa bacteriana, cálculo y endotoxinas bacterianas causantes del problema. Se requiere limpieza supra y subgingival para resolver la periodontitis. No importa qué combinación de procedimientos se emplee en el tratamiento periodontal, el éxito clínico de regeneración depende del refuerzo de higiene bucal personal y el mantenimiento de condiciones bucales con control de placa constante.

Es una práctica común evaluar los resultados de la fase higiénica aproximadamente 6-8 semanas tras su finalización para entonces tomar decisiones del resto de la terapia en dicho momento. Sin embargo, tras el raspado y alisado radicular, la cicatrización del periodonto continúa hasta 4-5 meses en casos de periodontitis moderada-avanzada y hasta 9 meses en casos de periodontitis avanzadas. Por lo tanto, para dar un máximo de ventaja de la capacidad de curación de los tejidos periodontales, sería ideal proveer de terapia de soporte periodontal cada 3-4 meses y esperar 4-9 meses para la re-evaluación de los resultados de la fase higiénica del tratamiento periodontal.

Cirugía Periodontal

Cuando el paciente llega a esta fase se ha de contemplar que el paciente ha de tener un excelente control de la placa con la higiene oral. La cirugía de acceso ha mostrado su eficacia en reducir la profundidad de bolsa y ganar inserción cuando tratamos bolsas mayores de 7 mm. Si la cirugía ósea es el tratamiento de elección, se ha de prever que las formas aberrantes del hueso pueden ser re-esculpidas razonablemente sin exceso de pérdida de soporte periodontal o imprevistos que no se hayan al menos, presumido. Como regla general, la cicatrización inicial ocurre dentro de las seis semanas después de la realización de la cirugía periodontal, pero para asegurar la estabilidad de los contornos de los tejidos, sería deseable postponer las restauraciones finales de 5-6 meses tras la cirugía periodontal, especial atención merece el frente estético en pacientes con sonrisa gingival.

Regeneración Tisular Guiada

Muchos estudios han demostrado que la regeneración tisular guiada (RTG) es una modalidad de tratamiento con éxito a la hora de reconstruir el periodonto. Mediante la exclusión del tejido conectivo gingival, permite a las células del ligamento periodontal y del hueso depositarse en la raíz denudada. La histología humana avala esta regeneración. En general, la colocación de un injerto óseo mejorará los resultados clínicos en defectos óseos de 3 paredes y en furcas de tipo II si lo comparamos con sólo cirugía de acceso. La regeneración tisular guiada utiliza hoy barreras mecánicas, sustitutos de hueso y mediadores biológicos que nos permiten regenerar ó reconstruir un importante número de lesiones periodontales.

Tratamiento Mucogingival

La cirugía mucogingival son los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos anatómicos, del desarrollo, traumáticos o inducidos por enfermedades de la encía, la mucosa alveolar o el hueso. Hay varios procedimientos terapéuticos que pueden incluirse dentro de los tejidos duros y blandos destinados al aumento gingival, recubrimiento radicular, corrección de los defectos mucosos en implantes, alargamiento de la corona clínica, preservación de encía en sitios de erupción de dientes ectópicos, eliminación de frenillos aberrantes, prevención del colapso del reborde alveolar asociado con la extracción de un diente y aumento de los rebordes edéntulos.

Tabla de Antibióticos Recomendados en el Tratamiento Periodontal

Importancia del Mantenimiento Periodontal

Esta fase es la última pero no por ello la menos importante, la terapia de soporte es una parte esencial de cualquier tratamiento periodontal. La terapia periodontal será mucho menos efectiva o fracasará si el paciente tiene mal control de placa o si no tiene un seguimiento de su enfermedad con la terapia de soporte. Además, la higiene de mantenimiento cada 3-4 meses parece ser efectiva para el mantenimiento de los pacientes periodontales. Los dientes que se pierden con mayor frecuencia son los segundos molares superiores, mientras que los caninos mandibulares y los primeros premolares son los que menos se pierden.

Durante las visitas de mantenimiento, se ha de actualizar la historia médica y se examinan los tejidos blandos, dientes y tejidos periodontales si existe cualquier indicio de enfermedad así como la oclusión para controlar el trauma. Se realiza el periodontograma completo para registrar los cambios que puedan evidenciar un incremento en la pérdida de inserción. Alcanzada esta fase con éxito las posibilidades de tratamiento de nuestros pacientes se abren como un abanico.

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